Автоматизация гематологического анализа

6240

Все современные автоматические приборы имеют систему автоматического разведения пробы, два измерительных канала (один предназначен для эритро­цитов и тромбоцитов, второй - для лейкоцитов), встроенный фотометр для ко­лориметрического определения гемоглобина.

Работа оператора заключается в тщательном перемешивании крови в про­бирке и предоставлении ее прибору. Многие фирмы выпускают специальные устройства - аутосамплеры, которые подсоединяются к гематологическим анали­заторам. В них пробирки с кровью подвергаются перемешиванию, специальная игла прокалывает пробку и производится отбор пробы. Это повышает уровень автоматизации анализатора. Далее прибор самостоятельно разводит порцию крови в двух специальных камерах, которые могут быть закрытыми (пробы кро­ви и растворы поступают в камеру по трубкам) или открытыми (в виде чашечек). Здесь также добавляется лизирующий реагент в первое разведение, а перемеши­вание проб выполняют специальные мешалки или поток пузырьков воздуха.

Работа большинства приборов ориентирована на использование цельной, чаще всего венозной крови. Ряд приборов позволяет, кроме цельной, использо­вать предварительно разведенную капиллярную кровь.

Дозирование растворов

В гематологических анализаторах в качестве дозирующего устройства ши­роко применяется прецизионный шприц, внутри которого перемещается пор­шень. Точное перемещение поршня обеспечивается шаговым двигателем. При подаче на него одного импульса тока поршень шприца перемещается на малень­кое расстояние, в результате для дозирования 1 мл реагента необходимо подать на шаговый двигатель несколько тысяч импульсов. Этим обеспечивается точ­ность дозирования изотонического, лизирующего, а иногда и промывающего растворов.

С ошибкой разведения крови связывают до 95% ошибок счета клеток кро­ви. Однако погрешность, обусловленная только неточностью работы шприцевых дозаторов, достигает 5%. Даже самые точные блоки дозирования крови и реагентов дают ошибку, в 2-3 раза превышающую статистическую.

Дозирование крови

Прибор отбирает 10-20 мкл крови в пробоотборник с помощью прецизи­онного микрошприца, также снабженного шаговым двигателем. Это достаточно простая система, одним из недостатков которой является постепенное возник­новение и увеличение погрешности дозирования, связанное с износом деталей дозирующего узла. Преимущество шприцевого дозирования - малый объем пробы.

Более долговечно, без изменения объема дозируемой крови, служит так на­зываемый поворотный клапан. Недостаток - потребность в больших объемах крови (50-200 мкл).

Результат работы обоих видов дозирующих устройств - получение первого разведения, в котором, после отбора части для приготовления второго разведе­ния и добавления лизирующего агента, будут посчитаны лейкоциты и измерена концентрация гемоглобина. Во втором разведении подсчитывается концентра­ция эритроцитов и тромбоцитов.

Датчик измеряемого объема

Для определения количества клеток в заданном объеме крови, через микро­отверстие необходимо пропустить точно известный объем разведенной крови. При этом для получения правильных результатов необходимо в равной мере контролировать как объем электролита, прошедший через микроотверстие, так и время, в течение которого этот объем преодолевает отверстие. Это время яв­ляется очень важным показателем, отражающим чистоту отверстия, правиль­ность подсчета клеток и работы системы в целом.

В настоящее время для измерения объема суспензии, в котором подсчитывается число клеток, используется датчик измеряемого объема. Это стеклянная трубка, к которой прикреплены на некотором расстоянии друг от друга оптоэлектронные датчики.

Датчик измеряемого объема встраивается в гидравлическую схему анали­затора между датчиком счета клеток и насосом, обеспечивающим прохождение суспензии через микроотверстие. При подсчете клеток крови суспензия начи­нает заполнять магистраль и в какой-то момент времени проходит через пер­вый оптоэлектронный датчик. Это служит сигналом для начала подсчета элек­трических импульсов, появляющихся при прохождении частиц через микроотверстие. Когда мениск суспензии достигнет второго датчика, подсчет импульсов прекращается. Таким образом, анализатор определяет количество клеток крови в точно заданном объеме, ограниченном диаметром трубки и рас­стоянием между оптоэлектронными датчиками.

Кондуктометрический (импедансометрический) метод счета клеток

Работа кондуктометрических счетчиков основана на принципе Культера и состоит в следующем: в стенке пробирки находится отверстие малого диаметра (апертура), и в эту пробирку погружен один электрод. Пробирка, заполненная электролитом, опускается в стакан с таким же электролитом и взвесью частиц (клеточных элементов), которые необходимо посчитать. В стакане находится второй электрод, соединенный с первым измерительным блоком и источником постоянного тока. Ток проходит путь от источника тока через электрод и элек­тролит в стакане, отверстие в пробирке, электролит и электрод в пробирке, и через измерительный блок снова к источнику тока.

По сравнению с используемым электролитом, клетка является частицей, не проводящей электрический ток. Если обеспечить протекание электролита со взвесью клеток из стакана в пробирку, то в момент прохождения клетки крови через апертуру в стенке пробирки она уменьшает площадь сечения отверстия, сопротивление цепи возрастает, и измерительный блок зафиксирует импульс. Другими словами, прибор измеряет различие электропроводности системы в момент, когда в микроотверстии находится только электролит или электролит с частицей (клеткой крови).

Амплитуда получаемого импульса сложным образом зависит от разме­ров, формы и объема клетки и ее ориентации внутри апертуры. Анализ ам­плитудного распределения импульсов позволяет классифицировать клетки по объему.

Однако имеется ряд условий, которые должны быть выполнены при реали­зации кондуктометрического метода. С одной стороны, диаметр апертуры вы­бирается во много раз большим, чем размер клеток. Так, для подсчета эритро­цитов и тромбоцитов оптимальный диаметр во многих приборах составляет 60-80 мкм, а для лейкоцитов - 100 мкм. Иначе возникают большие погрешности измерения, в частности, из-за увеличения чувствительности к форме и ориен­тации клеток и из-за вариации диаметра апертуры за счет отложения белка и других "загрязнителей" в процессе работы анализатора.

С другой стороны, для получения точных результатов необходимо, чтобы клетки проходили через апертуру по одной. Наличие в отверстии более чем одной клетки приведет к неправильной классификации клеток по объему и зна­чительной погрешности подсчета.

Очевидно, что если в один момент в канале находятся две клетки, прибор зарегистрирует только один импульс, и это приведет к ошибке подсчета клеток. Во избежание подобных ошибок нужно развести пробу крови до такой концен­трации клеток, при которой в канале датчика всегда будет не больше одной клетки.

Естественно, чем больше концентрация исследуемых клеток в крови, тем сильнее должно быть разбавление. Поэтому наибольшему разбавлению должна подвергаться проба при подсчете эритроцитов. Так, в ряде приборов при под­счете эритроцитов применяется разбавление в 62 500 раз. Тем не менее некото­рое количество случайных совпадений клеток при анализе все равно происхо­дит и это автоматически учитывается в виде поправки.

Эти статистические вариации связаны с вероятностной природой распре­деления клеток по всему объему суспензии. Она носит случайный характер и приводит к тому, что при нескольких последовательных подсчетах одной и той же взвеси может быть определено разное число клеток. Ошибка называется ста­тистической, поскольку с увеличением числа счетов ее значение уменьшается. По сравнению с камерой Горяева, статистическая ошибка при использовании принципа Культера становится меньше почти в 10 раз. Чем большее число кле­ток подсчитывает прибор за один цикл, тем меньшей становится статистиче­ская ошибка. Дальнейшее ее уменьшение достигается усреднением результатов серии счетов одной пробы.

Поскольку в обычной цилиндрической апертуре наблюдается турбулент­ное движение (кувыркание) клеток, то эритроцитометрическая кривая имеет асимметрию. Происходит ложное завышение количества эритроцитов с боль­шим объемом, т. к. дискообразный эритроцит, располагающийся поперек по­тока, имитирует увеличение объема. Для снижения погрешности, вызванной этим явлением, используют удлиненные апертуры, или (в современных прибо­рах) ламинаризаторы - апертуры с гидродинамической фокусировкой потока, обеспечивающие такое движение эритроцитов, при котором плоскость диска совпадает с направлением потока.

Еще одним источником погрешностей в кондуктометрических приборах является циркуляция клеток, прошедших через апертуру, вблизи ее выхода. Эти, уже проанализированные, клетки перекрывают выход, вызывают увеличе­ние сопротивления и могут быть сосчитаны повторно. В современных прибо­рах приняты меры для отвода от апертуры прошедших через нее клеток или для электронного подавления вызванных ими помех. Электронное выявление та­ких помех основывается на том факте, что скорость движения этих клеток не­велика и вызванный ими импульс имеет бо2льшую длительность (более 30 ми­кросекунд) в сравнении с полезным сигналом (8 микросекунд).

Для обеспечения точной и стабильной работы прибора очень важен выбор материалов для изготовления апертуры. В современных анализаторах исполь­зуются особые материалы, обеспечивающие низкую сорбцию белковых моле­кул и других "загрязнителей" и низкую адгезию тромбоцитов на своей поверх­ности. Тем не менее, после проведения каждого анализа апертура автоматически промывается. Для слежения за степенью загрязнения апертуры применяют ав­томатический контроль времени прохода известного объема суспензии через апертуру во время измерения или (и) контроль сопротивления апертуры по­стоянному току (в период отсутствия импульсов).

Автоматический подсчет тромбоцитов проводится в одном канале с эри­троцитами. В связи с этим важным является дифференцирование макротром­боцитов от микроэритроцитов и фрагментов эритроцитов. Проблема разделе­ния эритроцитов и тромбоцитов в современных анализаторах решается достаточно просто: тромбоциты (небольшие по размеру частицы) при прохож­дении измерительного канала генерируют электрические импульсы низкой ам­плитуды, а сравнительно большие клетки - эритроциты - импульсы высокой амплитуды. Обычно все импульсы, соответствующие объемам частиц от 1,8 до 30,0 фл, классифицируются как вызванные тромбоцитами.

Устройство, которое разделяет импульсы по величине амплитуды, называ­ется дискриминатор. В современных анализаторах применяются многоканаль­ные дискриминаторы, позволяющие получить детальную информацию о раз­мерах клеток в виде гистограмм, поскольку каждый канал соответствует определенному объему клеток. Выделив на гистограмме зону объемов клеток, соответствующих эритроцитам, и просуммировав данные, полученные по всем каналам, прибор определяет общее количество прошедших через датчик эри­троцитов.

Поскольку размеры лейкоцитов близки к размерам эритроцитов, их не уда­ется разделить вышеописанным методом. Лейкоциты неизбежно вносят вклад в подсчет эритроцитов. Но, за исключением явных лейкоцитозов, этот вклад бу­дет ничтожно мал, т. к. в норме концентрация эритроцитов в крови на 3 поряд­ка превышает концентрацию лейкоцитов. А для определения концентрации лейкоцитов очевидна необходимость разрушения эритроцитов.

Для подсчета лейкоцитов, концентрация которых в крови в норме пример­но в 500-1000 раз меньше, чем эритроцитов, пробу достаточно разбавить в 250 раз, а эритроциты лизировать специальным раствором.

Избирательный лизис основан на том, что эритроциты менее стойки к воз­действию ряда веществ, чем другие клетки, однако время этого воздействия не должно быть слишком большим, поскольку может наступить изменение раз­меров и даже разрушение некоторых лейкоцитов. Обычно для лизиса эритро­цитов необходимо 15-60 с, после чего производится подсчет лейкоцитов. По­лученный лизат также используется для определения концентрации гемо­глобина, для чего в составе прибора есть специальный фотометр.

Так как кондуктометрические счетчики обладают возможностями не толь­ко подсчитывать клетки, но также измерять их объем, то легко получить целый ряд расчетных производных показателей крови. Зная концентрацию гемогло­бина, средний объем эритроцита и содержание этих клеток в крови, легко вы­числить гематокрит (Hct), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC), коэффи­циент вариации распределения эритроцитов по объему (RDW).

Поскольку автоматические счетчики определяют размер эритроцитов по­сле их разведения в изотоническом растворе, то показатели красной крови, вы­численные из данных, определенных при помощи счетчика, более точны, чем показатели, полученные классическим путем. Показатель анизоцитоза (RDW) характеризует неоднородность размеров эритроцитов значительно точнее, чем это можно получить при визуальной оценке мазка крови, измерении среднего диаметра эритроцитов и построении кривой Прайс - Джонса. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При вы­сыхании эритроцитов их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. В отличие от ручных методов оценки анизоцитоза, кондуктометрический обладает более высокой точностью и воспроизводимостью результатов.

Кондуктометрические приборы позволяют определить ряд морфометрических параметров тромбоцитов, которые приобретают существенное значение в диагностике и практически не могут быть получены при ручных методах анали­за. Так, определенную диагностическую информацию дает гистограмма распре­деления тромбоцитов по объему. В норме эта тромбоцитометрическая кривая характеризуется унимодальностью, однако при выявлении ненормального рас­пределения тромбоцитов следует анализировать окрашенный мазок крови.

Приборы разных производителей имеют свои системы оценки качества работы, счета клеток и обеспечения надежности измерения: конструкцию из нескольких электродов для сравнения величины счета в апертурных камерах или математические модели сравнения нескольких отрезков счета. Если не­сколько величин счета совпадают, анализ признается валидным, если результа­ты различаются более некой допустимой величины, прибор сигнализирует о наличии помех, закупоривании апертур и предлагает произвести повторное измерение.

Система очистки микроотверстия датчика

Засорения апертур связаны с тем, что в суспензии разведенной пробы кро­ви присутствует множество структур, способных прилипать к поверхности ка­нала микроотверстия - белки, липиды, тромбоциты и др. При этом поверхность с абсорбированными на ней молекулами обладает еще большей сорбционной и адгезивной способностью. В конце концов, происходит существенное сужение просвета микроотверстия, а это приводит к изменению характеристик датчика и замедляет скорость прохождения суспензии через датчик.

В гематологических анализаторах через микроотверстие датчика пропуска­ется промывающий раствор, содержащий детергенты. Это позволяет смывать с поверхности микроотверстия сорбированные мелкие частицы. Но если произо­шло закупоривание отверстия, то для его ликвидации применяется электроди­намическая очистка. Сущность этой процедуры состоит в том, что через микро­отверстие пропускается импульс электрического тока и формируется фронт ударной волны, который эффективно очищает поверхность от налипших ча­стиц. Автоматический контроль состояния микроотверстия позволяет своевре­менно произвести электродинамическую очистку перед очередным измерением пробы крови.

Реагенты

Лаборатория, получив гематологический анализатор, сталкивается с необ­ходимостью нести довольно ощутимые постоянные расходы на реагенты. Коли­чество разных реагентов, используемых анализатором, существенно влияет на себестоимость и качество исследований.

Каждый конкретный тип гематологического анализатора рассчитан на свою собственную реагентную систему, однако между ними есть много общего.

Основными составляющими комплектов реагентов для гематологических анализаторов являются:

  • изотонический разбавитель;
  • лизирующий раствор;
  • промывающий раствор (после каждой пробы);
  • промывающий раствор (для качественной очистки системы);
  • очищающий раствор (для экстренной очистки датчика и/или сервисных ра­бот).

В зависимости от конструкции анализатора в базовый комплект может вхо­дить лишь часть указанных реагентов.

Изотонический разбавитель - это буферный раствор с фиксированными параметрами рН, электропроводности и осмолярности. Слово "изотонический" указывает только на одно и не самое важное свойство реагента - поддержание требуемого осмотического давления с целью обеспечения постоянства объема клеток крови. Дело в том, что эритроциты принимают тот объем, который им диктует осмолярность раствора. При увеличении осмолярности, в течение 3-5 с эритроциты сжимаются до некоторого равновесного объема. Если осмолярность раствора уменьшается, объем эритроцитов, соответственно, увеличива­ется. Использование изотонического разбавителя, не соответствующего марке анализатора, может привести к ложному завышению/занижению среднего объ­ема эритроцита MCV.

Стабилизирующие добавки в изотоническом разбавителе обеспечивают со­хранность форменных элементов крови в первом разведении в течение доста­точно длительного времени. Присутствие в растворе антикоагулянта должно эффективно предотвращать образование фибриновых сгустков и агрегацию тромбоцитов.

Очень важными компонентами гематологических реагентов и, в частности, изотонических разбавителей являются антибактериальные добавки, которые препятствуют бактериальному заражению гидравлических магистралей анали­заторов. Бактериостатики, как правило, негативно влияют на клеточные мем­браны, поэтому их выбор довольно ограничен.

Другим важнейшим реагентом является лизирующий раствор (гемолитик), который при добавлении в разведение крови вызывает лизис эритроцитов и в то же время сохраняет лейкоциты. Необходимо, чтобы гемолиз эритроцитов был качественный и полный.

В анализаторах с дифференциацией лейкоцитов на три популяции лейко­циты под действием лизирующего раствора изменяют свои размеры так, что могут быть выделены фракция лимфоцитов (первый пик лейкоцитарной гисто­граммы) и гранулоциты (крайний правый пик лейкоцитарной гистограммы). В средней части гистограммы, в области так называемых средних клеток, рас­положены моноциты, базофилы и эозинофилы. Наряду с факторами пробоподготовки, свойства реагентной системы оказывают существенное влияние на качество дифференциации лейкоцитов.

Следует иметь в виду, что для всех гематологических анализаторов с диф­ференциацией лейкоцитов на три популяции оптимальной является работа с цельной кровью.

Изотонический разбавитель для гематологических анализаторов, проводя­щих дифференциацию лейкоцитов на три популяции, содержит специальные добавки, модифицирующие мембраны лейкоцитов. "Работает" такой изотони­ческий разбавитель только в согласованной паре с соответствующим лизирующим раствором.

Нельзя совмещать изотонический раствор и лизирующий реагент от разных производителей!

Промывающие растворы не участвуют непосредственно в процессе измере­ния, однако их свойства существенно влияют на стабильность аналитических характеристик анализаторов. Первый тип - растворы для мягкой промывки ма­гистралей анализатора между пробами, они не содержат поверхностно-активных веществ (детергентов) в значительных концентрациях. К сожалению, детергентные промывающие растворы практически не удаляют белки. Поэтому для очистки от белковых осадков применяют растворы на основе гипохлорита натрия - второй тип промывающих растворов. Эти растворы являются очень сильными депротеинизаторами. Однако раствор гипохлорита натрия - очень едкое вещество, разрушающее детали из пластика (они трескаются) и металла (подвергаются коррозии). Поэтому злоупотреблять такими растворами нельзя. Данные растворы, в основном, применяются в экстренных случаях, когда необ­ходимо быстро очистить счетную апертуру, а также для сервисных работ.

Современное решение проблемы качественной промывки прибора - при­менение ферментативных промывающих растворов (третий тип). Благодаря наличию ферментов, такие растворы эффективно удаляют адсорбированные на стенках гидравлической системы белки и другие вещества. При этом они совер­шенно нейтральны и не оказывают вредного действия на детали прибора даже при длительной экспозиции. Трудность создания таких промывающих раство­ров заключается в известном свойстве ферментов быстро терять активность.

Калибровка и контроль качества

Качество результатов исследования крови на гематологических анализато­рах определяется следующими факторами:

  • качеством используемых реагентов;
  • точностью дозирования цельной или разведенной крови;
  • точностью дозирования изотонического раствора при разведении крови;
  • точностью определения объема суспензии клеток, пропущенной через апертуру;
  • точностью подсчета клеток;
  • точностью определения размеров клеток;
  • корректностью математических методов обработки первичных результатов измерения.

Для настройки приборов производители применяют специальные кали­бровочные микросферы, которые представляют собой стандартные частицы латекса, а также фиксированные эритроциты. Обычно стандарт, выпущенный одной фирмой, не совсем подходит для калибровки приборов других фирм.

Говоря о калибровке, хочется привести пример искажения результатов MCV, связанного с самим методом определения объема частицы. Если откалибровать анализатор взвесью эритроцитов, имеющих нормальную двояковогну­тую форму, а затем измерить сферические клетки такого же объема, они будут восприняты как микроциты. И наоборот, если при калибровке применить сфероциты, то прибор будет регистрировать двояковогнутые нормоциты как макроциты. В коммерческих препаратах контрольной крови, применяемой для настройки приборов, эритроциты имеют сферическую форму, поэтому трудно говорить об адекватной калибровке MCV. До настоящего времени нет общепри­нятого стандарта для MCV.

Калибровка гематологических анализаторов составляет до сих пор не ре­шенную до конца проблему. Если, например, для калибровки ручных методов определения гемоглобина существуют стандарты гемиглобинцианида, то при­знанных стандартов для калибровки приборов, считающих клетки, не суще­ствует.

Те взвеси частиц и контрольная кровь, которую предлагают фирмы-производители для контроля своих приборов, калибраторами не являются и предназначены для проведения процедур контроля правильности положения дискриминаторов и счета импульсов. Все применяемые для калибровки и кон­троля работы приборов материалы имеют доверительные интервалы, в которые необходимо уложиться.

Если при калибровке гематологического анализатора показатели не укла­дываются в допустимые границы паспортных значений, необходимо исключить преаналитические ошибки: недостаточное перемешивание, отличие температу­ры контрольной крови, извлеченной из холодильника, от комнатной, наруше­ние режима хранения, приводящее к порче крови. Например, иногда приходи­лось наблюдать, как контрольную кровь замораживали. При замораживании эритроциты разрушаются и наблюдается сильное занижение их количества. Это бывает при хранении крови в холодильниках старых моделей, встречаю­щихся во многих лабораториях, рядом с морозильной камерой. Здесь темпера­тура может опускаться на несколько градусов ниже нуля, и этого достаточно для замораживания и последующего разрушения эритроцитов.

Необходимо также провести ряд мероприятий по обслуживанию прибора, промывке и очистке апертур, затем вновь выполнить калибровку.

Клетки (частицы) контрольной крови должны удовлетворять следующим требованиям:

  • отсутствие электропроводности;
  • сопоставимость по размерам с контролируемыми клетками;
  • сходная плотность;
  • стабильность размеров во времени;
  • химическая инертность.

Выпускаемая сегодня контрольная кровь представляет собой химеру, со­держащую стабилизированные эритроциты, частицы латекса вместо лейкоци­тов, тромбоциты животных и пр. Поэтому стабилизированная кровь не являет­ся идеальным контрольным материалом, т. к. у содержащихся в ней клеток изменены размеры, форма поверхности, реологические свойства и специфиче­ская электропроводность.

Следует заметить, что коммерческая контрольная кровь позволяет исследо­вать от 8-18 и более параметров. Для контроля приборов с дифференциацией лейкоцитов на 3 части используется кровь на 16-18 параметров. Однако необхо­димо понимать, что калиброванные латексные частицы, имитирующие лейко­циты, не реагируют на действие лизирующего раствора и при анализе не отра­жают правильность работы всей системы, а лишь правильность установки дискриминаторов. По сути, особого смысла в приобретении такой, более доро­гой, крови нет, достаточно использовать контрольную кровь на 8-10 параме­тров.

Контрольная кровь применяется:

  • для проверки правильности и воспроизводимости счета клеток;
  • проверки правильности разведения;
  • калибровки прибора.

Ежедневный контроль гематологических исследований включает исследо­вание контрольной крови на анализаторе с каждой серией значений - в области нормы и в области низких и высоких значений. Все правила построения кон­трольных карт Леви - Дженингса и оценка результатов по правилам Вестгарда применимы для работы с контрольной кровью, исследуемой на гематологиче­ских анализаторах. Поскольку коммерческая контрольная кровь до вскрытия флакона стабильна 4-6 месяцев, а после вскрытия - 20-30 дней, возможно и не­обходимо проводить ее анализ через каждые 20 проб пациентов и, конечно же, в каждой серии проб. Это позволяет:

  • выявить отклонения в результатах исследований еще до того, как они ста­нут клинически значимыми;
  • получить необходимое количество результатов для более быстрого нако­пления статистики и построения карт и для оперативной оценки воспроиз­водимости работы прибора.

Многие современные гематологические анализаторы имеют встроенную программу оценки качества исследований, включающую построение контроль­ных карт.

Для повышения качества проводимых лабораторией исследований очень важно организовать не только внутрилабораторную, но и внешнюю межлабо­раторную систему управления качеством в форме локального, городского, фе­дерального контроля. Внешний контроль качества позволяет справиться с наи­более трудной задачей - выявлением и устранением систематических ошибок измерений.

(Продолжение следует)

В.С. Антонов,
канд. физ.-мат. наук, академик Российской медико-технической академии, зав. лабораторией испытаний и экспертизы медицинской аналитической техники ВНИИИ медицинской техники Росздравнадзора, научный руководитель компании "РЕАМЕД",

Н.В. Богомолова,
проф., д-р мед. наук,

А.С. Волков,
руководитель отдела лабораторной техники ООО "Юнимед-С", г. Саратов

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×