Особенности диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштейна - Барр, у пациентов со сниженным иммунитетом

3828

Гематологический стационар является зоной повышенного риска в отношении ряда вирусных инфекций. Лечение многих заболеваний в клинике этого рода сопровождается множественными трансфузиями потенциально инфицированной донорской крови или ее компонентов. Кроме того, иммунодефициты, вызванные как основным заболеванием, так и его химиотерапией, могут вызвать у пациента развитие острых, обострение хронических или активацию латентных инфекций. К таким инфекциям относятся герпесвирусные инфекции. Они широко распространены, длительно персистируют в организме носителя, могут вызывать разнообразные заболевания, часто опасные для жизни.

Среди 8 видов герпесвирусов, патогенных для человека, выделяются 4 вида вируса, наиболее часто встречающиеся у больных с патологией системы крови: цитомегаловирус (ЦМВ), вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2) и вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ). Если о симптомах ЦМВ-инфекции гематолог информирован достаточно хорошо, а реактивация ВПГ в большинстве случаев диагностируется по клиническим проявлениям, то активация ВЭБ зачастую совсем не рассматривается. Как известно, большинство людей инфицируются ВЭБ в раннем детстве и переносят эту инфекцию бессимптомно. Но при снижении иммунитета наблюдаются различные клинические симптомы ВЭБ-инфекции (длительный субфебрилитет, лимфаденопатия (ЛАП), энтеропатии, гепатит), требующие дифференциальной диагностики и применения лабораторных методов исследования. Именно поэтому к ВЭБ, открытому немногим менее 50 лет назад, в настоящее время проявляется значительный интерес.

Для разработки алгоритма лабораторной диагностики ВЭБ-инфекции у лиц с нарушениями иммунитета на примере пациентов гематологического стационара обследовано 2692 чел., наблюдавшихся в ФГБУ "Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России": доноры крови - 500 чел., пациенты с ЛАП - 110 чел., больные с патологией системы крови - 2082 чел., в т. ч. 44 пациента с признаками гепатита, 76 реципиентов стволовых гемопоэтических клеток, 510 пациентов с пневмонией. Материалами для исследования служили плазма (сыворотка) крови, клетки крови, костный мозг, моча, спинномозговая жидкость (ликвор), плевральная жидкость, биоптаты различных тканей или органов. Исследовано 463 образца бронхоальвеолярной жидкости, полученных от пациентов с пневмонией. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотках крови определяли наличие антител класса IgМ к вирусному капсидному антигену (IgM-VCA-ВЭБ), IgG к раннему антигену (IgG-EA-ВЭБ) и количество IgG к ядерному антигену вируса (IgG-EBNA-1-ВЭБ). Для обнаружения ДНК ВЭБ в биологических пробах применяли метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). В работе были использованы наборы реагентов фирм "Век-тор-Бест", "Интерлабсервис" (ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора), Medac, Euroimmmun, BioRad.

Инфицированность ВЭБ доноров крови (наличие в сыворотке крови IgG-EBNA-1-антител), по нашим данным, составила 84,6%, причем серологические маркеры активной фазы инфекции обнаружены у 12,6% доноров. ДНК ВЭБ (характеризующая активную вирусную инфекцию) у доноров была выявлена в 32,5% случаев. Таким образом, даже в группе здоровых людей без каких-либо клинических проявлений ВЭБ-инфекции лабораторные маркеры активации вируса обнаруживаются у каждого 3-го человека (рис. 1).

В группе гематологических больных инфицированность ВЭБ составила 100%, серологические маркеры активной фазы обнаружены у 19,7% пациен­тов. Активная фаза вирусной инфекции определялась по наличию в сыво­ротке крови пациента IgM-VCA-антител и/или IgG-EA-антител. В образцах крови, полученных от гематологических больных в период клинических проявлений инфекционных осложнений в ходе терапии основного заболе­вания, ДНК ВЭБ обнаруживалась чаще, чем другие герпесвирусы, – в 43% образцов (рис. 2).

Особенности диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштейна - Барр, у пациентов со сниженным иммунитетом

Рис. 1. Маркеры инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр, у доноров крови

Особенности диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштейна - Барр, у пациентов со сниженным иммунитетом

Рис. 2. Маркеры инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр, у гематологических больных

Особый интерес представляет диагностика герпесвирусной инфекции при развитии пневмонии, не купируемой антибактериальными и противогрибковыми препаратами. Существует несколько точек зрения на то, какой материал предпочтительнее для лабораторного исследования. Для выявления ДНК вируса нами проведено одновременное исследование проб крови и бронхоальвеолярной жидкости методом ПЦР от 47 гематологических больных с пневмонией. Было установлено, что ДНК ВЭБ достоверно чаще определялась в бронхоальвеолярной жидкости – в 36 образцах, нежели в крови – только в 22 образцах (р = 0,005). Определив, что большей диагностической ценностью обладает именно исследование бронхоальвеолярной жидкости, мы провели определение герпесвирусных ДНК в 463 образцах, взятых у пациентов с пневмонией, устойчивой к антибиотикотерапии. Оказалось, что в 42,5% случаев выявляется ДНК ВЭБ, что в два раза выше частоты выявления ДНК ЦМВ. Таким образом, почти в половине случаев инфекционные осложнения у обследованных больных ассоциированы с ВЭБ.

Результаты наших исследований показали, что ДНК ВЭБ в биологических пробах больных с патологией системы крови и доноров определяется почти в 2 раза чаще, чем серологические маркеры активной ВЭБ-инфекции. Возникает вопрос о целесообразности применения серологических методов вирусологического исследования у пациентов гематологического стационара. Для решения этой задачи мы выбрали группу пациентов после пересадки аллогенного костного мозга. Реципиенты аллогенного костного мозга – лица с индуцированным иммунодефицитом, поскольку получают иммуносупрессивную терапию, обеспечивающую в т. ч. и приживление костного мозга донора. Сто сорок восемь образцов крови от 76 реципиентов костного мозга одновременно исследовали методами ИФА и ПЦР. Взятие проб у пациентов проводилось в момент развития инфекционных осложнений. Оказалось, что ДНК ВЭБ и серологические маркеры активной ВЭБ-инфекции одновременно были выявлены только в 5% образцов, только ИФА-маркеры – в 13% образцов, а только ДНК ВЭБ – в 41% случаев. Таким образом, стало очевидным, что исключать серологические исследования на вирус-специфические антитела у больных с иммунодефицитом нельзя. Если предпочесть метод ПЦР, то окажется, что у значительной части пациентов активная вирусная инфекция не будет выявлена (рис. 3).

Рис. 3. Маркеры инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр, у реципиентов аллогенного костного мозга

Особую группу составили 110 пациентов с неопухолевой лимфаденопатией. Одной из диагностических процедур, направленных на установление диагноза при ЛАП, является биопсия лимфоузла. По данным гистологических исследований биопсий лимфоузлов [2], частота выявления неопухолевых изменений составляет около 30%, причем установить диагноз при проведении биопсии удается только каждому третьему пациенту. У многих больных присутствует затяжная рецидивирующая ЛАП неясной этиологии, часто сопровождающаяся лихорадкой. Однако данные серологического вирусологического обследования больных указывают на связь ЛАП с ВЭБ-инфекцией (рис. 4). В данной группе именно ИФА оказался наиболее информативным методом диагностики: антитела острой фазы ВЭБ-инфекции были определены у 54,4% пациентов, в то время как ДНК ВЭБ была выявлена только у 17,6% пациентов. Одновременно два маркера активной вирусной инфекции определены лишь в 7,6% случаев. Этот результат послужил еще одним подтверждением ранее высказанного нами тезиса, что при диагностике ВЭБ-инфекции необходимо сочетание не менее двух методов, направленных на разные мишени.

Лечение основного гематологического заболевания у пациента может сопровождаться развитием гепатита. С одной стороны, это может быть токсический гепатит, вызванный применением лекарственных препаратов. С другой стороны, гепатит может иметь вирусную природу – вследствие переливания контаминированных компонентов крови или в случае реактивации эндогенной латентной инфекции. Однако нередко звучит диагноз “гепатит неясной этиологии”, или криптогенный гепатит. При исследовании проб крови от 44 гематологических больных с клиническими признаками гепатита в 25% проб была определена ДНК ВЭБ, а в 20% случаев в сыворотке крови выявляли IgG-EA-ВЭБ. Интересным представляется тот факт, что именно при обследовании пациентов с криптогенным гепатитом наблюдалось максимальное, но не полное совпадение молекулярно-биологических и серологических маркеров ВЭБ-инфекции: в 8 из 11 образцов крови, содержащих ДНК ВЭБ, определялись IgG-EA-антитела.

Особенности диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштейна - Барр, у пациентов со сниженным иммунитетом

Рис. 4. Маркеры инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр, у пациентов с неопухолевой лимфаденопатией

По данным литературы, 50–95% взрослого населения планеты инфицировано цитомегаловирусом, до 99% – инфицировано ВПГ-1, ВПГ-2 и ВЭБ. Результаты наших предыдущих исследований по обследованию доноров станции переливания крови Гематологического научного центра РАМН согласуются с этими данными. Известно также, что при наличии иммунодефицита не только высок риск развития герпетических инфекций, но отмечается и более тяжелое течение последних. На основании анализа полученных нами экспериментальных данных можно сделать вывод, что диагностика ВЭБ-инфекции у пациентов с иммунодефицитом требует применения как минимум двух методов исследования, направленных на разные мишени. Конечно, необходимо учитывать, какое из звеньев иммунитета повреждено: нарушена выработка антител (гуморальное звено) или наблюдается снижение популяции цитотоксических лимфоцитов (клеточное звено). В соответствии с этим можно выбрать наиболее подходящий метод диагностики. Если у пациента наблюдается аглобулинемия, т. е. выявлен сбой в выработке антител, серологические методы вирусной диагностики окажутся малоинформативными. На первый план выходят так называемые прямые методы, в т. ч. метод ПЦР, позволяющий определить наличие в клиническом материале ДНК соответствующего вируса. Напротив, при цитопениях, одним из видов которой является миелотоксический агранулоцитоз, метод ПЦР может дать ложноотрицательный результат, поскольку количество клеток может оказаться недостаточным для определения ДНК. Разные группы больных, по-видимому, требуют и разных подходов к диагностике вирусных инфекций. Так, у пациентов с вирусной пневмонией большую диагностическую ценность имеет исследование бронхоальвеолярной жидкости, в том случае, когда этот материал доступен для диагностики, нежели крови. Напротив, пациентам с ЛАП проводить биопсию лимфоузла с целью установления диагноза следует лишь после серологического исследования сыворотки крови на наличие вирус-специфических антител. Однако необходимо помнить, что диагностика герпесвирусных инфекций всегда должна сочетать прямые и опосредованные методы, поскольку с раннего детства большинство людей являются носителями патогена, а диагностика ставит своей целью определить, в каком состоянии этот патоген находится.

Интересным, на наш взгляд, представляется тот факт, что среди “практически здоровых людей”, т. е. доноров, наблюдается значительная активность ВЭБ: у каждого третьего донора в крови выявлена ДНК ВЭБ, а у 13% лиц – IgM-VCA и/или IgG-EA. При этом никаких клинических проявлений вирусной инфекции у них не наблюдается. Тем не менее выявление лабораторных маркеров активной ВЭБ-инфекции свидетельствует об активации вируса в организме человека.

Список использованной литературы

1. Гаранжа Т.А., Ярославцева Н.Г., Туполева Т.А. и др. Максимальное освобождение препаратов крови от лейкоцитов повышает вирусную безопасность гемотрансфузий // Новое в трансфузиологии: информационный бюллетень. 2001. Вып. 27. C. 50–56.

2. Меликян А.Л., Капланская И.Б., Никитин Е.А., Ковалева Л.Г. Роль морфологической характеристики лимфоузлов в дифференциальном диагнозе реактивных лимфаденопатий // Тер Арх. 2005. № 77. С. 37–43.

3. Тихомиров Д.С. Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций у гематологических больных: дис. … канд. биол. наук. М., 2009. 142 с.

4. Appleton A.L., Sviland l. Pathogenesis of GVHD: Role of herpes viruses // Bone Marrow Transplantant. 1993. Vol. 11 (5). P. 349–355.

5. Brennan D.C., Singer G.G. Infectious complications in renal transplantation //Clinical Nephrology Dialysis and Transplantation / edited by Malluche H.H., Sawaya B.P., Hakim R.M., Sayegh M.H., Ismail N., Bosch-Druck, Landshut. Germany. 1999. Р. 1–24.

Т.А. Гаранжа,
канд. биол. наук, ведущ. науч. сотр.,
Д.С. Тихомиров,
канд. биол. наук, ст. науч. сотр.,
Т.А. Туполева,
канд. мед. наук, ст. науч. сотр.,
В.Г. Савченко,
д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, генеральный директор,
Ф.П. Филатов,
д-р биол. наук, проф., заведующий лабораторией клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД
ФГБУ "Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России", г. Москва

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×