Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена

Вторичные гиперлипидемии (гиперлипопротеидемии)

При интерпретации анализов показателей липидного обмена необходимо учитывать, что уровень липидов и апопротеинов в сыворотке крови изменяется при определенных физиологических состояниях (беременность, лактация), из­менении физической активности, наличии ряда часто встречающихся заболева­ний (инфаркт миокарда, хирургическое вмешательство, инфекционные заболе­вания, гормональная патология), приеме некоторых препаратов (оральные контрацептивы, кортикостероиды, диуретики, пропранолол). Физиологическая гипертриглицеридемия имеет место после приема пищи (постпрандиальная ли-пемия) и может продолжаться 12-14 ч. При вторичных гиперлипидемиях (ГЛП) лечение, направленное на основной патологический процесс, как правило, со­провождается снижением уровня холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ).

Сходство изменений показателей липидного обмена при первичных и вто­ричных гиперлипидемиях требует зачастую дополнительных исследований для установления причин нарушений липидного обмена. В докладе National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP АТР III), так же как и в докладах Европейского общества по изучению атеросклероза, подчерки­вается необходимость индивидуальной работы с каждым пациентом. При опре­делении повышенного уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), ТГ или низких значений холестерина липопротеидов высокой плот­ности (ХС ЛПВП) рекомендовано проводить дополнительные клинико-лабора-торные обследования для исключения вторичных ГЛП, которые развиваются при диабете, гипотиреозе, обструктивных заболеваниях печени, хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме и ряде других заболева­ний. Кроме того, указанные нарушения липидного обмена часто имеют место при приеме лекарственных препаратов, в т. ч. прогестинов, анаболических сте­роидов, кортикостероидов, диуретиков, высоких доз Р-блокаторов (таблица).

Алкоголизм. Даже умеренное, но регулярное потребление алкоголя влечет значительное повышение уровня ТГ. Гипертриглицеридемический эффект ал­коголя наиболее заметен у лиц, страдающих первичной ГЛП IV типа. Одновре­менное возрастание уровней ХС ЛПВП, ТГ и активности у-глутамилтранспептидазы (у-ГТ) является патогномоничным для алкоголизма. Хиломикронемия при хроническом алкоголизме часто обусловлена жировой инфильтрацией пе­чени.

Беременность обычно сопровождается умеренным повышением ХС и ТГ, после родов эти показатели нормализуются. Повышение связано с возра­станием уровня эстрогенов. При наследственных формах ГЛП увеличение концентрации липидов особенно выражено. В этой связи при выявлении ГЛП у беременной вопрос о природе нарушений липидного обмена может быть разрешен только после родов и окончания периода грудного вскармли­вания.

Гипотиреоз является распространенной причиной обратимой ГЛП, прояв­ляющейся как IIA или IIB, реже III, IV, V типы ГЛП. ГЛП сопутствует первично­му гипотиреозу, она практически всегда обратима и обычно подвергается кор­рекции при успешной заместительной терапии.

Диспротеинемии и парапротеинемии. ГЛП IIA, IIB, III, IV, V типов часто сопровождает заболевания, для которых характерны дис- и парапротеинемии. При сочетанном изменении показателей липидного и белкового обмена необхо­димо искать причину, вызвавшую диспротеинемию или появление парапротеи-нов. Например, ГЛП в сочетании с дис- или гипергаммаглобулинемией может быть проявлением системной красной волчанки.

Ожирение часто сопровождается атерогенными дислипидемиями, вклю­чая гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня ХС ЛПВП, повышение уровня апо В.

Как правило, обычные мероприятия для снижения веса - изменение харак­тера питания, увеличение двигательной активности - улучшают показатели ли-пидного обмена. При необходимости наряду с диетой может быть назначена и медикаментозная коррекция ожирения. Следует помнить, что пациенты с неко­торыми наследственными формами нарушения липидного обмена (СКГЛ и СГТГ) также часто имеют избыточный вес. Уменьшение веса способствует сни­жению ХС ЛПНП и факторов риска при метаболическом синдроме.

Вторичные гиперлипидемии

Изменение характера питания - ограничение пищи с высоким содержани­ем ХС и насыщенных жиров - приводит к снижению уровня липидов, однако оно редко бывает значительным. Применение гиполипидемической диеты, как правило, снижает уровень ХС в среднем на 10-15%. Поскольку средовые факто­ры играют значительную роль в проявлении ПГХС, коррекция диеты и увеличе­ние физической активности у пациентов с этой формой ГЛП, в отличие от СГХС, наряду со снижением веса сопровождаются уменьшением уровня ХС сыворот­ки крови и ЛПНП.

Сахарный диабет - наиболее распространенная причина вторичных ГЛП (обычно IV или V типа, реже - IIB или III типа). Следует отметить, что V тип ГЛП наблюдается, как правило, при тяжелом, декомпенсированном и, чаще, не­распознанном, неадекватно леченном или нелеченном сахарном диабете, кото­рый характеризуется выраженной гипергликемией, кетонемией и кетонурией.

В основе нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом ле­жит абсолютный (тип 1) или относительный (тип 2) недостаток инсулина. Кроме того, при гипергликемии происходит усиленное неферментативное гликозилирование белков крови, включая апо В, основной белок ЛПНП. Гликозилирование апо В затрудняет взаимодействие частиц ЛПНП со специфическими апо В, Е-рецепторами клеток печени и увеличивает их захват посредством скевенджер-рецепторов в клетки ретикулоэндотелиальной системы, значительное количество которых находится в сосудистой стенке, что способствует увеличению отложе­ния липидов и развитию липоидоза.

При адекватной заместительной терапии инсулином у больных диабетом типа 1 показатели липидного обмена обычно нормализуются. При диабете типа 2 наряду с ГЛП часто бывает снижен уровень ХС ЛПВП. Диетическое и медика­ментозное лечение (гипогликемические препараты или инсулин) во многих слу­чаях нормализует уровень глюкозы и ТГ, но не концентрацию ХС ЛПВП.

Панкреатит. Гипертриглицеридемию обычно отмечают у пациентов с ост­рым панкреатитом. Однако увеличение уровня триглицеридов не является про­явлением острого поражения поджелудочной железы, напротив, выраженная гипертриглицеридемия (более 1000 мг/дл), как первичная, так и вторичная, спо­собствует развитию заболеваний поджелудочной железы и зачастую осложня­ется панкреатитом. Панкреатит считают одним из клинических проявлений семейных форм гипертриглицеридемии. Развитие панкреатита часто отмечают у больных диабетом, при алкоголизме, у женщин, принимавших гормональные контрацептивы.

Заболевания печени. Первичный билиарный цирроз печени или длитель­ная задержка выведения желчи сопровождаются выраженной гиперхолестери-немией (IIA тип ГЛП). Хронические холестатические поражения печени также могут проявляться отложениями ХС - ксантелазмами, которые локализуются преимущественно в области век и ладонных складок, складках кожи шеи. Поз­же могут появляться бугорчатые ксантомы на разгибательных поверхностях за­пястий, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов, на ягодицах.

Для появления ксантом и ксантелазм уровень ХС, превышающий 12 ммоль/л, должен сохраняться не менее 3 месяцев.

При жировой инфильтрации печени обычно выявляют V тип ГЛП. Значи­тельные нарушения липидного обмена сопровождают заболевание вне зависи­мости от факторов, способствующих его возникновению (нарушения питания или воздействие агентов, влияющих на метаболические процессы в печени, -токсинов, алкоголя, некоторых фармакологических препаратов).

Заболевания почек. Нефротический синдром часто сопровождается выра­женной гиперхолестеринемией (IIA тип ГЛП) или смешанной гиперлипидемией (IIB тип ГЛП), реже отмечают изолированную гипертриглицеридемию (ГЛП V типа - чаще, чем ГЛП IV типа). При купировании нефротического синдрома уровень липидов в крови снижается, но может остаться повышенным в течение длительного времени.

У больных с хронической почечной недостаточностью, в отличие от боль­ных с нефротическим синдромом, обычно встречается изолированная гипер-триглицеридемия (ГЛП IV типа) и относительно редко - гиперхолестеринемия.

Ятрогенные нарушения. Многие лекарственные средства способны вызы­вать или усиливать имеющуюся ГЛП. Это прежде всего относится к гормональ­ным препаратам (пероральные контрацептивы, анаболики, эстрогены и андрогены, глюкокортикоиды), препаратам для лечения гипертонии и стенокардии (тиазидовым диуретикам и Р-адреноблокаторам), а также к множеству препара­тов, влияющих на функцию печени. Прекращение приема таких препаратов способствует нормализации показателей липидного обмена.

При приеме эстрогенов наблюдается увеличение уровня ТГ и ХС ЛПВП. Действие андрогенов проявляется в развитии выраженной гиперхолестерине-мии и снижении ХС ЛПВП. Лечение глюкокортикоидами приводит к формиро­ванию значительных нарушений липидного обмена, как правило, смешанной ГЛП. Прием тиазидовых диуретиков и Р-адреноблокаторов может сопровож­даться развитием атерогенных ГЛП - увеличением концентрации общего ХС и ХС ЛПНП и уменьшением ХС ЛПВП. В ходе приема названных препаратов це­лесообразно контролировать показатели липидного обмена.

Гипоальфалипопротеидемия - низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности

Низкий уровень ХС ЛПВП может быть выявлен как при нормальных или сниженных значениях ХС и ТГ (при семейной гипоальфалипопротеидемии и ряде других чрезвычайно редких наследственных заболеваний - танжерской болезни, наследственной недостаточности или изменении структуры апо A-I), так и при разных формах первичной и вторичной ГЛП. Отрицательная корреля­ция между уровнем ТГ и ХС ЛПВП, выявленная в популяционных исследовани­ях, явилась основанием для утверждения о том, что снижение концентрации ХС ЛПВП всегда вторично по отношению к гипертриглицеридемии. Однако у больных с первичной и вторичной гипертриглицеридемией после нормализа­ции концентрации ТГ в результате комплекса терапевтических мероприятий низкий уровень ХС ЛПВП, как правило, сохраняется.

К снижению ХС ЛПВП приводят прием анаболиков, курение, малоподвиж­ный образ жизни, диета с низким содержанием жиров или высокой долей поли­ненасыщенных жирных кислот. Снижение концентрации ХС ЛПВП наблюдает­ся в острый период инфаркта миокарда, после хирургических вмешательств, при острых воспалительных заболеваниях.

Низкий уровень ХС ЛПВП на фоне приема анаболических стероидов, поли­ненасыщенных жирных кислот или других препаратов может быть связан с их побочным действием, в таком случае после отмены лечения содержание ХС ЛПВП нормализуется. Сбалансированное питание с адекватным содержанием жиров, увеличение физической активности, отказ от курения также эффектив­но увеличивают уровень ХС ЛПВП. При обнаружении низкого уровня ХС ЛПВП после недавно перенесенной операции, инфаркта миокарда, воспали­тельных заболеваний необходимо провести повторное исследование.

Семейная гипоальфалипопротеидемия - аутосомно-доминантное заболе­вание, для которого характерно снижение уровня ХС ЛПВП при нормальном уровне липидов. Концентрация апо A-I и апо A-II составляет около 70% нор­мальной, аминокислотный состав апо А не изменен. Для этого заболевания ха­рактерно развитие ишемической болезни сердца в раннем возрасте.

Семейная недостаточность апо А-I и апо С-III - редкое заболевание с до­минантным типом наследования. У гетерозигот концентрация ХС ЛПВП, апо A-I и апо С-III снижена вдвое по сравнению с нормой. У гомозигот наблюдается практически полное отсутствие апо A-I и апо С-III в крови, уровень ХС ЛПВП составляет 0-7 мг/дл, тогда как значения ХС ЛПНП и апо В - нормальные. У таких больных обнаружены ксантомы и наблюдается раннее развитие ише-мической болезни сердца.

Танжерская болезнь - заболевание с доминантным типом наследования, точный генетический дефект неизвестен. У гетерозигот концентрация ХС ЛПВП и апо A-I составляет приблизительно половину нормальной, у гомозигот отме­чают практически полное отсутствие ХС ЛПВП и апо A-I, умеренную гипертри­глицеридемию, снижение ХС ЛПНП, нормальный уровень апо С-III. Как у гомо­зигот, так и у гетерозигот наблюдают раннее развитие ишемической болезни сердца. У гомозигот отмечают также нейропатии, отложения ХС в макрофагах.

Выявлены семьи с умеренным снижением в крови ЛПВП и наличием ано­мальных форм апо A-I. Многие мутации гена апо А-I приводят к полному де­фициту или снижению этого апопротеина в крови - апо A-I Милано, Марбург, Мюнхен и др. Отдельные мутации отмечены в Японии, Турции, Канаде. Aно-мальные формы апо A-I обусловлены изменением первичной структуры апо-протеина. Известна последовательность аминокислот при миланском, марбургском, гессенском вариантах апо A-I. Миланский вариант не связан с ранним развитием ишемической болезни сердца.

Мутация гена апо A-I, названная апо A-I Милано, проявляется в снижении уровня апо A-I и апо A-II в среднем на 40%, уменьшении ХС ЛПВП на 67%, уве­личении ТГ при нормальных значениях ХС ЛПНП. Несмотря на низкий уро­вень ХС ЛПВП, для лиц с апо A-I Милано не характерно раннее развитие ишемической болезни сердца, напротив, среди членов таких семей отмечены долгожители. Таким образом, полный дефицит апо A-I является сильным пред­располагающим фактором для ксантоматоза и раннего атеросклероза. Однако степень развития заболевания вариабельна и может быть изменена под влияни­ем других факторов, таких как высокий уровень ХС ЛПНП.

Гипохолестеринемия

При установлении критериев нормы уровня ХС по результатам эпидемио­логических исследований гипохолестеринемией считают концентрацию ХС ме­нее 10% отрезной точки для соответствующего пола и возраста (для лиц старше 20 лет обычно 3-3,2 ммоль/л).

Низкий уровень ХС в сыворотке крови может быть обусловлен наслед­ственной патологией липидного обмена (абеталипопротеидемия и гипобетали-попротеидемия), а также различными заболеваниями или патологическими со­стояниями. Гипохолестеринемия возникает при гипертиреозе, анемии, некрозе клеток печени, онкологических заболеваниях, при тяжелых клинических ситуа­циях, сопровождающих разные нозологические формы заболеваний. Снижение концентрации ХС наблюдается также в острый период инфаркта миокарда, по­сле хирургических вмешательств, при острых воспалительных заболеваниях.

Абеталипопротеидемия и гипобеталипопротеидемия - редкие наслед­ственные заболевания, при которых в крови гомозигот практически отсутству­ет апо В и, следовательно, апо В-ЛП - ХМ, ЛПОНП, ЛПНП. У гетерозигот при гипобеталипопротеидемии, заболевании с доминантным типом наследования, уровень ХС и апо В в крови приблизительно вдвое ниже нормального; абетали-попротеидемия - рецессивное наследуемое заболевание, поэтому у гетерозигот содержание липидов в крови соответствует норме. При заболеваниях отмечают атаксию, акантоцитоз, пигментацию сетчатки.

М.Г. Творогова,д-р биол. наук, профессо