Организация работы в медицинских учреждениях по применению вакуумных систем взятия крови: проблемы на преаналитическом этапе

4972

В настоящее время в Российской Федерации принимаются основные меры по исполнению Национальных стандартов Российской Федерации в сфере медици­ны и Федерального закона от 26.06.2008 № 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений", устанавливающих правовой порядок обеспечения единства измере­ний в Российской Федерации и защиты законных интересов граждан, общества и государства, в т. ч. права на получение достоверных данных при выполнении анализов. В условиях развития медицины и системы медицинского страхования важная роль отводится стандартизации лабораторных исследований. Однако при этом недооценивается, с одной стороны, значение преаналитического этапа, связанного со взятием крови для анализа (в силу сложившегося стереотипа от­ношения или по причине экономии финансов), а с другой стороны, в тени оста­ются вопросы, влияющие на оценку пациентами и руководителями страховых компаний качества обслуживания в медучреждении: насколько безопасно (с точки зрения возможности передачи возбудителей парентеральных инфек­ций) и безболезненно (для детей и взрослых) будет проведена венепункция.

У многих главных врачей, врачей-клиницистов и пациентов сложилось еди­ное мнение, что всю ответственность за качество исследования биоматериала несет специалист по клинической лабораторной диагностике. Однако следует признать, что существует замкнутая система "главный врач - главная (старшая) медицинская сестра - пациент - врачи клинического профиля - медицинская сестра - курьер - персонал лаборатории", и каждое звено в этой цепи имеет свои слабые стороны, которые могут повлиять на достоверность анализа биологиче­ского материала и, как следствие, на стратегию терапии. Чтобы устранить ошиб­ки на любом уровне преаналитического этапа, необходимо иметь объективную информацию о возможности их возникновения и правильно распределить фи­нансовые потоки.

Этап взятия крови является начальным в процессе анализа пробы и во многом определяет его качество. Существуют два способа взятия крови:

  • современный, в основе которого лежит использование новых технологий взятия крови - при помощи одноразовых замкнутых вакуумных систем, что обеспечивает биологическую безопасность в учреждении здравоохра­нения (прежде всего в отношении профилактики парентеральных инфек­ций);
  • традиционный, еще широко используемый в Российской Федерации, осно­ванный на взятии крови шприцем, что не позволяет стандартизировать преаналитический этап лабораторного исследования и защитить пациента и медицинский персонал от возможного заражения возбудителями парен­теральных инфекций.

В "Практическом руководстве по биологической безопасности в лаборатор­ных условиях (третье издание)" (ВОЗ, Женева, 2004 г.) рекомендовано: "Для флеботомии обычные иглы и шприцы следует заменить на одноразовые безопас­ные вакуумные устройства, которые дают возможность забирать кровь непо­средственно в закупоренные пробирки для транспортировки ..." Во многих тер­риториях РФ эти рекомендации уже выполняются.

Оценивая ситуацию с внедрением современной технологии взятия крови, следует отметить, что в государственных учреждениях существует еще одна важная проблема: в последние годы закупка шприцев, систем для взятия крови и расходного лабораторного пластика, в т. ч. вакуумных пробирок (вакутейнеров), проводится в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" (c изм. и доп.) через аукционы и котировочные заявки, где основополагающую роль играет цена, а не качество товара. И здесь возникает еще один участник выше­названной системы - добросовестный поставщик (ведь главное - это качество той продукции, которая будет поставлена в учреждение по государственному контракту).

В связи с этим возникла потребность в анализе сложившейся ситуации для снижения риска недостоверности результатов обследования пациента и повы­шения степени ответственности юридического лица, в качестве которого вы­ступает медицинское учреждение. При этом, поставив целью стратифициро­вать риск и оценить влияние ряда факторов на достоверность анализа крови и биологическую безопасность пациента и персонала в отдельных звеньях с кон­статацией роли каждого участника диагностического процесса, прежде всего мы обратили внимание на следующие основные этапы:

  • этап венепункции (взятие крови из вены);
  • обеспечение качества лабораторных исследований на преаналитическом этапе (до поступления образца крови в лабораторию и на этапе его подго­товки к исследованию).

1. Поскольку главный врач (или заместитель главного врача по медицин­ской части) несет правовую ответственность за организацию работы в меди­цинском учреждении, то ему принадлежит важная роль в данной производ­ственной цепочке (как в ее начале, так и в конце). Обычно он принимает решение о необходимости использования новой системы взятия крови на основании представленных материалов, полагаясь на компетентность главной (старшей) медицинской сестры или заведующего клинико-диагностической лабораторией.

2. Главная (старшая) медицинская сестра организует работу по взятию крови в процедурных кабинетах и в отделениях (например, в отделениях хирур­гии, реанимации и интенсивной терапии, инфекционных и ожоговых отделени­ях и др., когда взятие крови производится у постели больного). Именно от нее чаще всего зависит выбор: вследствие устоявшегося стереотипа по-прежнему продолжать забор крови шприцем в стеклянные пробирки, многократно ис­пользуемые в учреждении в целях экономии (что не всегда оправданно, и при этом не учитывается риск инфицирования пациента и персонала возбудителя­ми парентеральных инфекций - вирусами гепатитов В и С, ВИЧ), или приме­нять современные и безопасные вакуумные системы.

В учреждениях, где пациенту оказывается высокотехнологичная помощь, альтернативы вакуумным системам взятия крови нет. В России одной из глав­ных причин ограниченного применения вакутейнеров и других одноразовых приспособлений называют их "высокую" стоимость. Однако уже доказано эко­номическое преимущество вакуум-содержащих систем перед традиционным методом взятия крови. Сравнение расчетов затрат на использование вакуумных систем и стеклянных пробирок многократного применения показало, что при использовании последних следует учитывать не только прямые затраты на за­купку пробирки, но и затраты, связанные с повторным взятием крови из-за ге­молиза и т. д., проведением уточняющих тестов, затраты на дезинфекцию и об­работку пробирок для повторного использования, финансовые потери учреждения по причинам ненадлежащего обеспечения безопасности пациентов и медицинского персонала, затраты на предупреждение инфицирования медсе­стер и персонала лаборатории вследствие укола иглой или порезов при работе со стеклянными пробирками или в результате разбрызгивания биоматериала при центрифугировании в случае боя пробирки или самопроизвольного откры­вания.

При использовании вакуумных систем взятия крови многие из перечислен­ных факторов исключаются из схемы расчета, что в конечном итоге делает ис­пользование вакуумных систем предпочтительным. Системы позволяют стан­дартизовать преаналитический этап, они совместимы с преаналитическим и аналитическим оборудованием, биологически безопасны и снижают затраты на дезинфекцию.

Эту финансовую составляющую производственного процесса необходимо учитывать при формировании сметы учреждения и включать стоимость систем взятия крови в расходную статью не лаборатории, а учреждения в целом.

3. Врач клинического профиля независимо от его специальности, опреде­ляющий объем лабораторных исследований и оценивающий их результаты, в достоверности которых он напрямую заинтересован, является основополагаю­щей фигурой, поскольку именно от него зависит выбор лабораторных тестов, адекватных цели и задачам обследования пациента в соответствии с его состоя­нием. Однако чаще всего процедура взятия крови проходит без его участия и контроля, и он не может полноценно оценить влияние этого фактора на досто­верность результата исследования крови.

4. Главным участником в данной цепочке был, есть и должен оставаться па­циент. Вся система здравоохранения существует для оказания ему определен­ных услуг в направлении диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Популяризация медицинских знаний, в т. ч. с использованием информацион­ных технологий, с одной стороны, и ответственное отношение отдельных жите­лей нашей страны к своему здоровью, с другой стороны, привели к тому, что пациент требует соответствующего уровня оказания медицинской помощи как на этапе обращения, так и при обследовании (с гарантией безопасности) и лече­нии.

В настоящее время многие пациенты уже знакомы с одноразовыми систе­мами взятия крови и настаивают на их использовании, однако далеко не во всех больницах и поликлиниках готовы предоставить такую возможность.

5. Во многом впечатление о медицинском обслуживании, квалификации персонала процедурных кабинетов и отделений, осуществляющих взятие кро­ви, а также качество результата зависят от уровня подготовки и опыта меди­цинской сестры. Одноразовые вакуумные системы взятия крови, состоящие из двусторонней иглы с защитным колпачком, полностью исключающим риск слу­чайного укола иглой, держателя и стерильных одноразовых пробирок с дозиро­ванным содержанием вакуума и различными химическими реактивами-наполнителями, обеспечивают стандартизацию и безопасность процедуры.

Следующий немаловажный вопрос - качество вакуум-содержащих систем и взаимоотношения "пациент - медсестра" при венепункции. Он обычно остается за пределами внимания администрации учреждения до тех пор, пока пациентом не будут высказаны претензии к работе персонала, осуществляюще­го венепункцию, основанные на чрезвычайной болезненности процедуры, по­явлении отека или гематомы. Мы не можем не учитывать и этот факт, и психо­логический настрой пациента на взятие крови из вены, и его ответную реакцию на данную манипуляцию.

В настоящее время российский рынок насыщен одноразовыми вакуумны­ми системами и вакуумными пробирками, однако известно, что они имеют раз­личные качество и цену. Нами был проведен сравнительный анализ использо­вания трех вакуумных систем взятия крови: BD Vacutainer (Becton Dickinson, США); Neovac (C.D.Rich, Китай); Vacuette (Greiner, Австрия).

Результат оценивали по ответной реакции у пациентов. Взятие крови про­водила опытная медсестра, обученная данной технологии взятия крови и осу­ществляющая ее в течение многих лет.

При использовании системы Neovaс каждый второй взрослый пациент из 125 чел. жаловался на резкую болезненность при вводе иглы, а у 5 пациентов появились гематомы. Качество иглы при венепункции также было оценено са­мими сотрудниками центра и 10 волонтерами из числа студентов при сдаче кро­ви для анализа. Сделан вывод, что претензии пациентов были вполне обосно­ванны. Резкая болезненность возникала, видимо, из-за плохой заточки иглы. Крышки пробирок прокалывались с трудом.

Применение систем BD Vacutainer (у 2580 чел.) и Vacuette (у 1138 чел.) при венепункции не вызывало негативной реакции со стороны как пациентов, так и сотрудников.

Параллельно было учтено мнение медицинской сестры процедурного каби­нета, которое анализировалось по следующим параметрам:

  • легкость выбора иглы нужного размера, исходя из цвета колпачка;
  • легкость и прочность соединения с держателем;
  • удобство удерживания в руке и фиксация в вене;
  • контроль нахождения иглы в вене по току крови в прозрачной камере и времени присоединения пробирки;
  • прочность крышек пробирок и легкость их прокалывания;
  • забор нужного количества крови.

Следующий этап нашего исследования был направлен на анализ преанали-тического этапа. Гемолиз был выявлен: ~ в 23 пробах (1,2% случаев) из 2580 образцов крови, поступивших в системах BD Vacutainer из процедурного кабинета учреждения, и в 68 (4,5%) из 1520 проб, поступивших из других ЛПУ. Гель при центрифугировании подни­мался и четко разграничивал фазы; ~ в 18 (1,6% случаев) из 1138 проб в пробирках Vacuette, поступивших из про­цедурного кабинета, и в 73 (6,6%) из 1105 проб, поступивших из других ЛПУ. Гель при центрифугировании поднимался и четко разграничивал фазы. Гемолиз средней и сильной степени выраженности в системе Neovak был отмечен в 18 (14,4% случаев) из 125 образцов крови, поступивших из процедур­ного кабинета учреждения, и в 168 (13,5% случаев) из 1278 проб, поступивших из других медицинских учреждений. Гель практически не выполнял свою функ­цию при центрифугировании. Указанные факты послужили поводом для пре­кращения использования этих пробирок.

Представленные данные свидетельствуют о том, что в случае взятия крови в процедурных кабинетах, приближенных к лаборатории, где осуществляется постоянный контроль за работой персонала на преаналитическом этапе, про­цент проб с гемолизом ниже. Различные нарушения в алгоритме взятия крови с помощью вакуумных систем могут привести к инфицированию медсестры или пациента парентеральными инфекциями, гемолизу пробы, ошибочным резуль­татам исследования.

Считаем целесообразным проведение дальнейших сравнительных испыта­ний систем взятия крови на аналитическом этапе, т. к. полученные нами пред­варительные результаты при обследовании пациентов дают основание пола­гать, что расхождения в лабораторных показателях объясняются использова­нием различных вакуумных систем (пробирок).

Таким образом, организация работы в медицинских учреждениях по при­менению вакуумных систем взятия крови требует объективной оценки. Необ­ходимо также провести обучение медицинских сестер по новым технологиям взятия крови для снижения числа ошибок на преаналитическом этапе. Пола­гаю, что при переходе на новую технологию взятия венозной крови следует пре­жде всего ориентироваться на вакуумные системы, прошедшие международную сертификацию, и наличие соответствующего документа включать в одно из требований при закупке. К таким системам прежде всего относятся системы BD Vacutainer и Vacuette, которые гарантируют стандартизацию и безопасность. В связи с этим указание поставщиков на сертификацию производства по стан­дарту ISO 9001/9002 и наличие международных сертификатов весьма своевре­менно.

Что касается систем взятия крови Neovac, то производителям следует улуч­шить их качество, сделать его стабильным во всех лотах. Применение современ­ных систем для взятия крови обеспечивает не только стандартизацию преана-литического этапа, но и соответствующий имидж медицинских учреждений, особенно тех, где пациентам оказывается высокотехнологичная помощь. С уче­том интенсивного наполнения российского рынка системами взятия крови и вакуумными пробирками, из-за отсутствия аналогов отечественного производ­ства, в целях защиты прав как пациентов, так и сотрудников лабораторий (пре­жде всего на получение достоверного результата анализа крови) качество по­ставляемой продукции должно стать главным критерием при выборе необходимых расходных материалов.

Т.И. Долгих,
д-р мед. наук, проф., заведующая Центральной научно-исследовательской лабораторией, руководитель Центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, г. Омск



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль