Применение системы менеджмента качества в организациях здравоохранения

8516

Всем нам постоянно приходится сталкиваться с различными вопросами качества, которые затрагивают самые разнообразные аспекты человеческой деятельности: качество приобретаемых товаров, качество обслуживания, качество производственной деятельности и др. В основе рассмотрения и решения данных вопросов находится оценка качества, одними из главных критериев которой являются эффективность и результативность процессов создания продукции, а также удовлетворенность потребителей. В свою очередь, данные критерии оценки могут содержать в себе множество других критериев, характеризующих уже особенности конкретной продукции, особенности конкретной организации, производящей данную продукцию, или специфику потребительского вкуса. Именно данные критерии и являются той универсальной шкалой ценностей, которая определяет качество.

Годом рождения первых международных стандартов следует считать 1929 г., когда Международной ассоциацией по стандартизации (ISA) со штаб-квартирой в Праге был разработан и опубликован первый документ по стандартизации. После окончания Второй мировой войны была образована Международная организация по сертификации (ISO), которая взяла на себя обязанности развивать мировую стандартизацию, прежде всего в области производства.

Первоначально вопросы по обеспечению качества деятельности организаций включали в себя как более рациональную организацию производственного процесса, так и улучшение потребительских свойств продукции, однако все же в большей степени внимание уделялось интересам производителя, так как все было подчинено рентабельности производства. Поэтому вначале вопросы качества рассматривались главным образом применительно к продукции, представляющей собой конкретные товары, и только впоследствии в этот круг продукции стали включаться не только материальные объекты, но и различные услуги, т. е. все то, что создается в обществе в процессе человеческой деятельности.

Следует отметить, что основной особенностью стандартов ISO является их высокая профессиональная ценность, основанная на опыте ведущих мировых производителей во всех областях деятельности. Именно поэтому данные стандарты и приняты в большинстве стран.

В последние годы стандарты ISO активно внедряются в практику учреждений здравоохранения, в том числе в практику медицинских лабораторий, а также учреждений, производящих продукцию медицинского назначения, влияющую на качество диагностики и лечения.

Для подтверждения соответствия тем или иным стандартам производится сертификация продукции или сертификация организации (производителя продукции) независимыми органами по сертификации, которые аккредитованы в соответствующей системе сертификации и уполномочены осуществлять проверку соблюдения требований конкретных стандартов.

Основные термины и понятия

Широкому распространению в мире стандартов ИСО (особенно стандартов качества) в немалой степени способствовало такое их свойство, как универсальность. Например, стандарты ИСО серии 9000 (стандарты по системам качества) содержат универсальные требования, одинаково применимые к организациям любого вида деятельности и любой численности. Такая универсальность стандартов достигается, в частности, за счет введения в них некоторых терминов и определений.

Продукция - общий термин, под которым понимают все то, что производится. Действительно, любая существующая организация (предприятие, фирма, институт, учреждение и т. д.) в процессе своей деятельности что-либо производит, и именно за эту произведенную продукцию данная организация получает от потребителей средства для своей деятельности. Существуют следующие категории продукции:

  • товары (изделия и вообще любая материальная продукция);
  • услуги (к ним могут относиться, например, услуги юридические, консультационные, образовательные и многие другие);
  • программная продукция (программное обеспечение).

В медицинские услуги входят лечебные, лабораторные, консультационные, диагностические, профилактические и др. Кроме того, для здравоохранения работают и организации - производители товаров (лекарственных препаратов, медико-технических средств), а также организации, выполняющие исследовательскую (проектную) работу, продукцией которых являются новые способы и методики по всем аспектам здравоохранения.

Потребители и поставщики. Поставщиком продукции может быть организация или лицо, предоставляющее данную продукцию. Потребителем продукции может также быть организация или лицо, получающее данную продукцию. Таким образом, любая организация (или любое лицо) может выступать одновременно как в роли поставщика, так и в роли потребителя.

Кроме внешних поставщиков и потребителей, внутри самой организации также могут быть внутренние поставщики и потребители - когда продукция с одной промежуточной операции поступает на другую операцию или когда результаты выполнения работ одним подразделением передаются затем в другое подразделение. Например, врач является поставщиком услуг для пациента (потребителя услуг), а клиническая лаборатория - поставщиком продукции (услуг) для врача, использующего результаты анализа в диагностических или лечебных целях. И таких цепочек "поставщик - потребитель" в организации может быть довольно много, что, в свою очередь, и будет определять конкретные требования к таким взаимодействиям.

Качество. В повседневной жизни нам приходится сталкиваться с различным толкованием данного термина. Иногда приходится слышать о плохом, хорошем или недостаточном качестве. Но в любом случае понятие качества не определяется само по себе, а направлено на конкретный объект. Сам же этот объект характеризуется некоей установленной к нему совокупностью требований.

Таким образом, качество определяет степень, с которой совокупность собственных характеристик объекта удовлетворяет установленным требованиям. Таким объектом может быть, например, продукция, система менеджмента качества, уровень жизни или что-либо другое. Некачественным объект определяется, если неудовлетворительно хотя бы одно из совокупности требований.

Итак, качество (в любом широком понимании этого термина) - выполнение установленных требований. В смысле, например, взаимодействия поставщика и потребителя можно даже сказать, что качество - это выполнение своих обещаний. В этой связи также приведем еще один важный термин - удовлетворенность потребителя, т. е. восприятие потребителем степени выполнения его требований и ожиданий. Здесь понимается совокупность всех требований в самом широком смысле: и к потребительским свойствам продукции (к ожидаемым свойствам), и к качеству фактического исполнения ожидаемой продукции, и к получаемой при этом гарантии, и к качеству обслуживания потребителей при взаимодействии с поставщиком продукции.

Большинство требований к продукции устанавливает сама организация-производитель с учетом изучения ожиданий потребителей (по цене, потребительским свойствам, характеристикам). При этом, например, только цена или только какие-либо отдельные характеристики продукции никак не определяют ее качества. Здесь важно удовлетворение именно всей заявленной к продукции совокупности требований, которые ожидаются потребителями (действительно, для кого-то более важным требованием к продукции является ее невысокая цена несмотря на возможно менее универсальные технические возможности).

Кроме этого существует группа обязательных требований, устанавливаемых на государственном уровне, которые, прежде всего, отвечают требованиям безопасности продукции при ее использовании. В некоторых случаях предъявляются еще и требования по безопасности при производстве или утилизации продукции, а также требования по безопасности к окружающей среде.

Однако установление надлежащих требований к продукции еще не гарантирует ее качества, поэтому для создания качественной продукции, которая для медучреждения представлена медицинскими услугами, требуется обеспечить "качество организации-производителя". И в этом смысле устанавливаются требования к системе менеджмента качества организации (СМК), которая призвана обеспечить "длительное и устойчивое производство продукции, соответствующей установленным требованиям". Именно стандарт 180 9001:2000 ("Системы менеджмента качества. Требования") и устанавливает всю совокупность требований к менеджменту организации, которая могла бы обеспечить выпуск качественной продукции (разумеется, в дополнение к требованиям по сертификации самой продукции).

Стандарты по системам менеджмента качества

В 1994 г. вышла первая версия международного стандарта по качеству ISO 9001:1994. Он содержал 20 основных требований, которым должна отвечать система качества любой организации. Только в этом случае организация могла получить сертификат, удостоверяющий наличие у нее системы качества, причем в число таких требований было включено наличие установленного порядка и контроля деятельности организации на всех этапах - от проектирования до утилизации продукции.

Как оказалось, в данных требованиях не было ничего обременительного, и такая деятельность в организации действительно должна быть, если организация желает нормально работать, производить качественную продукцию и заботиться о своих потребителях. У нас в России данный стандарт был также принят без изменений и вышел в 1996 г. как ГОСТ Р ИСО 9001-96.

Действительно, сертификация системы качества стала решать для каждой организации две основные задачи:

  • внешнюю - продемонстрировать органу по сертификации, клиентам, партнерам, поставщикам и другим заинтересованным лицам, что такая система качества в организации внедрена и эффективно функционирует;
  • внутреннюю - установить в организации такой порядок производственной деятельности, при котором обеспечивается качественный и стабильный выпуск продукции.

В 2000 г. вышла вторая версия стандарта по качеству 180 9001:2000, в которую, кроме установления порядка деятельности и контроля на всех этапах жизненного цикла продукции, был добавлен ряд новых требований. В России данный стандарт был принят как ГОСТ Р ИСО 9001-2001. Он предполагает рассмотрение деятельности организации в динамике, в постоянном ее развитии и улучшении, а также во взаимодействии всех внешних и внутренних субъектов.

Мы не случайно уделяем внимание стандарту по качеству 180 9001:2000, поскольку все последующие стандарты, в том числе касающиеся области медицины, произошли от 180 9001:2000 и содержат в себе многие из его основных требований.

В серии 9000 вышел еще один стандарт по качеству 180 9000:2000 (соответственно в России - ГОСТ Р ИСО 9000-2001), который называется "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь". Здесь даются определения основных терминов, включенных в стандарты, а также сформулированы 8 основных принципов менеджмента качества, которые должны быть реализованы для успешного руководства организацией и улучшать ее деятельность. Вот эти принципы:

1. Ориентация на потребителя. Организация зависит от своих потребителей, и поэтому она должна понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания.

2. Лидерство руководителя. Руководители обеспечивают единство цели и направления деятельности организации. Им следует создавать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники могут быть полностью вовлечены в решение задач организации.

3. Вовлечение работников. Работники всех уровней составляют основу организации, и их полное вовлечение дает возможность организации с выгодой использовать их способности.

4. Процессный подход. Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом.

5. Системный подход к менеджменту. Выявление, понимание и менеджмент взаимосвязанных процессов как системы вносит вклад в результативность и эффективность организации при достижении ее целей.

6. Постоянное улучшение. Постоянное улучшение деятельности организации в целом следует рассматривать как ее неизменную цель.

7. Принятие решений, основанное на фактах. Эффективные решения основываются на анализе данных и информации.

8. Взаимовыгодные отношения с поставщиками. Организация и ее поставщики взаимозависимы, и отношения взаимной выгоды повышают способность обеих сторон создавать ценности.

Обратите внимание: это еще не требования, а только принципы. Но именно эти 8 принципов образуют основу для стандартов системы менеджмента качества, они распространяются и на другие стандарты ISO, в которых основой является управление качеством, т. е. и на все стандарты ISO в области медицинской деятельности, которые мы будем рассматривать.

Основные требования стандарта ISO 9001:2000

Стандарт содержит требования по созданию в организации СМК, и только выполнение всех установленных требований позволит получить сертификат соответствия. Он посвящен не просто системе качества (как это было в первой версии), а системе менеджмента качества, т. е. теперь рассматривается активный и динамичный процесс - процесс управления качеством.

Стандарт требует внедрения в организации "процессного подхода", что как раз и позволяет вести активное управление качеством всей деятельности организации. При этом деятельность организации должна быть представлена в виде совокупности самых разнообразных процессов, которые в ней реализуются. И по существу, в стандарте ставится вопрос об управлении всеми этими процессами. Это можно рассматривать как основное требование.

Здесь же нам следует ввести еще один термин, установленный стандартом: документированная процедура - документ, описывающий реализацию какого-либо процесса (иногда для краткости мы будем называть его просто "процедура").

Деятельность организации при создании продукции включает разнообразные процессы, для эффективного управления которыми они должны быть задокументированы (т. е. должны быть документированные процедуры). В общем случае сами процессы и их число могут отличаться, однако установлено требование, чтобы каждая организация, вне зависимости от специфики деятельности, имела 6 обязательных процессов:

1. Управление документацией.

2. Управление записями.

3. Управление несоответствующей продукцией.

4. Выполнение корректирующих действий.

5. Выполнение предупреждающих действий.

6. Проведение внутренних проверок качества.

Во всех стандартах 180 в области медицинской деятельности мы также четко можем увидеть наличие этих шести обязательных процедур.

Для осуществления деятельности любой организации требуется выполнять разнообразные закупки. Поскольку характер закупок в каждой организации может отличаться определенной спецификой, то стандарт требует в общем случае наличие в организации процедур по "управлению ресурсным обеспечением", включая разные виды ресурсов: материальные, людские, интеллектуальные и др.

Стандарт требует проведения мониторинга и измерений по всем элементам деятельности, включая продукцию, процессы, проверки качества, а также удовлетворенность потребителей. Это представляется довольно объемным требованием для реализации, поскольку охватывает не только большое количество объектов, но и требует наличия четких метрик и методик, регламентирующих проведение такой контрольной деятельности.

Вся полученная информация по мониторингу и измерениям должна постоянно анализироваться с целью определения результативности и эффективности СМК и постоянного ее улучшения. Только в этом случае оправдана деятельность по управлению качеством, которая должна способствовать как освоению новых видов продукции в связи с возрастающими запросами потребителей, так и повышению эффективности самой производственной деятельности.

Стандарт требует от высшего руководства организации разработать политику и цели в области качества, возглавить разработку и внедрение системы менеджмента качества, постоянно проводить анализ ее эффективности и результативности и принимать все необходимые меры для ее улучшения. При этом недостаточно только назначить кого-либо из работников ответственным лицом по качеству, а руководству организации рассматривать деятельность по качеству как одну из "рядовых" работ, не входящую в непосредственную компетенцию руководства. Напротив, как следует из указанных выше восьми принципов СМК, должно быть лидерство руководства в вопросах разработки и внедрения системы менеджмента качества. Без выполнения этого принципа, без личной заинтересованности высшего руководства организации, как показывает опыт, вся работа будет обречена на неудачу.

Процессный подход при создании системы менеджмента качества

Любая деятельность, в которой используются ресурсы для преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс. Такое определение процесса дает стандарт ISO 9000:2000.

В каждой организации присутствует множество самых разнообразных видов деятельности. Каждый процесс с чего-то начинается, т. е. имеет "вход". На вход процесса поступают ресурсы, а также входные данные, которые в результате выполнения процесса преобразуются в выходные данные - "выходы". Некоторые из присутствующих в организации процессов четко структурированы, т. е. имеют однозначно указанное "начало" и "окончание". Пример такого процесса - клиническое лабораторное исследование.

Все процессы в организации связаны друг с другом многочисленными связями и взаимодействуют друг с другом. И часто выход одного процесса связан со входом другого процесса, поэтому все они должны быть идентифицированы и определено их взаимодействие. После этого становится уже возможным рассматривать всю деятельность организации как единую систему взаимосвязанных процессов. Именно это и считается процессным подходом.

Среди процессов, которые могут присутствовать в организации, можно различать следующие:

процессы жизненного цикла продукции (т. е. вся совокупность процессов, описывающих в общем случае создание продукции от стадии ее разработки до эксплуатации и последующей утилизации);

  • процессы ресурсного обеспечения (по всем видам используемых ресурсов);
  • процессы контроля и измерения продукции и самих процессов;
  • процессы управленческой деятельности;
  • шесть обязательных процессов, о которых было упомянуто выше.

Их условно можно отнести к процессам управления и регистрации данных по качеству. Все процессы должны удовлетворять следующим требованиям:

  • совокупность действий, составляющих содержание;
  • "вход" и "выход";
  • совокупность требуемых ресурсов для реализации;
  • входные данные;
  • выходные данные, а также порядок их дальнейшего использования;
  • должностное лицо, ответственное за процесс, которое иногда называют владельцем процесса.

Типовые процессы в организациях здравоохранения

Перейдем к рассмотрению особенностей создания СМК в организациях здравоохранения.

Продукцией организаций здравоохранения могут быть следующие услуги:

  • по лечению заболеваний;
  • проведению медицинских процедур;
  • профилактике заболеваний;
  • проведению медицинских исследований;
  • освидетельствованию состояния здоровья;
  • испытанию медицинских препаратов;
  • различные консультации в области здравоохранения.

Исходя из создаваемой продукции (услуг), наиболее типовыми процессами в организациях здравоохранения могут быть:

  • регистрация пациента;
  • прием пациента врачом;
  • проведение медицинских исследований;
  • проведение операций;
  • проведение медицинских процедур;
  • испытание медицинских препаратов;
  • оформление документов для пациентов;
  • мониторинг состояния здоровья;
  • участие в подготовке медицинского персонала (ЛПУ как клиническая база);
  • закупка оборудования, материалов, ингредиентов, иных ресурсов;
  • управление измерительным оборудованием;
  • хранение медицинских препаратов;
  • управление записями (термин из стандарта);
  • управление документацией;
  • управление несоответствующей продукцией (в данном случае - мероприятия при нарушениях качества медицинской услуги);
  • проведение внутренних проверок качества во всех подразделениях;
  • проведение корректирующих действий;
  • проведение предупреждающих действий;
  • управление рабочей инфраструктурой и производственной средой, необходимыми для предоставления услуг.

Реализация некоторых типовых процессов

Существует устойчивое мнение, что в каждой организации можно внедрить некий типовой (или стандартный) перечень процедур для описания и практической реализации ее деятельности. Однако это неверно, поскольку деятельность каждой организации является уникальной, хотя и имеются некоторые внешние сходства. И конечно же, содержание типовых процессов для различных организаций будет отличаться.

Рассмотрим процесс проведения медицинских анализов. Считается, что данный процесс является стандартным, так как он проводится в полном соответствии с разработанными и утвержденными методиками, а значит, нет необходимости внедрять систему менеджмента качества или какие-либо другие медицинские стандарты ISO. Для доказательства ошибочности данного мнения рассмотрим, какие факторы могут оказывать влияние на реализацию данного процесса в разных лабораториях.

Различная оснащенность в лабораториях. В одной лаборатории имеются в достаточном количестве холодильники для хранения реагентов и контрольных материалов, а в другой недостаточно места для хранения материалов, что может приводить к повреждению в процессе их хранения и в итоге - к искажению результатов исследований.

Оборудование, реагенты, контрольные и расходные материалы для проведения анализов могут отличаться по своим свойствам и качеству в зависимости от производителя, поэтому стандарт ISO 9001:2000 требует установления порядка по выбору поставщиков. При этом вся ответственность за возможные негативные последствия (из-за использования плохих материалов) будет полностью возложена на медицинскую лабораторию. На практике нередко учреждениям приходится покупать более дешевые материалы в ущерб их качеству.

Важнейшим требованием является проведение работ на исправном и поверенном измерительном оборудовании. Однако данное требование не везде соблюдается как из-за недостаточной организованности работ, так и вследствие желания "сэкономить", поэтому возможно искажение результатов измерений. Общеизвестна и роль соблюдения правил внутрилабораторного контроля и внешней оценки качества лабораторных исследований.

Порядок подготовки и проведения исследования. Известно, что на 60-80% искажения результатов лабораторных исследований происходят на так называемом преаналитическом этапе, который тоже должен проводиться по единому стандарту.

Идентификация (регистрация) исследований. В различных лабораториях могут отличаться методы идентификации как проб пациентов, так и всех компонентов измерительной системы, а также регистрации результатов исследований.

Порядок предоставления результатов исследований заинтересованным лицам (пациентам, врачам, организациям). Данный фактор может влиять на время, удобство при обслуживании пациента и главное - на качество лечебно-диагностического процесса.

Это далеко не полный перечень процессов, которые могут присутствовать в каждой медицинской лаборатории и решаться по-разному. И в этом случае даже незначительные отличия в реализации отдельных составляющих в совокупности могут повлиять на процесс лабораторного исследования. Заметим, что мы не рассматривали сами методики исследований, их аналитические и диагностические параметры.

Конечно, в каждой медицинской лаборатории менеджмент может реализовываться по-своему, однако в любом случае менеджмент должен быть направлен на выполнение требований стандартов ISO.

Мы рассмотрели только некоторые положения стандарта ISO 9001:2000, который посвящен созданию эффективной системы менеджмента качества в любой организации. Отсутствие менеджмента в медицинских учреждениях может свести на нет высокопрофессиональную работу медицинского персонала. Из-за этого страдают люди, теряет престиж наше здравоохранение, и здесь требуется коренным образом изменить производственную деятельность медицинских организаций.

В следующих статьях по проблемам СМК мы продолжим более подробное рассмотрение требований стандартов ISO по качеству и по отдельным вопросам медицинской деятельности, а также рассмотрим особенности реализации системы менеджмента качества в организациях здравоохранения.

Список использованной литературы

1. Зубков Ю.П., Новиков В.А., Осипова О.Н. и др. Внедрение международных стандартов системы 180 в России - проблемы и перспективы // Клинико-лабораторный консилиум. 2008. № 6. С. 4-7.

2. ГОСТ Р ИСО 9000-2001. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь. М.: ИПК "Издательство стандартов", 2003.

3. ГОСТ Р ИСО 9001-2001. Системы менеджмента качества. Требования. М.: ФГУП "Стандартинформ", 2009. 26 с.

4. ГОСТ Р ИСО 9001-2008. Системы менеджмента качества. Требования. М.: ФГУП "Стандартинформ", 2009. 31 с.

5. ГОСТ Р ИСО 15189-2009. Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности. М.: ФГУП "Стандартинформ", 2010. 38 с.

6. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Научное обоснование Стратегии развития здравоохранения до 2020 года. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 592 с.

7. Эмануэль А.В. Внедрение международных стандартов системы ISO в России - проблемы и перспективы // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2008. № 3. С. 55-58.

Ю.В. Эмануэль,
канд. мед. наук, заведующая лабораторией стандартизации и информатизации
ГОУ ВПО "СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава";
А.В. Эмануэль,
руководитель сектора физико-химических измерений, эксперт ГОСТР по сертификации систем менеджмента качества
Всероссийского научно-исследовательского института метрологии им. Д.И. Менделеева;
А.Л. Хотин,
консультант, эксперт по системам менеджмента качества Санкт-Петербургского отделения
Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×