Гормональная цитологическая диагностика по вагинальным мазкам

11405

Гормональная цитологическая диагностика по вагинальным мазкам является разделом клинической цитологии. Метод разработан в 1950-х гг. и применялся примерно до 1980-1985 гг. Применение метода основывается на том, что созревание многослойного плоского неороговевающего эпителия влагалища напрямую зависит от метаболизма половых гормонов. К сожалению, в настоящее время исследование применяется редко.

Основным регулятором процессов, протекающих в организме, является нейрогуморальный фактор. Регуляция менструального цикла начинается с того, что сигналы из коры головного мозга поступают в аркуатные ядра гипоталамуса, затем гипоталамус посылает последовательные сигналы в переднюю долю гипофиза посредством гонадолиберинов и рилизинг-факторов. В первую фазу менструального цикла в гипофизе вырабатывается фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который поступает в кровь и влияет на рост фолликула яичника. Растущий фолликул вызывает выработку эстрогенов, которые помогают созреванию самого фолликула, а также переходят в систему циркуляции, насыщая собой другие ткани организма. В норме в репродуктивном возрасте зрелые поверхностные клетки плоского эпителия созревают под действием эстрогенов яичников.

При менструальном цикле 28 дней количество поверхностных клеток возрастает с 6-го по 14-й день цикла и достигает максимума к овуляции. Поверхностные клетки плоского эпителия обнаруживаются и на 15-й, 16-й, 17-й, 18-й и 19-й дни цикла. В их цитоплазме много гликогена. Лактобациллы влагалища способны гидролизировать гликоген до молочной кислоты. Бактерицидные свойства лактобацилл, перекись водорода, образуемая некоторыми из них, факторы неспецифического иммунитета (поверхностные иммуноглобулины А и др.) создают неблагоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов. Так называемая способность влагалища к самоочищению является одним из механизмов биологической защиты слизистой оболочки влагалища. К 14-му дню цикла эстрогенов накапливается достаточное количество, они тормозят выделение ФСГ в гипофизе, и начинается выработка лютеинизирующего гормона (ЛГ), который необходим для того, чтобы фолликул яичника созрел до конца, приобретя способность к овуляции. Это середина менструального цикла.

ФСГ и ЛГ подготавливают фолликул к овуляции через эстрогены, а также под их влиянием происходит овуляция. Затем ЛГ превращает граафов пузырек в желтое тело. Желтое тело продуцирует прогестерон, под влиянием которого эпителий слизистой оболочки влагалища созревает только до промежуточных клеток. Перед менструацией мазок на 99-100% может состоять из промежуточных клеток разной степени зрелости. Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток, тогда как на поверхностные клетки этот пептический эффект распространяется редко.

Парабазальные и базальные клетки взаимосвязаны с синтезом тестостерона. Клетки базального эпителия в мазках могут появляться при гиперплазии базального эпителия, в частности в постменопаузе. Парабазальные клетки не подвержены бактериальному цитолизу, однако в них могут развиваться аутолитические процессы, что приводит к дегенеративным из-менениям, и в препаратах появляются "голые" ядра разрушенных клеток.

Биохимический механизм образования гормонов представлен следующим образом: в результате метаболических процессов из холестерина образуется прогестерон, затем тестостерон, из которого образуются эстрогены, сначала эстрадиол, который в дальнейшем метаболизируется в эстрон и эстрион - гормоны с несколько меньшей активностью. В регуляции менструального цикла гормоны действуют по принципу обратной связи, с участием центральной нервной системы.

При исследовании можно определить тип мазка: гиперэстрогенный, промежуточный (прогестероновый), атрофический, смешанный (в препаратах содержатся промежуточные и парабазальные клетки плоского эпителия).

Авторами было изучено 213 влагалищных мазков у женщин, находящихся под наблюдением в поликлинике РАМН. Препараты окрашивали по Паппенгейму. Микроскопию осуществляли на микроскопе фирмы Leica (Германия). В каждом мазке анализировали не менее 200 клеток.

Обследованные женщины были распределены на следующие группы: 20 беременных женщин; 20 - в послеродовом периоде; 20 - в возрасте 32¬38 лет, гинекологически здоровых, но не могущих забеременеть; 3 - с выкидышем в анамнезе; 55 - в периоде менопаузы; 30 - женщины, получавшие лечение комбинированными гормональными препаратами; 30 - пациентки, принимавшие препарат дюфастон; 35 - пациентки с ожирением.

Первая группа (20 беременных женщин). У 18 женщин на протяжении всей беременности сохранялся промежуточный тип мазка, что является физиологической нормой. У 2 пациенток на 2-м и 3-м месяцах беременности при исследовании влагалищных мазков обнаружены поверхностные клетки плоского эпителия: у одной женщины - 20% поверхностных клеток, у второй - 40%. Клинически у этих женщин появились кровянистые выделения из половых путей. После лечения препаратами прогестерона (дюфастон и утрожестан) и трентала в течение 3 месяцев беременность сохранилась. После сохранения беременности отмечался промежуточный тип мазка. Таким образом, появление поверхностных клеток у беременных женщин является следствием выделения плацентой большого количества эстрогенов и указывает на угрозу выкидыша. У пациентки, принимавшей препарат дюфастон, на 6-м месяце беременности появилось осложнение - раннее старение плаценты, по-видимому, вследствие большой дозы прогестерона.

Вторая группа (20 женщин в послеродовом периоде). Из них 10 женщин, кормящих грудью, и 10 - после лактационной аменореи. У всех женщин, кормящих грудью, наблюдали атрофический тип мазка. После родов у кормящих женщин выделяется большое количество гормона пролактина, который блокирует овуляцию в яичниках. Когда женщина постепенно прекращает кормление грудью, уменьшается выработка пролактина, снимается блокировка гипофиза, начинается - сначала на уровне базальной секреции - образование ФСГ, ЛГ, которые влияют на яичники, в них образуется незначительное количество эстрогенов и прогестерона. В мазках на фоне базально-парабазальных клеток появляются клетки промежуточного и поверхностного слоев плоского эпителия. Как только прекращается кормление грудью, происходит восстановительный процесс репродуктивной системы женщины и циклические процессы появляются вновь.

Десять женщин обследованы после лактационной аменореи со 2-го месяца с 8-го дня менструального цикла при восстановительном цикле 28-30 дней ± 3 дня на протяжении всего месяца. Особое внимание направлено на 14-й, 15-й и 16-й дни цикла. У 3 женщин происходило постепенное нарастание числа поверхностных клеток и в период овуляции (14-й, 15-й, 16-й дни цикла), они составили 10, 20 и 30% соответственно. Количество поверхностных клеток составило у 2 пациенток - 50%, у остальных - 60, 70 и 80% соответственно. Необходимо отметить, что 3 находящиеся под наблюдением женщины с поверхностным эпителием во влагалищных мазках вновь забеременели. У 2 женщин на протяжении всего периода обследования мазок оставался промежуточного типа, и беременность не наступила при желании зачатия. Следовательно, у них вследствие различных гормональных причин не произошло полное восстановление 1-й фазы менструального цикла, и выработка эстрогенов яичниками недостаточная.

Третья группа (20 женщин в возрасте 32-38 лет, гинекологически здоровые, но не могущие забеременеть). Мазки брали с 8-го дня цикла до начала следующих месячных при цикле 28-30 дней ± 3 дня. Все мазки на протяжении этих дней были промежуточного типа. Появление поверхностных клеток во время предполагаемой овуляции составило 0,5-3%. Таким образом, у этих женщин сохранялось так называемое прогестероновое окно, обусловленное недостаточной выработкой эстрогенов яичниками, что препятствовало наступлению зачатия. Им показано более углубленное гормональное обследование с обязательным определением ФСГ, ЛГ и пролактина для установления причины бесплодия.

Четвертая группа (3 женщины, у которых трижды были выкидыши на 3-й неделе беременности). У этих пациенток в течение длительного времени до зачатия, а также при начавшемся выкидыше сохранялся промежуточный тип мазка. Это можно объяснить тем, что сохранялась выработка яичниками небольшого количества эстрогенов в ответ на базальную секрецию ФСГ, что хватило для оплодотворения, но оказалось недостаточным для протекания полноценной беременности.

Пятая группа (55 женщин в периоде менопаузы). У 15 (30%) пациенток при гормональной цитологической диагностике в препаратах обнаружен промежуточный тип мазка, у 13 (26%) - смешанный тип мазка, у 22 (44%) -атрофический тип мазка. Различные типы гормональных мазков связаны с индивидуальным уровнем половых гормонов. Пять пациенток при симптоме сухости вагины использовали эстрогенсодержащую мазь. После лечения эпителий слизистой оболочки влагалища созревал до поверхностных клеток плоского эпителия, при этом цитологическое исследование из эндоцервикса состояло из атрофичных клеток. Таким образом, эстрадиол при местном применении влияет на созревание плоского эпителия.

Шестая группа (30 женщин в возрасте от 20 до 40 лет, получавших лечение комбинированными гормональными препаратами - этинилэст-родиол + прогестаген). Мазки в течение первого года приема имеют адекватный гормональный статус с разными показателями процентного отношения поверхностных и промежуточных клеток плоского эпителия. При более длительном применении этих препаратов у 10 пациенток наблюдался промежуточный тип мазка на протяжении всего периода обследования, у 20 - атрофический тип мазка. Комбинированные контрацептивы из-за содержания эстрогенов и прогестинов близки к естественным половым гормонам, вырабатываемым в яичнике каждой женщины, однако они подавляют физиологическую гормональную активность яичников, что постепенно изменяет гормональный фон всего организма женщины.

Седьмая группа (30 женщин, принимавших препарат дюфастон). В состав препарата входит активное действующее вещество - дидрогестерон, являющееся аналогом природного прогестерона. Препарат назначали длительным курсом от 6 месяцев до 5 лет с 16-го по 25-й дни менструального

цикла с перерывом в 3 месяца. Препарат в настоящее время широко используется гинекологами для лечения таких заболеваний, как миома матки, эндометриоз, полипоз эндометрия, поликистоз яичников, бесплодие, лечение климактерического синдрома, дисфункциональные расстройства (отсутствие месячных в течение длительного времени - от 3 месяцев до 1 года, кровомазание, скудные месячные, мажущие кровянистые выделения в середине цикла), сохранение беременности на протяжении длительного срока. Мазки брали в течение нескольких дней, начиная с 6-8-го по 25-28-й день менструального цикла, несколько раз, по желанию пациенток. При приеме дюфастона наблюдали смену типа мазка на прогестероновый после первого же месяца приема на протяжении всего менструального цикла. В препаратах у всех обследуемых пациенток был промежуточный тип мазка при идеальной картине чистоты влагалища, что характеризует противовоспалительный эффект препарата: единичные лейкоциты, обильная палочковая флора, умеренное количество незрелых клеток промежуточных слоев плоского эпителия, более мелких с крупным ядром и резко выраженным пептическим эффектом. У 20 (67%) женщин в возрасте до 35 лет после отмены препарата восстановился адекватный гормональный статус. Им удалось забеременеть и родить ребенка. У 3 женщин (10%) в возрасте 35, 37, 40 лет после отмены препарата имел место атрофический тип мазка. У них наблюдалось развитие ранней менопаузы. У 7 женщин (23%) в возрасте 40 лет также был атрофический тип мазка, но в дальнейшем эти женщины лечились по поводу железистой гиперплазии эндометрия, полипоза эндометрия, отмечался рост миоматозных узлов матки, развивались метаболический синдром (нарушение жирового, белкового обменов), мастопатия. У пациенток резко повышался протромбиновый индекс и появлялись климактерические симптомы. Дюфастон является сильным прогестероновым препаратом, подавляющим 1-ю фазу менструального цикла, а следовательно, выработку эстрогенов. В настоящее время считается, что эстрогены влияют на пролиферативные процессы, а применение препаратов прогестерона нейтрализует их функцию, с чем и связано широкое применение дюфастона. При поступлении экзогенного прогестерона ФСГ блокируется, увеличивается образование ЛГ и прогестерона. Весь прогестерон уходит в ткани. Его содержание в крови становится минимальным, а эстрогены при этом вытесняются им из тканей через систему циркуляции, и повышается их содержание в крови. ЛГ повышает выработку пролактина, который действует на ткань молочной железы и влияет на возникновение ановуляторных циклов.

Восьмая группа (35 пациенток с ожирением второй и третьей степени в возрасте от 28 до 39 лет, менструальный цикл у которых составил от 30 до 34 дней). Мазки брали с 7-го дня до начала следующих месячных в течение нескольких месяцев. У 5 женщин в период предполагаемой овуляции поверхностных клеток было 50-60%. Они беременели, роды протекали без осложнений. У этих женщин яичники функционировали нормально.

У 30 пациенток отмечен промежуточный тип мазка. В период предполагаемой овуляции поверхностных клеток было 0,5-2%, что не приводило к беременности у желающих зачатия. Эти женщины страдали, по-видимому, эндокринным ожирением, связанным с нарушением функции желез внутренней секреции, в т. ч. и яичников. Известно, что в жировой ткани под действием фермента ароматазы из андрогенов образуются эстрогены. Вероятно, эти эстрогены не являются классическими эстрогенами, которые вызывают созревание промежуточного эпителия слизистой оболочки стенки влагалища до поверхностных слоев плоского эпителия.

Изучение клеточного состава вагинальных мазков позволяет косвенно судить о наличии или отсутствии овуляции, соответствии цитологической картины возрасту женщины и фазе менструального цикла, влиянии синтетических гормональных препаратов; при необходимости на основании цитологической диагностики можно вносить коррекцию в гормональную терапию. Гормональная цитологическая диагностика по вагинальным мазкам позволяет получить достоверную информацию о работе яичников.

Безусловно, в настоящее время наиболее часто оценивают гормональный статус женщины с помощью определения различных гормонов в крови иммуноферментными или радиоиммунологическими методами. Однако в некоторых учреждениях при определенных клинических ситуациях гормональная цитодиагностика может применяться как более простой и дешевый метод.

Т.П. Варламова,
заведующая клинико-диагностической лабораторией поликлиники РАМН,
С.В. Сорокина,
врач акушер-гинеколог железнодорожной поликлиники на станции Перово, г. Москва

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×