Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена

- Микробиота респираторного тракта при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей 17
- Клиническое использование универсальных маркеров нейроэндокринных опухолей 38
- Оценка гемостаза реваскуляризации миокарда: ПТЭГ при аспиринотерапии 112
- Анализ мочи по Нечипоренко 391
- Причины проблем при заборе капиллярной крови 209
Вторичные гиперлипидемии (гиперлипопротеидемии)
При интерпретации анализов показателей липидного обмена необходимо учитывать, что уровень липидов и апопротеинов в сыворотке крови изменяется при определенных физиологических состояниях (беременность, лактация), изменении физической активности, наличии ряда часто встречающихся заболеваний (инфаркт миокарда, хирургическое вмешательство, инфекционные заболевания, гормональная патология), приеме некоторых препаратов (оральные контрацептивы, кортикостероиды, диуретики, пропранолол). Физиологическая гипертриглицеридемия имеет место после приема пищи (постпрандиальная ли-пемия) и может продолжаться 12-14 ч. При вторичных гиперлипидемиях (ГЛП) лечение, направленное на основной патологический процесс, как правило, сопровождается снижением уровня холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ).
Сходство изменений показателей липидного обмена при первичных и вторичных гиперлипидемиях требует зачастую дополнительных исследований для установления причин нарушений липидного обмена. В докладе National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP АТР III), так же как и в докладах Европейского общества по изучению атеросклероза, подчеркивается необходимость индивидуальной работы с каждым пациентом. При определении повышенного уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), ТГ или низких значений холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) рекомендовано проводить дополнительные клинико-лабора-торные обследования для исключения вторичных ГЛП, которые развиваются при диабете, гипотиреозе, обструктивных заболеваниях печени, хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме и ряде других заболеваний. Кроме того, указанные нарушения липидного обмена часто имеют место при приеме лекарственных препаратов, в т. ч. прогестинов, анаболических стероидов, кортикостероидов, диуретиков, высоких доз Р-блокаторов (таблица).
Алкоголизм. Даже умеренное, но регулярное потребление алкоголя влечет значительное повышение уровня ТГ. Гипертриглицеридемический эффект алкоголя наиболее заметен у лиц, страдающих первичной ГЛП IV типа. Одновременное возрастание уровней ХС ЛПВП, ТГ и активности у-глутамилтранспептидазы (у-ГТ) является патогномоничным для алкоголизма. Хиломикронемия при хроническом алкоголизме часто обусловлена жировой инфильтрацией печени.
Беременность обычно сопровождается умеренным повышением ХС и ТГ, после родов эти показатели нормализуются. Повышение связано с возрастанием уровня эстрогенов. При наследственных формах ГЛП увеличение концентрации липидов особенно выражено. В этой связи при выявлении ГЛП у беременной вопрос о природе нарушений липидного обмена может быть разрешен только после родов и окончания периода грудного вскармливания.
Гипотиреоз является распространенной причиной обратимой ГЛП, проявляющейся как IIA или IIB, реже III, IV, V типы ГЛП. ГЛП сопутствует первичному гипотиреозу, она практически всегда обратима и обычно подвергается коррекции при успешной заместительной терапии.
Диспротеинемии и парапротеинемии. ГЛП IIA, IIB, III, IV, V типов часто сопровождает заболевания, для которых характерны дис- и парапротеинемии. При сочетанном изменении показателей липидного и белкового обмена необходимо искать причину, вызвавшую диспротеинемию или появление парапротеи-нов. Например, ГЛП в сочетании с дис- или гипергаммаглобулинемией может быть проявлением системной красной волчанки.
Ожирение часто сопровождается атерогенными дислипидемиями, включая гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня ХС ЛПВП, повышение уровня апо В.
Как правило, обычные мероприятия для снижения веса - изменение характера питания, увеличение двигательной активности - улучшают показатели ли-пидного обмена. При необходимости наряду с диетой может быть назначена и медикаментозная коррекция ожирения. Следует помнить, что пациенты с некоторыми наследственными формами нарушения липидного обмена (СКГЛ и СГТГ) также часто имеют избыточный вес. Уменьшение веса способствует снижению ХС ЛПНП и факторов риска при метаболическом синдроме.
Вторичные гиперлипидемии
Нарушение метаболизма липопро-теидов |
Увеличение синтеза ЛПОНП |
Низкая активность липопротеидлипазы |
Уменьшение количества или активности ЛПНП-рецепторов |
Причина |
Сахарный диабет Хроническая почечная недостаточность Метаболический синдром Прием глюкокорти-коидов, эстрогенов Избыток алкоголя Ожирение |
Диспротеинемия Сахарный диабет Гипотиреоз Нефротический синдром Прием эстрогенов, тиазидных диуретиков, бета-блокаторов |
Диспротеинемия - блокада рецепторов избытком гамма-глобулинов Сахарный диабет - гли-козилирование ЛПНП Гипотиреоз Холестаз - накопление патологических ЛП-Х |
Результат |
Гипертриглицеридемия - повышение ЛПОНП и/или ХМ |
Гиперхолестеринемия -повышение ЛПНП |
Изменение характера питания - ограничение пищи с высоким содержанием ХС и насыщенных жиров - приводит к снижению уровня липидов, однако оно редко бывает значительным. Применение гиполипидемической диеты, как правило, снижает уровень ХС в среднем на 10-15%. Поскольку средовые факторы играют значительную роль в проявлении ПГХС, коррекция диеты и увеличение физической активности у пациентов с этой формой ГЛП, в отличие от СГХС, наряду со снижением веса сопровождаются уменьшением уровня ХС сыворотки крови и ЛПНП.
Сахарный диабет - наиболее распространенная причина вторичных ГЛП (обычно IV или V типа, реже - IIB или III типа). Следует отметить, что V тип ГЛП наблюдается, как правило, при тяжелом, декомпенсированном и, чаще, нераспознанном, неадекватно леченном или нелеченном сахарном диабете, который характеризуется выраженной гипергликемией, кетонемией и кетонурией.
В основе нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом лежит абсолютный (тип 1) или относительный (тип 2) недостаток инсулина. Кроме того, при гипергликемии происходит усиленное неферментативное гликозилирование белков крови, включая апо В, основной белок ЛПНП. Гликозилирование апо В затрудняет взаимодействие частиц ЛПНП со специфическими апо В, Е-рецепторами клеток печени и увеличивает их захват посредством скевенджер-рецепторов в клетки ретикулоэндотелиальной системы, значительное количество которых находится в сосудистой стенке, что способствует увеличению отложения липидов и развитию липоидоза.
При адекватной заместительной терапии инсулином у больных диабетом типа 1 показатели липидного обмена обычно нормализуются. При диабете типа 2 наряду с ГЛП часто бывает снижен уровень ХС ЛПВП. Диетическое и медикаментозное лечение (гипогликемические препараты или инсулин) во многих случаях нормализует уровень глюкозы и ТГ, но не концентрацию ХС ЛПВП.
Панкреатит. Гипертриглицеридемию обычно отмечают у пациентов с острым панкреатитом. Однако увеличение уровня триглицеридов не является проявлением острого поражения поджелудочной железы, напротив, выраженная гипертриглицеридемия (более 1000 мг/дл), как первичная, так и вторичная, способствует развитию заболеваний поджелудочной железы и зачастую осложняется панкреатитом. Панкреатит считают одним из клинических проявлений семейных форм гипертриглицеридемии. Развитие панкреатита часто отмечают у больных диабетом, при алкоголизме, у женщин, принимавших гормональные контрацептивы.
Заболевания печени. Первичный билиарный цирроз печени или длительная задержка выведения желчи сопровождаются выраженной гиперхолестери-немией (IIA тип ГЛП). Хронические холестатические поражения печени также могут проявляться отложениями ХС - ксантелазмами, которые локализуются преимущественно в области век и ладонных складок, складках кожи шеи. Позже могут появляться бугорчатые ксантомы на разгибательных поверхностях запястий, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов, на ягодицах.
Для появления ксантом и ксантелазм уровень ХС, превышающий 12 ммоль/л, должен сохраняться не менее 3 месяцев.
При жировой инфильтрации печени обычно выявляют V тип ГЛП. Значительные нарушения липидного обмена сопровождают заболевание вне зависимости от факторов, способствующих его возникновению (нарушения питания или воздействие агентов, влияющих на метаболические процессы в печени, -токсинов, алкоголя, некоторых фармакологических препаратов).
Заболевания почек. Нефротический синдром часто сопровождается выраженной гиперхолестеринемией (IIA тип ГЛП) или смешанной гиперлипидемией (IIB тип ГЛП), реже отмечают изолированную гипертриглицеридемию (ГЛП V типа - чаще, чем ГЛП IV типа). При купировании нефротического синдрома уровень липидов в крови снижается, но может остаться повышенным в течение длительного времени.
У больных с хронической почечной недостаточностью, в отличие от больных с нефротическим синдромом, обычно встречается изолированная гипер-триглицеридемия (ГЛП IV типа) и относительно редко - гиперхолестеринемия.
Ятрогенные нарушения. Многие лекарственные средства способны вызывать или усиливать имеющуюся ГЛП. Это прежде всего относится к гормональным препаратам (пероральные контрацептивы, анаболики, эстрогены и андрогены, глюкокортикоиды), препаратам для лечения гипертонии и стенокардии (тиазидовым диуретикам и Р-адреноблокаторам), а также к множеству препаратов, влияющих на функцию печени. Прекращение приема таких препаратов способствует нормализации показателей липидного обмена.
При приеме эстрогенов наблюдается увеличение уровня ТГ и ХС ЛПВП. Действие андрогенов проявляется в развитии выраженной гиперхолестерине-мии и снижении ХС ЛПВП. Лечение глюкокортикоидами приводит к формированию значительных нарушений липидного обмена, как правило, смешанной ГЛП. Прием тиазидовых диуретиков и Р-адреноблокаторов может сопровождаться развитием атерогенных ГЛП - увеличением концентрации общего ХС и ХС ЛПНП и уменьшением ХС ЛПВП. В ходе приема названных препаратов целесообразно контролировать показатели липидного обмена.
Гипоальфалипопротеидемия - низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности
Низкий уровень ХС ЛПВП может быть выявлен как при нормальных или сниженных значениях ХС и ТГ (при семейной гипоальфалипопротеидемии и ряде других чрезвычайно редких наследственных заболеваний - танжерской болезни, наследственной недостаточности или изменении структуры апо A-I), так и при разных формах первичной и вторичной ГЛП. Отрицательная корреляция между уровнем ТГ и ХС ЛПВП, выявленная в популяционных исследованиях, явилась основанием для утверждения о том, что снижение концентрации ХС ЛПВП всегда вторично по отношению к гипертриглицеридемии. Однако у больных с первичной и вторичной гипертриглицеридемией после нормализации концентрации ТГ в результате комплекса терапевтических мероприятий низкий уровень ХС ЛПВП, как правило, сохраняется.
К снижению ХС ЛПВП приводят прием анаболиков, курение, малоподвижный образ жизни, диета с низким содержанием жиров или высокой долей полиненасыщенных жирных кислот. Снижение концентрации ХС ЛПВП наблюдается в острый период инфаркта миокарда, после хирургических вмешательств, при острых воспалительных заболеваниях.
Низкий уровень ХС ЛПВП на фоне приема анаболических стероидов, полиненасыщенных жирных кислот или других препаратов может быть связан с их побочным действием, в таком случае после отмены лечения содержание ХС ЛПВП нормализуется. Сбалансированное питание с адекватным содержанием жиров, увеличение физической активности, отказ от курения также эффективно увеличивают уровень ХС ЛПВП. При обнаружении низкого уровня ХС ЛПВП после недавно перенесенной операции, инфаркта миокарда, воспалительных заболеваний необходимо провести повторное исследование.
Семейная гипоальфалипопротеидемия - аутосомно-доминантное заболевание, для которого характерно снижение уровня ХС ЛПВП при нормальном уровне липидов. Концентрация апо A-I и апо A-II составляет около 70% нормальной, аминокислотный состав апо А не изменен. Для этого заболевания характерно развитие ишемической болезни сердца в раннем возрасте.
Семейная недостаточность апо А-I и апо С-III - редкое заболевание с доминантным типом наследования. У гетерозигот концентрация ХС ЛПВП, апо A-I и апо С-III снижена вдвое по сравнению с нормой. У гомозигот наблюдается практически полное отсутствие апо A-I и апо С-III в крови, уровень ХС ЛПВП составляет 0-7 мг/дл, тогда как значения ХС ЛПНП и апо В - нормальные. У таких больных обнаружены ксантомы и наблюдается раннее развитие ише-мической болезни сердца.
Танжерская болезнь - заболевание с доминантным типом наследования, точный генетический дефект неизвестен. У гетерозигот концентрация ХС ЛПВП и апо A-I составляет приблизительно половину нормальной, у гомозигот отмечают практически полное отсутствие ХС ЛПВП и апо A-I, умеренную гипертриглицеридемию, снижение ХС ЛПНП, нормальный уровень апо С-III. Как у гомозигот, так и у гетерозигот наблюдают раннее развитие ишемической болезни сердца. У гомозигот отмечают также нейропатии, отложения ХС в макрофагах.
Выявлены семьи с умеренным снижением в крови ЛПВП и наличием аномальных форм апо A-I. Многие мутации гена апо А-I приводят к полному дефициту или снижению этого апопротеина в крови - апо A-I Милано, Марбург, Мюнхен и др. Отдельные мутации отмечены в Японии, Турции, Канаде. Aно-мальные формы апо A-I обусловлены изменением первичной структуры апо-протеина. Известна последовательность аминокислот при миланском, марбургском, гессенском вариантах апо A-I. Миланский вариант не связан с ранним развитием ишемической болезни сердца.
Мутация гена апо A-I, названная апо A-I Милано, проявляется в снижении уровня апо A-I и апо A-II в среднем на 40%, уменьшении ХС ЛПВП на 67%, увеличении ТГ при нормальных значениях ХС ЛПНП. Несмотря на низкий уровень ХС ЛПВП, для лиц с апо A-I Милано не характерно раннее развитие ишемической болезни сердца, напротив, среди членов таких семей отмечены долгожители. Таким образом, полный дефицит апо A-I является сильным предрасполагающим фактором для ксантоматоза и раннего атеросклероза. Однако степень развития заболевания вариабельна и может быть изменена под влиянием других факторов, таких как высокий уровень ХС ЛПНП.
Гипохолестеринемия
При установлении критериев нормы уровня ХС по результатам эпидемиологических исследований гипохолестеринемией считают концентрацию ХС менее 10% отрезной точки для соответствующего пола и возраста (для лиц старше 20 лет обычно 3-3,2 ммоль/л).
Низкий уровень ХС в сыворотке крови может быть обусловлен наследственной патологией липидного обмена (абеталипопротеидемия и гипобетали-попротеидемия), а также различными заболеваниями или патологическими состояниями. Гипохолестеринемия возникает при гипертиреозе, анемии, некрозе клеток печени, онкологических заболеваниях, при тяжелых клинических ситуациях, сопровождающих разные нозологические формы заболеваний. Снижение концентрации ХС наблюдается также в острый период инфаркта миокарда, после хирургических вмешательств, при острых воспалительных заболеваниях.
Абеталипопротеидемия и гипобеталипопротеидемия - редкие наследственные заболевания, при которых в крови гомозигот практически отсутствует апо В и, следовательно, апо В-ЛП - ХМ, ЛПОНП, ЛПНП. У гетерозигот при гипобеталипопротеидемии, заболевании с доминантным типом наследования, уровень ХС и апо В в крови приблизительно вдвое ниже нормального; абетали-попротеидемия - рецессивное наследуемое заболевание, поэтому у гетерозигот содержание липидов в крови соответствует норме. При заболеваниях отмечают атаксию, акантоцитоз, пигментацию сетчатки.
М.Г. Творогова,д-р биол. наук, профессо