• Главная страница
  • » Статьи
  • » Заведующему КДЛ
  • » Методология создания и функционирования центров персонализированной антикоагулянтной терапии: взаимодействие лабораторных и клинических методов повышения эффективности и безопасности фармакотерапии

Методология создания и функционирования центров персонализированной антикоагулянтной терапии: взаимодействие лабораторных и клинических методов повышения эффективности и безопасности фармакотерапии

3732
Методология создания и функционирования центров персонализированной антикоагулянтной терапии: взаимодействие лабораторных и клинических методов повышения эффективности и безопасности фармакотерапии

Предпосылки создания центров персонализированной антикоагулянтной терапии

В настоящее время тромботические осложнения, такие как ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, являются одной из ведущих причин сердечно-сосудистой смертности, инвалидизации и госпитализации, наносящих значительный экономический ущерб государству, особенно это касается ишемического инсульта.

Методология создания центров антикоагулянтной терапииВысокая частота тромботических осложнений связана с тем, что сегодня в России наблюдается рост числа больных с высоким риском этих осложнений: больных с постоянной формой мерцательной аритмии, с протезированными клапанами сердца, тромбозами глубоких вен голеней, тромбофлебитами и т. д. Следует отметить, что в последнее время, из-за внедрения в клиническую практику высокотехнологичной кардиохирургической помощи, значительно возросло число больных с протезированными клапанами сердца, и их количество будет продолжать увеличиваться.

В настоящее время единственным методом, обеспечивающим снижение частоты тромботических осложнений, включая ишемический инсульт, является длительное применение лекарственных средств из группы оральных антикоагулянтов: варфарина, аценокумарола (синкумара) и фенилина.

Многочисленные рандомизированные исследования и метаанализы, выполненные в соответствии с методологией доказательной медицины, показывают, что оральные антикоагулянты снижают риск ишемического инсульта, в т. ч. и фатального, у больных с высоким риском тромботических осложнений. Так, например, варфарин снижает риск ишемического инсульта у больных с постоянной формой мерцательной аритмии на 41%, а у больных с протезированными клапанами сердца - на 75%.

Но этот результат достигается только тогда, когда указанные препараты обеспечивают необходимый уровень гипокоагуляции, что может быть осуществлено благодаря индивидуальному подбору дозы препарата под контролем коагулогического показателя - международного нормализованного отношения (МНО), а ранее протромбинового индекса - и дальнейшего его мониторирования 1 раз в месяц.

Однако даже при тщательном подборе дозы орального антикоагулянта под контролем МНО на фоне лечения у больного возможно развитие неблагоприятных реакций в виде кровотечений (до 30% в год), чаще всего неопасных (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу, гематурия), но возможны и опасные для жизни (0,5% в год) - кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечное кровотечение и т. д.

Риск кровотечений при неадекватном применении оральных антикоагулянтов, из-за некомпетентности врачей или пациентов, резко возрастает. Кровотечения, вызванные приемом оральных антикоагулянтов, также могут приводить к дополнительным расходам за счет дополнительных посещений врача, анализов, госпитализации или ее продления.

Именно сложность подбора дозы оральных антикоагулянтов, недоступность контроля МНО, опасения пациентов и врачей в связи с возможными кровотечениями являются основными причинами того, что эти лекарственные препараты редко применяются в России. Так, по зарубежным данным, от 2 до 5% населения нуждаются в постоянной антикоагулянтной терапии, из них принимают необходимые препараты не более 10%.

Аналогичных российских данных нет, но складывается впечатление, что эти цифры у нас еще меньше. В США сложившаяся ситуация была преодолена путем создания специализированных антикоагулянтных клиник (первые клиники появились в конце 1970-х гг.), которые представляют собой амбулаторные учреждения, занимающиеся ведением больных, принимающих оральные антикоагулянты. Как правило, эти клиники функционируют при крупных госпиталях и университетских клиниках.

В России подобные клиники отсутствуют, однако часть их функций выполняют единичные антикоагулянтные кабинеты в нескольких кардиохирургических клиниках страны. Многочисленные исследования показывают, что функционирование таких кабинетов экономически себя оправдало, т. к. в результате снизилась частота тромботических инсультов, и прежде всего ишемических, инвалидизации пациентов, госпитализаций и т. д. Кроме того, наблюдение больных в условиях антикоагулянтных кабинетов приводило к снижению частоты кровотечений при применении оральных антикоагулянтов в 2-3 раза.

Индивидуальная чувствительность к варфарину обсловлена как модифицируемыми (индекс массы тела, сопутствующие заболевания, сопутствующий прием других лекарственных средств, в т. ч. фитопрепаратов, особенности пищевого рациона, вредные привычки - курение, алкоголь и т. д.), так и немодифицируемыми факторами (пол, возраст, генетические особенности пациента). Генетическими факторами, обусловливающими чувствительность пациента к оральным антикоагулянтам, являются полиморфизмы в генах, кодирующих белки, ответственные за фармакокинетику и фармакодинамику варфарина.

Однозначно доказано, что носительство аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и генотип АА по полиморфному маркеру G1639A ассоциируются с низкими подобранными дозами варфарина, нестабильностью антикоагулянтного эффекта, более частыми кровотечениями при его применении.

Фармакогенетическое тестирование заключается в определении у пациента генотипов по CYP2C9 и VKORC1. Использование фармакогенетического тестирования для персонализации дозирования варфарина может способствовать уменьшению сроков подбора его дозы, снижению частоты эпизодов чрезмерной гипокоагуляции в 3 раза, кровотечений -в 4,5 раза, госпитализаций пациентов по поводу кровотечений и тромботических осложнений - на 43%, и в конечном итоге - снижению затрат на лечение примерно на 100 руб. на 1 пациента в месяц.

Цель и задачи функционирования центра персонализированной антикоагулянтной терапии

Цель создания центров персонализированной антикоагулянтной терапии - повышение эффективности и безопасности использования оральных антикоагулянтов у больных с высоким риском тромботических осложнений. При этом центры могут выполнять следующие задачи:

  • отбор пациентов с высоким риском тромботических осложнений для лечения оральными антикоагулянтами;
  • персонализированный выбор начальной дозы оральных антикоагулянтов с учетом индивидуальных особенностей, включая генетические, на основе результатов фармакогенетического тестирования;
  • подбор дозы орального антикоагулянта под контролем МНО;
  • мониторирование терапии оральными антикоагулянтами и коррекция их доз;
  • коррекция неблагоприятных реакций оральных антикоагулянтов, включая кровотечения;
  • консультирование пациентов и врачей по поводу лечения оральными антикоагулянтами.

Эти задачи должны реализовываться в центрах персонализированной антикоагулянтной терапии с помощью следующих методов:

  • амбулаторный прием пациентов врачами;
  • экспресс-анализ крови для осуществления коагулогического контроля: определение МНО и других показателей в случае необходимости;
  • анализ крови для проведения фармакогенетического тестирования (срок выполнения - 2 рабочих дня): определение полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1, определяющих чувствительность к оральным антикоагулянтам;
  • функционирование горячей консультативной телефонной линии по вопросам применения оральных антикоагулянтов для пациентов и врачей;
  • проведение врачами занятий с пациентами в рамках "Школы пациентов, принимающих оральные антикоагулянты";
  • проведение врачами телефонных консультаций пациентов и врачей по вопросам применения оральных антикоагулянтов.

Центры персонализированной антикоагулянтной терапии могут оказывать помощь следующим категориям пациентов:

  • пациенты с высоким риском тромботических осложнений, которым показано применение оральных антикоагулянтов, находящиеся на стационарном лечении;
  • амбулаторные пациенты с высоким риском тромботических осложнений, которым показано применение оральных антикоагулянтов, прошедшие лечение в стационаре.

В штате подобных центров должны состоять врачи - клинические фармакологи, врачи-кардиологи, врачи - специалисты по лабораторной диагностике, а сами центры могут быть организованы при консультативно-диагностических центрах муниципальных многопрофильных стационаров. Материально-техническая база центра может включать:

  • прибор для экспресс-определения МНО;
  • прибор для экспресс-определения МНО и АЧТВ;
  • оргтехнику: персональные компьютеры, соединенные локальной сетью, с выходом в Интернет; ноутбук; мультимедийный проектор; телефоны;
  • офисную мебель для соответствующих помещений;
  • оснащение для гардероба.

Алгоритм функционирования центра персонализированной антикоагулянтной терапии

В центр персонализированной антикоагулянтной терапии (далее - центр) могут направляться пациенты из прикрепленных к нему поликлиник. Алгоритм функционирования центра может выглядеть следующим образом:

1. Кардиолог или терапевт, при наличии у пациента показаний для применения непрямых антикоагулянтов, выдает пациенту направление в центр.

2. Пациент приходит в центр с направлением от кардиолога или терапевта поликлиники. Регистратура центра заводит на пациента амбулаторную карту.

3. Пациент идет на первичную консультацию к врачу - клиническому фармакологу, который подтверждает наличие показаний к применению непрямых антикоагулянтов и отсутствие противопоказаний к их применению (в случае необходимости врач направляет пациента на дополнительное обследование). В случае если пациенту необходимо безотлагательное применение антикоагулянтов, ему назначаются низкомолекулярные гепарины (при отсутствии противопоказаний к их применению).

Врач заполняет направления на определение МНО и генотипирование (для данной процедуры разработан специальный бланк, в котором врач должен отметить все индивидуальные характеристики пациента, необходимые для клинической интерпретации результатов генотипирования). Кроме того, врач дает пациенту направление на занятия в Школе пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты (программа Школы пациентов включает 2 занятия, по 1 ч каждое).

4. Пациент с выписанными врачом направлениями идет в процедурный кабинет, где медицинская сестра берет у него кровь для определения МНО (определение МНО проводится на портативном аппарате Коагучек, с использованием капиллярной крови, непосредственно в процедурном кабинете, результат вносится в специальный бланк) и кровь (из кубитальной вены) для проведения генотипирования.

Кровь на генотипирование отправляется в лабораторию фармакогенетики, где после предварительного выделения ДНК методом полимеразной цепной реакции определяется наличие полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1, ответственных за индивидуальную чувствительность к непрямым антикоагулянтам, результаты вносятся в специальный бланк (срок выполнения - 2 рабочих дня). Бланки с результатами анализов вклеиваются в амбулаторную карту пациента, которая должна храниться в регистратуре центра.

5. После посещения процедурного кабинета пациент идет на первое занятие Школы пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, которое проводит врач - клинический фармаколог. Пациент может провести 2-3 дня в дневном стационаре Центра.

6. Врач - клинический фармаколог анализирует результаты измерения МНО, генотипирования, выбирает персонализированный режим дозирования орального антикоагулянта и выписывает пациенту рецепт на препарат.

7. После повторной консультации врача - клинического фармаколога пациент посещает второе занятие Школы пациентов. В конце занятия пациенту выдается памятка (памятка для пациента, принимающего непрямые оральные антикоагулянты, разработана), а также телефоны круглосуточного информационного центра телефонных консультаций, в который он может позвонить (или отправить e-mail) в любое время по всем вопросам, касающимся приема непрямых антикоагулянтов. После этого пациент идет домой и начинает принимать назначенный препарат в соответствии с предписанием врача - клинического фармаколога и правилами, приведенными в памятке.

8. В течение первой недели лечения пациент должен посещать центр через день для контроля МНО и коррекции дозы непрямого антикоагулянта.

9. Когда доза препарата уже подобрана, пациент посещает центр 1 раз в месяц.

10. При возникновении малых кровотечений, после предварительного звонка в информационный центр телефонных консультаций, пациент приходит на внеплановую консультацию в центр. В ходе консультации может быть определено МНО экспресс-методом (с помощью Коагочека), затем врач - клинический фармаколог корректирует дозы препарата и в случае необходимости назначает дополнительное обследование (включая направление к другим специалистам) и лечение.

11. Если возникает потребность в госпитализации, врач - клинический фармаколог организует ее.

Ожидаемым результатом работы центров персонализированной антикоагулянтной терапии будет:

  • увеличение числа больных с высоким риском тромботических осложнений, применяющих оральные антикоагулянты;
  • снижение частоты ишемических инсультов и тромбоэмболии легочной артерии, снижение смертности, инвалидизации пациентов и госпитализации в связи с этими осложнениями;
  • снижение частоты осложнений терапии оральными антикоагулянтами;
  • сокращение расходов на лечение (стационарное и амбулаторное) ишемических инсультов, кровотечений.

Д.А. Сычев, д-р мед. наук, профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, зав. сектором Центра клинической фармакологии ФГБУ "Научный центр экспертизы средств медицинского применения" Минздравсоцразвития России;

Е.В. Гаврисюк, аспирант Центра клинической фармакологии ФГБУ "Научный центр экспертизы средств медицинского применения" Минздравсоцразвития России;

О.А. Поликарпова, врач-терапевт ГКБ № 23 им. "Медсантруд" г. Москвы;

Аль-Ахмед Фейсал, аспирант кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

В.Г. Кукес, академик РАМН, проф., заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, директор Центра клинической фармакологии ФГБУ "Научный центр экспертизы средств медицинского применения" Минздравсоцразвития России

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×