Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием физических факторов

24119

К вредным производственным факторам физической природы (пп. 3, 7 Списка профессиональных заболеваний (далее - Список), утвержденного приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии"), воздействие которых может приводить к возникновению профессиональных заболеваний у медицинских работников, относят различные виды ионизирующих и неионизирующих излучений (радиация, лазерное излучение, СВЧ-излучение), ультразвук, шум и вибрацию.

Указанные производственные факторы могут стать причиной возникновения:

  • лучевой болезни, местных лучевых поражений (п. 3.1 Списка);
  • вегетативно-сосудистой дистонии, астенического, астеновегетативного, гипоталамического синдромов (п. 3.2);
  • местного повреждения тканей лазерным излучением (п. 3.3);
  • вегетативно-сенсорной полинейропатии рук (п. 3.6);
  • катаракты (п. 3.8);
  • новообразований (п. 7), опухоли кожи, лейкозов.

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызываемые действием ионизирующего излучения

Из вредных физических факторов наиболее хорошо изучено действие ионизирующего излучения. Патогенное влияние радиации на организм живых существ известно практически со времени начала ее применения в медицине (1895 г., рентгенограмма кисти руки жены К. Рентгена). В 1896 г. французским исследователем А. Беккерелем было открыто излучение естественных радионуклидов (альфа- и бета-частицы, гамма-лучи), и он один из первых пострадал от действия радиации.

В апреле 1902 г. Беккерель по просьбе Пьера Кюри приготовил препарат радия для демонстрации его свойств на конференции. Ученый положил стеклянную трубочку с препаратом в карман жилета, где она находилась почти 6 ч. Спустя 10 дней на коже под карманом появилась эритема, а еще через несколько дней образовалась язва, которая долго не заживала.

Лучевая болезнь и злокачественные новообразования

Среди медицинских работников наиболее подвержены действию ионизирующего излучения сотрудники рентгеновских кабинетов, радиологических лабораторий, а также некоторые категории врачей-хирургов – специалисты рентгенохирургических бригад. При частом выполнении процедур, рентгенологический контроль при которых связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать допустимые.

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием физических факторовУстановлены основные дозовые пределы облучения для организма в целом или отдельных органов, ориентированные на определенные контингенты, профессиональные группы работников.

Основные принципы, общие требования и пути обеспечения радиационной безопасности изложены в СанПиН 2.6.1.2523-09 "Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009)" и в СП 2.6.1.2612-10 "Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010)".

Для лиц, постоянно работающих непосредственно с источниками ионизирующих излучений, предельно допустимой дозой (наибольшее значение индивидуальной дозы за календарный год, при котором равномерное облучение в течение 50 лет не может вызвать в состоянии здоровья неблагоприятных изменений, обнаруживаемых современными методами исследования), является:

I группа  все тело, гонады и красный костный мозг 50 мЗв/год
II группа мышцы, щитовидная железа, жировая ткань, печень, почки, селезенка, желудочно-кишечный тракт, легкие, хрусталик глаза и другие органы, за исключением тех, которые относятся к группам I и III 150 мЗв/год
III группа кожа, костная ткань, кости предплечья, голени и стопы 300 мЗв/год

1 мЗв = 0,001 Зв, где 1 Зв (1 Зиверт) - доза любого вида ионизирующего излучения, производящая такое же биологическое действие, как и доза рентгеновского или гамма-излучения в 1 Грей (1 ГР = 1 Дж/кг)).

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием физических факторовБиологическое действие ионизирующего излучения в первую очередь определяется величиной поглощенной дозы и наиболее заметно проявляется в активно пролиферирующих тканях (лимфоидная, кроветворная и др.), ему соответствует темп и выраженность изменений, например, показателей периферической крови, широко используемых в диагностике и прогнозе лучевой болезни.

Лучевая болезнь является довольно редким проявлением воздействия ионизирующего излучения на медицинских работников. Как показывает наша практика, это последствия недостаточно регламентированных условий труда в послевоенные годы, когда еще только накапливался опыт в области радиационной гигиены и радиационной безопасности, и медработники не знали средств защиты от вредного действия радиации. При длительном формировании общей пороговой дозы, сопоставимой по времени с продолжительностью профессиональной деятельности, а также при достижении определенного уровня доз может развиваться хроническая лучевая болезнь.

Хроническая лучевая болезнь

Хроническая лучевая болезнь - это полиорганная патология, характеризующаяся длительностью и волнообразностью течения с проявлениями радиационного повреждения организма и его восстановительно-приспособительных реакций.

У медицинских работников при контакте с рентгенодиагностической терапевтической аппаратурой вероятность патологического действия рентгеновского и гамма-излучения повышается в случаях плохой защиты трубки, пренебрежения средствами индивидуальной защиты, их изношенности или отсутствия, недостаточной изоляции персонала.

Клиника хронической лучевой болезни характеризуется определенной последовательностью развития патологических симптомов и синдромов. В доклинический период возможно появление отдельных признаков лучевого воздействия: астенические проявления, нестойкая лейкоцитопения, неустойчивость артериального давления.

Динамическое наблюдение (возможно только при отстранении от работы с радиацией) позволяет уточнить характер выявляемых изменений.

  • При объективном исследовании выявляются признаки геморрагического синдрома, некротические процессы в полости рта (лучевой стоматит), расшатывание и выпадение зубов.
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы определяются миокардиодистрофия, гипотония, аритмии, сердечная недостаточность.
  • Изменения нервной системы проявляются в виде синдромов энцефалопатии или токсического энцефалита, атаксии, вестибулярных расстройств.
  • Нарушается белковый, жировой, углеводный, минеральный обмен.
  • При исследовании крови обнаруживаются выраженные стойкие лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ.
  • Со стороны клеток крови наблюдаются выраженные дегенеративные изменения, в костном мозге - резкая гипоплазия с выраженной задержкой созревания костно-мозговых элементов, распадом клеток и патологическим митозом.
  • Исход заболевания - полная аплазия костного мозга.

Критериями дифференциальной диагностики хронической лучевой болезни являются:

  1. связь клинических симптомов с периодом формирования основной доли лучевой нагрузки, их регресс при прекращении облучения;
  2. развитие клинических синдромов поражения критических органов, характерных для данного вида радиационного воздействия (рак кожи рук у рентгенологов и пр.);
  3. исключение предшествующих лучевой болезни общесоматических заболеваний со сходными клиническими проявлениями (лимфолейкоз у рентгенолога и пр.);
  4. анализ влияния других (нелучевых) факторов труда и быта (экологические канцерогены, пестициды и пр.), или развитие заболеваний, этиологическая связь которых с данным типом лучевого воздействия научно не доказана (рак легких у рентгенологов, лейкоз при работе с радиоактивным йодом и пр.).

Профилактика лучевой болезни

Профилактика лучевой болезни заключается, прежде всего, в строгом соблюдении правил техники безопасности, применении средств индивидуальной защиты, своевременном и тщательном прохождении периодических медицинских осмотров с обязательным анализом динамики гемограммы.

К работе с источниками ионизирующего излучения не допускаются лица, имеющие следующие заболевания:

  • органические поражения центральной нервной системы;
  • эпилепсия;
  • выраженные невротические и астенические состояния;
  • эндокринопатии;
  • заболевания половых желез и нарушения овариально-менструального цикла;
  • дерматиты;
  • катаракта;
  • все болезни системы крови, а также вторичные анемии, геморрагиче¬ский диатез, лейкопении;
  • заболевания печени.

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием физических факторовОбязательное условие эффективной терапии и благоприятного прогноза жизни больных - прекращение работы с источниками радиации. Бюро медико-социальной экспертизы (далее - МСЭ) устанавливает для таких больных процент утраты профессиональной трудоспособности и компенсацию дополнительных расходов (на лечение, в т. ч. санаторно-курортное, дополнительное питание и пр.).

Профессиональные новообразования

Впервые профессиональный рак описан в 1775 г. английским врачом Поттом - рак кожи трубочистов. Согласно этиологической классификации профессиональных новообразований, с наибольшей вероятностью у медицинских работников могут возникать опухоли кожи и лейкозы, развивающиеся вследствие воздействия физических факторов различного рода излучений: рентгеновского, радия и радиоактивных изотопов. Профессиональные новообразования не имеют каких-либо специфических клинических симптомов, хотя при решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо учитывать следующие факторы:

  • избирательность поражения тем или иным канцерогеном, наличие так называемых органов-мишеней, например, кожа у рентгенологов (рак кожи рентгенологов);
  • достаточно длительная экспозиция профессионального канцерогена;
  • присутствие фоновых и предопухолевых заболеваний;
  • нередко наблюдается развитие плоскоклеточного рака по гистологической структуре;
  • иногда длительный латентный период развития профессиональных опухолей, что существенно затрудняет их диагностику, т. к. за это время (иногда десятки лет) могут существенно измениться условия труда, профессиональная деятельность больного.

В процессе трудовой деятельности новообразования у медицинских работников могут развиваться в результате прямого действия канцерогена на ткани (рак кожи при действии радиации), либо путем воздействия на нейроэндокринные органы, иммунную систему. Большое значение при этом имеет степень чувствительности той или иной ткани к действию канцерогенного фактора, например, кроветворной ткани к радиации.

Частота случаев злокачественных новообразований, обусловленных онкогенными производственными факторами, составляет около 5% от всех злокачественных опухолей человека.

Рак кожи может развиваться у медицинских работников при несоблюдении правил противолучевой защиты. Опухоли кожи могут возникать как при воздействии рентгеновских лучей, так и при контакте с радиоактивными соединениями.

  • Заболевание проявляется в виде гиперкератоза, эпителиомы, папиллом, лейкокератоза, рака.
  • Опухоль возникает на коже рук, преимущественно на пальцах.
  • Развитию рака предшествует хронический дерматит, характеризующийся гиперкератозом на ладонях с появлением в дальнейшем трещин, участков атрофии, гипер- и депигментации, выпадением волос, ломкостью ногтей.
  • Иногда рак кожи сочетается с лейкозом. В тяжелых случаях на месте хронического дерматита возникают язвы.
  • Предраковые заболевания разде¬ляют на облигатные (пигментная ксеродерма и др.) и факультативные (поздние рентгеновские язвы с очагами атрофии и телеангиоэктазиями).
  • Первичный рак кожи гистологически представляет собой плоскокле¬точный рак, встречающийся в двух основных формах, - ороговевающий и неороговевающий.
  • По клиническим признакам различают две основные формы - язвенно-инфильтративную и папиллярную. Язвенно-инфильтративная форма начинается с гладкого узелка, постепенно увеличивающегося в размерах и изъязвляющегося с образованием вялотекущей кратерообразной язвы с приподнятыми краями, часто покрытой толстой коркой.
  • Папиллярная форма характеризуется папилломатозными разрастаниями с более быстрым течением процесса и развитием метастазов.
  • Латентный период развития профессионального рака кожи варьирует от 1 до 7 лет и более.
  • Даже разового кратковременного попадания на кожу канцерогенного агента достаточно, чтобы в последующем вызвать развитие злокачественной опухоли кожи.

Профессиональные лейкозы

Известно, что у лиц, профессионально контактирующих с ионизирующей радиацией (радиологи, сотрудники рентгенологических кабинетов), при несоблюдении мер защиты могут развиваться лейкозы.

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием физических факторовСреди профессиональных лейкозов наиболее часто встречается миелолейкоз. Нередко ему предшествуют цитопенические изменения крови. Профессиональную природу заболевания подтверждает длительный (чаще более 10 лет) стаж работы в контакте с ионизирующим излучением.

Острый миелобластный лейкоз

Острый миелобластный лейкоз - злокачественное новообразование системы крови, состоящее из морфологически незрелых клеток миелоидного ряда. Клиника острого лейкоза характеризуется тремя основными синдромами: анемический, геморрагический и язвенно-некротический. Первые жалобы обычно на боли в горле, лихорадку с высокой температурой тела, затем появляется кровоточивость - вначале на слизистых оболочках полости рта, а позднее обнаруживаются кожные геморрагические проявления (петехии и экхимозы), гнойно-некротические изменения в горле.

В крови отмечается увеличение числа лейкоцитов, бластные и полностью дифференцированные клетки, переходных форм нет (лейкемический провал). Идентификация лейкоза проводится по клеточному типу, определение которого возможно только в специализированных клиниках цитохимическими методами. Там же проводится лечение по программам, разработанным для каждого клеточного типа рака.

Все больные острым лейкозом нетрудоспособны. МСЭ устанавливает для таких пациентов необходимость в дополнительных видах компенсации ущерба здоровью (лекарства, дополнительное питание, уход и др.). В случае смерти больного компенсация ущерба распространяется на его иждивенцев.

При хроническом миелолейкозе имеет место изменение кроветворения в виде гиперпролиферации и нарушения дифференциации на уровне промиелоцитов и миелоцитов.

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием физических факторовПо мере развития процесса подавляется эритробластический росток костного мозга, а миелопоэз и мегакариоцитарный ростки расширяются, миелоидные инфильтраты выходят за пределы костного мозга и развиваются в селезенке и печени.

При прогрессировании болезни, резистентности к терапии проявляется тенденция к дифференциации миелоидных элементов вплоть до гемоцитобластов и ретикулярных клеток, т. е. заболевание приобретает черты острого лейкоза.

В начале развития болезни больные чувствуют себя вполне удовлетворительно.

Могут быть жалобы на небольшую слабость.

Диагноз устанавливается при очередном или случайном исследовании крови: лейкоцитоз (15-20 х 109/л) со сдвигом в гемограмме до миелоцитов.

  • Постепенно увеличиваются размеры селезенки, увеличивается общая слабость, периодически повышается температура до 38-39 °С.
  • Развивается функциональная недостаточность печени, почек, сердца, связанная с измененными условиями кровообращения и питания, иногда с лейкозной инфильтрацией в этих органах.
  • В крови неуклонно увеличивается количество лейкоцитов, в основном незрелых гранулоцитов, нарастает анемия, развивается в одних случаях тромбоцитоз, в других - тромбоцитопения с соответствующими осложнениями.
  • У отдельных больных количество лейкоцитов в периферической крови на весь период болезни остается на сублейкемическом уровне (60-75х109/л), часто это сочетается с выраженной спленомегалией.
  • Постепенно нарастает истощение, связанное с лейкозной интоксикацией и белковой недостаточностью, активизируются хронические инфекции.

Пример

Больной Б., 38лет, врач-рентгенолог. После 12лет работы стало беспокоить снижение работоспособности вследствие быстрой утомляемости. Установлено, что средствами индивидуальной защиты (фартук, перчатки) Б. пользовался нерегулярно. При обследовании рабочего места были обнаружены дефекты изоляции кабинета и других рабочих помещений, где Б. занимался оформлением рентгенологической документации. Профосмотры в учреждении проходили формально, иногда гемограмму составлял сам больной.

При исследовании крови обнаружен значительный лейкоцитоз - 25х109/л со сдвигом в гемограмме влево. При обследовании в специализированном гематологическом отделении выявлен хронический миелолейкоз. Для определения связи заболевания с профессией больной направлен в профцентр с диагнозом "Хронический миелолейкоз". Врачебная комиссия профцентра дала заключение о профессиональном генезе заболевания. Пациент направлен на МСЭ с соответствующими рекомендациями, а затем для дальнейшего обследования и лечения - в Федеральный центр профпатологии.

Радиационное воздействие может вызывать лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), тяжелое общее заболевание, сопровождающееся опухолевидным разрастанием лимфатических узлов и симптомами интоксикации (лихорадка, зуд кожи, кахексия). Патологоанатомически лимфогранулематоз характеризуется развитием узелковых разрастаний в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге и других органах. В пунктатах лимфатических узлов и селезенки, как правило, обнаруживаются клетки Березовского - Штернберга.

Чаще всего заболевание начинается с увеличения шейных лимфатических узлов. Вначале они эластичные, но затем уплотняются, спаиваются между собой, образуя опухолевые конгломераты.

Важнейшими клиническими симптомами являются повышение температуры, потливость, кожный зуд. При генерализации процесса происходит вовлечение новых групп лимфатических узлов, а также распространение процесса на внутренние органы, увеличивается селезенка.

Причем при генерализованном процессе это увеличение незначительно, а при изолированном - как правило, наоборот. В последнем случае заболевание характеризуется более благоприятным течением и большей продолжительностью жизни больных.

Клиническая картина заболевания во многом определяется характером и степенью поражения внутренних органов и систем. При поражении желудочно-кишечного тракта отмечаются диспептические явления, кровотечения, язвы; органов дыхания - перифокальные пневмонии, образование полостей в легких, плевриты, легочные кровотечения; поджелудочной железы - симптомы сахарного диабета и т. д.

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием физических факторовИзменения лейкограммы характеризуются нейтрофилезом со сдвигом влево, лимфоцитопенией, эозинофилией и моноцитозом. Общее число лейкоцитов может быть повышено, а может оставаться нормальным, особенно в начале болезни. СОЭ увеличена. Нарастание клинических явлений сопрово¬ждается прогрессированием анемии.

Лечение назначают в зависимости от стадии болезни.

Больные лимфогранулематозом нетрудоспособны. При профессиональном генезе заболевания направляются на МСЭ, где им устанавливается инва¬лидность и определяется процент утраты профессиональной трудоспособности, а также другие виды возмещения ущерба. В случае смерти больного ущерб возмещается иждивенцам.

Пример

Больной М., 54 года, рентгенлаборант, 33 года проработал в рентгеноперационной, выполняя сложные рентгеноконтрастные исследования, в т. ч. зондирование сердечно-сосудистой системы. Радиационный фон во время исследований был повышен вследствие несоблюдения техники безопасности. По совместительству М. выполнял обязанности рентгенлаборанта в других медицинских учреждениях, длительное время работал на гамма-терапевтических аппаратах. В 1990 г. начали беспокоить высокая температура (38 °С), слабость, тупые боли в животе. При обследовании (диагностическая лапаротомия) обнаружено увеличение лимфатических узлов брюшной полости. В 1991 г. произведена спленэктомия. В течение трех лет больному выполнялись химиотерапия и лучевая терапия, последний курс лечения проведен в январе 1993 г. В результате лечения больной чувствовал себя удовлетворительно.

В клинику профессиональных болезней М. поступил с жалобами на зуд в паховой области, увеличение паховых лимфоузлов, повышение температуры до 38 °С в течение 20 дней. В день поступления произведено иссечение двух паховых лимфоузлов размерами 2,5x2,0 см, биопсия не проводилась. При объективном исследовании увеличения других групп лимфатических узлов не выявлено. Кожа - бледно-землистая, артериальное давление 150/90 мм рт. ст., печень не пальпируется. Гемограмма: эритроциты - 2,8х1012/л, гемоглобин -95 г/л, цветной показатель - 0,67, тромбоциты - 100х109/л, лейкоциты - 4,0х109/л, эозинофилы - 1%, миелоциты - 2%, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 63%, лимфоциты - 13%, моноциты - 3%, СОЭ - 10 мм/ч, умеренный анизоцитоз, незначительный пойкилоцитоз.

Больной консультирован гематологом. На основании результатов клинического и дополнительных методов исследования установлен диагноз "Лимфогранулематоз, обострение".

В течение месяца проводилось стационарное лечение цитостатиками (адриабластин, винкристин, циклофосфан) и преднизолоном. Состояние больного несколько улучшилось, уменьшилась выраженность анемии (при выписке количество эритроцитов - 3,72х1012/л). Но, несмотря на проведенное лечение, в августе 1993 г. наступило резкое ухудшение с выраженными явлениями общей интоксикации, связанной с основным заболеванием, наступил летальный исход.

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Профилактика профессионального рака

Профилактика профессионального рака у медицинских работников включает в себя первичные и вторичные мероприятия.

Первичная профилактика профессионального заболевания предусматривает предупреждение возникновения рака и включает в себя гигиеническое регламентирование канцерогенов, разработку и осуществление мероприятий, направленных на уменьшение контакта с ними, контроль за загрязнением производственной среды.

К работе с ионизирующими излучениями не должны допускаться лица, имеющие наследственную предрасположенность к опухолевым заболеваниям, а также с хромосомной нестабильностью. С точки зрения профилактики важно выявление лиц с иммунологической недостаточностью и проведение среди них мероприятий для нормализации иммунного статуса, применение препаратов, предотвращающих бластомогенный эффект (т. е. методы гигиенической, генетической, иммунологической и биохимической профилактики).

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием физических факторовСущественное значение имеют диспансеризация лиц, работающих с источниками ионизирующих излучений, раннее выявление и лечение хронических фоновых и предопухолевых заболеваний, т. е. своевременное и качественное проведение декретированных медицинских осмотров.

Контроль состояния здоровья лиц, работающих с канцерогенными факторами, должен осуществляться и после перехода их на другую работу, а также выхода на пенсию, т. е. в течение всей жизни.

Выводы

Тяжесть заболеваний, вызванных воздействием ионизирующих излучений, и связанные с ними отдаленные последствия для здоровья медицинского персонала требуют особого внимания к проведению профилактических мероприятий со стороны руководства лечебно-профилактического учреждения.

Весь комплекс мероприятий по защите от действия ионизирующих излучений делится на два направления: защита от внешнего облучения и профилактика внутреннего облучения.

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием физических факторовЗащита от действия внешнего облучения сводится к экранированию, препятствующему попаданию тех или иных излучений на медицинских работников или других лиц, находящихся в радиусе действия источника излучения.

С этой целью применяются различные поглощающие экраны. Основное правило – защищать не только медицинского работника или рабочее место, а максимально экранировать весь источник излучения, чтобы свести до минимума возможность проникновения излучения в зону пребывания людей.

Материалы, используемые для экранирования, и толщина экранов определяются характером ионизирующего излучения и его энергией: чем больше жесткость излучения или его энергия, тем более плотным и толстым должен быть экранирующий слой. Чаще всего с этой целью используются свинцовые фартуки, кирпичные или бетонные стены, защищающие врачей-рентгенологов, радиологов и лучевых диагностов.

Разработаны специальные формулы и таблицы для расчета толщины защитного слоя с учетом величины энергии источника излучения, поглощающей способности материала и других показателей (СанПиН 2.6.1.1192-03 "Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований").

Разработаны разнообразные конструкции аппаратов, облучателей и других устройств для работы с источниками гамма-излучений, в которых также предусмотрено максимальное экранирование источника и минимальная для определенных работ открытая часть.

Все операции по перемещению источников гамма-излучений (изъятие их из контейнеров, установка в аппараты, открывание и закрывание последних и т. п.) должны быть автоматизированы и выполняться с помощью дистанционного управления или специальных манипуляторов и других вспомогательных устройств, позволяющих медицинскому работнику, участвующему в этих операциях, находиться на определенном расстоянии от источника и за соответствующим защитным экраном.

Помещения, где хранятся источники излучений или производится работа с ними, должны проветриваться посредством механической вентиляции.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×