Оценка концентрации Д-димера в клинико-лабораторной практике

19415

Как известно, образование тромба начинается с момента, когда под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, который образует основной каркас сгустка крови и тромба. Процесс этого превращения многостадийный и достаточно сложный. Димерная молекула фибриногена модифицируется до мономерных молекул фибрина, способных к полимеризации и образованию в конечном итоге нерастворимого фибрин-полимера. Модификация фибриногена до фибрин-мономерных молекул сопровождается отщеплением от фибриногена фибринопептидов А и В. Фибрин, который является конечным продуктом процесса свертывания крови, одновременно служит субстратом для плазмина - основного фермента фибринолиза. Фибринолитическая система в основном адаптирована к лизису фибрина, но при чрезмерной активации фибринолиза возможен и лизис фибриногена. Плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена и фибрина. Образующиеся вследствие этого молекулы, имеющие разную молекулярную массу, обозначаются как продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ). Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты - Д-димеры и тримеры, имеющие в своем составе ковалентную связь между Д-доменами фрагментов молекулы фибрина. В результате лизиса фибриногена образуются меньшие отдельные олигопептидные фрагменты. Д-димеры из молекулы фибриногена не образуются.

При ряде патологических состояний, характеризующихся активацией свертывания крови, происходит постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин с появлением в кровотоке избытка фибринопептидов А и В, накоплением мономеров фибрина. Параллельно с этим активация фибринолиза сопровождается повышенным образованием ПДФ, которые начинают взаимодействовать с мономерными молекулами фибрина, еще не подвергнувшимися полимеризации. Так образуются растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) - пул молекул, содержащий в своем составе фибрин-мономеры, фибринопептиды А и В и их комплексы с ПДФ.

Все перечисленные белковые молекулы - ПДФ, Д-димеры и РФМК -образуются в результате формирования фибринового сгустка, а затем его расщепления. Их концентрация отражает два процесса, непрерывно происходящих в организме человека, - тромбообразование и тромболизис и, следовательно, может быть использована в клинико-лабораторной практике для оценки этих процессов.

Значение определения Д-димера

Для определения Д-димеров были разработаны антитела к неоантигенным эпитопам на них. Это моноклональные антитела ДД-3В6, DD5, MA8D3, MAb 8-8G, 54H9 к эпитопам гамма-связей в Д-доменах молекул фибрина.

Указанные антитела связываются с Д-димерами, содержащими Д-Д-ковалентные связи, но не вступают в реакцию с фибриногеном и растворимыми фибрин-мономерами. Определение Д-димера при помощи таких антител показывает, что в процессе фибринолиза расщепляется именно фибрин, а не фибриноген и фибрин-мономеры. На определение Д-димера практически не оказывают влияния техника взятия крови, наличие примеси тромбоцитов, не требуется использование ингибиторов для подавления других факторов.

Концентрация Д-димера пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Этот тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. Д-димеры достаточно долго циркулируют в крови; время их полувыведения составляет более 24 ч. Повышенная концентрация Д-димера может сохраняться в течение нескольких недель после острого тромбоза.

Клиническое значение определения Д-димера достаточно велико. Вместе с тем, несмотря на все более частое использование (особенно в крупных лечебных учреждениях), по-настоящему широкого распространения в нашей стране этот тест пока не получил. Нередко анализ назначается "вслепую", а его результаты трактуются не совсем адекватно. Таким образом, вопросы использования Д-димера в клинической практике, особенностей интерпретации результатов теста и его клинического применения остаются актуальными.

Определение Д-димера в отдельных сферах медицины

Геронтология

Хорошо известно, что уровень Д-димера возрастает по мере увеличения возраста пациента, особенно при наличии сопутствующих функциональных нарушений органов и систем. Причинами данной тенденции являются: уменьшение почечного клиренса плазменных белков, повышение уровня фибриногена, присутствие скрытых и системных заболеваний (атеросклероза) и др. Показано, что после 60 лет уровень Д-димера в крови повышается.

Акушерство и гинекология

Ввиду активации синтеза гемостатических факторов (фибриногена, фактора VIII и др.) в печени на фоне роста концентрации эстрогенов, у беременных женщин даже в норме наблюдается умеренная тромбофилическая ситуация. Сдвиги в системе гемостаза достигают максимума в третьем триместре беременности, что, вероятно, имеет физиологическое значение и направлено на уменьшение кровопотери в родах. К моменту родов уровень Д-димера может превышать исходный в 3-4 раза. Значительное (в 5-10 раз) повышение уровня Д-димера наблюдается у женщин с патологически протекающими беременностью и родами (привычное невынашивание, гестоз, преждевременная отслойка плаценты), в основе которых могут лежать механизмы повышенного фибринообразования.

Кроме того, женщины, принимающие гормональные эстрогенные препараты (контрацептивы или заместительную терапию), имеют в 2-4 раза больший риск развития венозного тромбоза по сравнению с контрольной группой.

Д-димер наряду с другими параметрами гемостаза является маркером эффективности цикла стимуляции яичников и наступления беременности в ходе ЭКО и переноса эмбрионов.

Онкология

Хорошо известно о частоте тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями. Среди причин активации гемостаза при онкологических заболеваниях: выход в кровь из опухолевых клеток высокоактивного тканевого фактора и специфического активатора фактора X, выпадение фибриновой сети на поверхности солидных опухолей, образование опухолево-ассоциированных микроэмболов из активированных тромбоцитов, а также действие противоопухолевых препаратов. Результатом сочетания указанных факторов являются образование фибриновых сгустков, последующий их лизис и повышение уровня Д-димеров.

Диагностика венозного тромбоэмболизма

Это достаточно частая патология, объединяющая тромбозы глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Известно, что диагностировать тромбоз глубоких вен только на основании клинических проявлений недостаточно. Назначение антикоагулянтной терапии больным с необоснованным диагнозом не только не принесет пользы, но может спровоцировать развитие тяжелых кровотечений и гепарининдуицированную тромбоцитопению. С другой стороны, известны случаи, когда тромбоз глубоких вен, особенно в первые дни, не дает выраженной клинической симптоматики.

Практически все инструментальные методы диагностики венозного тромбоэмболизма связаны с радиационной нагрузкой или опасностью осложнений (ангиопульмонография). Кроме того, инструментальные методы исследования в большинстве своем малодоступны в экстренных клинических случаях. Образование любого тромба в сосудистом русле всегда ведет к активации фибринолиза и появлению в крови ПДФ. Повышение концентрации Д-димера укажет на образование фибрина и его лизис независимо от локализации тромба, его объема и причины образования. Измерение концентрации Д-димера в крови является наиболее приемлемым и эффективным неинвазивным диагностическим тестом при ведении пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Тест отличается очень высоким негативным прогностическим уровнем - 97-100%. Он ценен не столько для подтверждения факта тромбоза, сколько для его исключения. Данный тест может применяться как тест первой линии, т. е. у всех пациентов с подозрением на тромбоз/эмболию с последующим применением дополнительных инструментальных методов обследования. Ввиду достаточно высокой стоимости инструментальных диагностических процедур (УЗ-допплерография, радиография) определение концентрации Д-димера имеет и конкретное экономическое значение.

Мониторинг антикоагулянтной терапии

Определение концентрации Д-димера позволяет судить об эффективности гепаринотерапии. Критерием эффективного лечения гепарином является снижение концентрации Д-димера в крови. Это имеет существенное значение для оценки регрессии тромбоза.

Применение антикоагулянтов непрямого действия также сопровождается снижением концентрации Д-димера. У таких пациентов уровень Д-димера падает ниже порогового значения через 3 месяца терапии антикоагулянтами непрямого действия. Количественное определение уровня Д-димера дает ценную информацию для индивидуальной оценки риска венозного тромбоза после окончания курса лечения. Например, нормальный уровень Д-димера спустя месяц после отмены антикоагулянтов непрямого действия имеет очень высокую негативную прогностическую значимость в отношении венозного тромбоза, а повышение концентрации Д-димера соответствует более высокому риску тромбоэмболии. Эти данные свидетельствуют о важной роли Д-димера в определении оптимальной длительности курса лечения антикоагулянтами непрямого действия для надежного предупреждения рекуррентных венозных тромбозов. В целом можно констатировать, что Д-димер доказательно отражает "итоговую" эффективность антитромботической терапии у разных категорий пациентов, что весьма ценно с клинических позиций.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Согласно современным представлениям синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, приводящей к избыточной генерации тромбина и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина. Процесс может сопровождаться вторичной активацией фибринолиза или его ингибированием, что вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений или в прогрессирование процесса тромбообразования с развитием полиорганной недостаточности. Синдром ДВС может возникать в качестве осложнения разнообразных патологических состояний организма и является проблемой врачей многих специальностей.

Одним из наиболее перспективных тестов в плане раннего выявления ДВС является определение уровня Д-димера в крови пациентов. Специфичность и чувствительность определения Д-димера для диагностики ДВС значительно превышает таковую для традиционных тестов оценки гемостаза. Это подтверждают клинические исследования, которые убедительно документируют рост уровня Д-димера практически у всех больных ДВС. Кроме того, определение уровня Д-димера является тестом динамического наблюдения при ведении пациентов с синдромом ДВС. При установленном диагнозе синдрома ДВС повторное определение уровня Д-димера проводят через 3 ч от начала терапевтических мероприятий. Оптимальным критерием для оценки терапии как успешной является снижение уровня Д-димера через 3 ч терапии на 40% и более. Если через 3 ч после начатой терапии уровень Д-димера уменьшился менее чем на 20% от исходных значений, лечение считается неэффективным. Диапазон снижения уровня Д-димера более 20% и менее 40% по сравнению с исходными уровнями позволяет оценивать успех лечения как умеренный.

Таким образом, определение концентрации Д-димера чрезвычайно актуально и клинически обоснованно при целом ряде патологий. Причем на первый план выходит необходимость именно количественного определения концентрации Д-димера в крови пациентов с высокой точностью, т. к. этот показатель важен врачам-клиницистам как тест динамического наблю¬дения при ряде состояний.

Методы определения Д-димера

Как упоминалось ранее, определение концентрации Д-димера проводится с использованием моноклональных антител. Применение иммуноферментного анализа (ИФА) для измерения концентрации Д-димера показало высокую стоимость единичных исследований, учитывая существенные затраты на специальное оборудование. Кроме того, ИФА достаточно длителен по времени и обычно проводится не индивидуально, а на серии образцов.

Методы, основанные на иммунодиффузии на порозных мембранах, покрытых антителами, которые захватывают Д-димер, позволяют работать с единичными образцами и получать результат в течение 15 мин. Однако такие тесты достаточно дороги и требуют решения вопросов о калибровке (как тест-полосок, так и приборов) и проведении внутрилабораторного контроля качества исследований.

Стоит отметить, что появились многочисленные публикации, в которых утверждается невозможность использования полуколичественного метода определения концентрации Д-димера в цельной крови для исключения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Среди различных методов определения концентрации Д-димера самое широкое распространение получила технология микролатексной агглютинации с фотометрической регистрацией реакции (иммунотурбидиметрия). Суть метода заключается в том, что при добавлении плазмы пациента, содержащей Д-димер, к реагенту происходит увеличение оптической плотности реагента, представляющего собой взвесь микролатексных частиц, покрытых антителами против Д-димера. При этом измеряемое увеличение оптической плотности пропорционально концентрации Д-димера в исследуемом образце.

Иммунотурбидиметрический метод легко автоматизируется, данная технология реализована у части автоматических биохимических анализаторов. Однако следует понимать, что в структуре организации клинико-диагностической лаборатории отдел биохимических исследований, оснащенный соответствующим образом, занимается в первую очередь оценкой биохимических показателей. Как правило, поток исследований и список выполняемых тестов в подразделении биохимии КДЛ достаточно объемны. Определение концентрации Д-димера обычно проводится в комплексе с другими показателями системы гемостаза и, несомненно, его удобнее выполнять на коагулометрах. Для этих целей требуются коагулометры с оптическим способом регистрации. Именно такие модели приборов имеют специальную схему измерения оптической плотности, пригодную для проведения оценки проб с микролатексагглютинацией. Кроме того, с помощью программного обеспечения оптического коагулометра проводятся построение необходимого калибровочного графика, расчет результата и, что немаловажно, внутрилабораторный контроль качества исследований. Правильный выбор коагулометра с надежной оптической схемой позволит выполнять оценку концентрации Д-димера с высокой точностью, методически просто и быстро.

При выборе реагентов для определения концентрации Д-димера необходимо учитывать стабильность латекс-реагента после вскрытия, наличие калибровочного и контрольного материалов, удобство в использовании, специфичность и чувствительность теста, пределы линейности измерений.

В реальной клинической практике следует использовать только количественные тесты, причем их отрицательная диагностическая значимость для исключения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии должна быть не менее 98%, поскольку снижение чувствительности теста даже на 2% может оказаться причиной повышения смертности.

Список использованной литературы:

1. Гильманов А.Ж. Д-димер: что? Как? У кого? С какой целью? // Клинико-лабораторный консилиум. 2009. № 6 (31). С. 38-46.

2. Клиническая лабораторная аналитика / Под ред. Меньшикова В.В. М.: Лабпресс, 2000. С. 157.

3. Момот А.П. Патология гемостаза. СПб.: ФормаТ, 2006. С. 51-53.

4. Папаян Л.П., Князева Е.С. Д-димер в клинической практике: Пособие для врачей. М.: ООО "Инсайтполиграфик", 2002. 20 с.

5. Blackwell K. et al. Plasma D-dimer le velselsels in oper ableble brebrebreastst cancer patientstients tients correlorrelorrelorrelorrelatete witith clini cal ststage and axillillillary lymph nonode ststatus // J. Clin . Oncolol. 2000. Volol. 18. P. 600–608.

6. Verhovsek M. et al. Systestestematitic Revie w: D-Dimer toto Preredict Recurrentrrentrrent rrent Disiseasese after Stotoppin g Antintinticoagulantnt Ther apy foror Unprorovoked Veno enous Throromboeboeboembolisbolisbolis bolism // Ann Internnternntern ntern MeMed. Octobertobertobertober 7. 2008. Volol. 149. P. 481–490.

7. Ginsberg J.S., Wells P.S., Brill-Edwards P. et al. Appli cationtion tion of a nonovelel and rapid wholeole bloobloo blood assssay foror D-dimer in patientstients tients witith clini calllly suspecteted pulmonary embolisbolisbolis bolism // Throromb Haemost ost. 1995. Volol. 73 (1). P. 35–8.

8. Ginsberg J.S., Wells P.S., Kearon C. et al. Sensiti ensiti ensitiensitivitity and specificitity of a rapid wholeole -bloobloo blood assssay foror D-dimer in the diagnosisnosis nosis of pulmononary embolisbolisbolis bolism // Ann Internnternntern ntern MeMed. 1998. Volol. 129 (12). P. 1006–1011.

9. De Groot M.R, van Marwijk Kooy M., Powels J.G. et al. The usese of a rapid D-dimer bloobloo blood testtest test in the diagnostinosti nostinostic worork-up foror pulmononary embolisbolisbolis bolism: a management ent ststudy // Throromb Haemost ost. 1999. Volol. 82 (6). P. 1588–1592.

10. Farrell S., Hayes T., Shaw M. A nenegatitive Simpli RED D-dimer assssay resres ultlt doesoes notnotnot exclude the diagnosisnosis nosis of deeeep vein throrombosisbosis bosis oror pulmononary embolbolbolus in emer gen cy departrtment ent patientstients tients // Ann Emer g MeMed 2000. 35(2). P. 121–125.

11. Van Beek E.J.R., Schenk E., Michel B.C. et al. The rolerolerole of plasma D-dimer cononcentr entrentrationtion tion in the exclusion sion of pulmononary embolisbolisbolis bolism // Br. J. Haematoltoltol. 1996. Volol. 92. 725 p.

В.А. Герасименко,
канд. мед. наук, врач высшей категории, врач клинической лабораторной диагностики ЗАО "Лаборатория XXI век",
Н.А. Оганесян,
канд. мед. наук, начальник экспертного отдела НЧУП "Белреамед"

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×