Лабораторная диагностика сифилиса

13252

Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем и характеризующееся периодичностью течения.

Для диагностики сифилиса используют методы, позволяющие обнаружить возбудителя (прямая детекция) или зафиксировать антительный ответ организма на внедрение бледной трепонемы (серологическая диагностика).

Прямые методы обнаружения T.pallidum

Микроскопическое исследование в темном поле

Впервые микроскопическое исследование нативных препаратов в темном поле было предложено A.C. Coles в 1909 году. Метод обладает высокой чувствительностью (75 %) и специфичностью (80 %). Материалом для исследования служит тканевая жидкость – серозное отделяемое (серум) с эрозивно-язвенных элементов или жидкость (пунктат) из лимфоузлов.

Взятие материала для исследования на бледную трепонему чаще осуществляется методом раздражения высыпного элемента, если он имеет склонность к мацерации. При этом необходимо предварительно освободить поверхность язвочки, эрозии или папулы от корочек, возможного загрязнения применявшимися пациентом наружными средствами.

Чтобы не вызвать излишнее кровотечение, делать это следует осторожно, пользуясь стерильными ватно-марлевыми тампонами, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Очищенную поверхность, подлежащую исследованию, просушивают тампоном и при помощи микробиологической петли осторожно массируют у края до тех пор, пока не появится тканевая, слегка опалесцирующая жидкость, из которой готовят материал для исследования.

Из немацерированных высыпных элементов материал для исследования на бледную трепонему получают методом скарификации при помощи скальпеля. Этот способ применяется нечасто, так как значительная примесь крови к тканевой жидкости затрудняет нахождение в препарате бледных трепонем. Если провести исследование на бледную трепонему непосредственно с поверхности шанкра невозможно (заэпителизировавшийся элемент, отсутствие эрозии или язвы), то при наличии подозрительного на сифилитический пахового склераденита в целях получения материала может быть рекомендована пункция лимфатического узла.

Для этого пользуются шприцем с плотно пригнанным поршнем и иглой со слегка затупленным концом. Место прокола обрабатывают спиртом и 3 % раствором йода. Лимфатический узел фиксируют между 1–м и 2–м пальцами левой руки. Правой рукой иглу вкалывают параллельно продольной оси лимфатического узла. Не вынимая иглу, левой рукой слегка массируют лимфатический узел, затем иглу очень медленно извлекают из него, производя аспирирующие движения поршнем шприца. При этом в просвете иглы окажется материал, необходимый для исследования на бледную трепонему.

Микроскопия в темном поле проводится с помощью светового микроскопа, оборудованного специальной конденсорной линзой, создающей своеобразный световой эффект. Он основан на феномене Тиндаля: узкая полоса света при прохождении через темное пространство высвечивает все, что оказывается на ее пути, при этом становятся видимыми даже мельчайшие частицы, которые при обычном освещении увидеть невозможно.

Взятый материал должен быть исследован немедленно в нативном состоянии, поскольку трепонемы легче обнаруживаются, пока они живые, благодаря их характерным движениям, отличающим их от трепонем – сапрофитов. Препараты для исследования в темном поле зрения необходимо готовить на тонких хорошо обезжиренных стеклах. Если материала мало, например, при пункции лимфатического узла, его смешивают с одной каплей изотонического раствора хлорида натрия.

Каплю накрывают покровным стеклом. Исследование проводят с сухой системой (объектив 40, окуляр 10). На темном фоне бледная трепонема имеет вид тонкой нежной серебристой спирали, совершающей плавные маятникообразные, сгибательные а также вращательные и поступательные движения.

К достоинствам метода микроскопического исследования в темном поле относятся: краткие сроки проведения исследования и относительная дешевизна. Следует, однако учитывать и следующие его недостатки: необходимо наличие высококвалифицированного обученного персонала, метод эффективен лишь при свежих (первичный, вторичный, ранний врожденный сифилис) формах заболевания, не обеспечивает количественный учет содержания трепонем в организме больного и, следовательно, его нельзя использовать в дальнейшем для изучения динамики патологического процесса в ходе терапии.

Положительный результат микроскопического исследования в темном поле рассматривается как основание для установления диагноза и назначения лечения. При отрицательном результате показано повторное (до 3 раз) исследование после применения примочек физиологическим раствором. Отрицательный результат не является основанием для исключения диагноза сифилиса и требует дальнейшего подтверждения методами серологической диагностики.

Существуют также методы детекции фиксированной бледной трепонемы, которые применяются для исследования как мазков, так и гистологических препаратов (метод окраски Романовского – Гимзы, метод серебрения Морозова и другие). Эти методы, в силу их трудоемкости, используются в основном в научных исследованиях [2, 7, 9].

Прямая иммунофлуоресценция (ПИФ)

Впервые метод прямой иммунофлюоресценции для детекции T. pallidum при люминесцентной микроскопии в темном поле был предложен в 1969 году D.S. Kellog и S.M. Mothershed. В дальнейшем в 1985 году E.W. Hook с соавторами разработал метод прямой иммунофлюоресценции для детекции T. pallidum с использованием моноклональных антител при люминесцентной микроскопии в темном поле. Метод ПИФ проводится с применением меченых красителем противотрепонемных антител.

Эти флюоресцентные моноклональные антитела могут применяться для выявления патогенных трепонем как в мазках серозного отделяемого сифилидов, так и в тканевых срезах у пациентов с кожными проявлениями сифилиса, поражениями лимфатических узлов и различных органов. Серозная жидкость или биопсийный материал наносится на предметное стекло, высушивается, фиксируется метанолом или ацетоном и затем обрабатывается противотрепонемными моноклональными или поликлональными антителами, конъюгированными с флюоресцирующим красителем (флюоресцеин изотиоцианатом). После отмывки препараты высушиваются и просматриваются в люминесцентном микроскопе.

В России данный метод мало используют ввиду отсутствия промышленного производства и сертификации соответствующих ингредиентов, в частности, меченных моноклональных антител к патогенной бледной трепонеме.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Метод ПЦР, предложенный в 1983 году сотрудником фирмы «Cetus» (США) K. Mullis, заключается в амплификации в пробирке определенных участков ДНК возбудителя в процессе повторяющихся температурных циклов. На каждом этапе вновь синтезированные молекулы копируются ферментом ДНК–полимеразой, благодаря чему происходит многократное удвоение специфических фрагментов ДНК диагностируемого микроорганизма.

Полимеразная цепная реакция применяется для определения специфических последовательностей ДНК диагностируемого возбудителя. Объектом для данного исследования может быть серозная тканевая жидкость, пунктат лимфоузлов, спинномозговая жидкость, а также гомогенаты тканей внутренних органов (биопсийный или аутопсийный материал), подвергнутые специальной пробоподготовке. ПЦР–тесты для выявления ДНК Treponema pallidum были разработаны в 1991 году одновременно в нескольких лабораториях (E. Grimprel и соавт.; G.T. Noordhoek и соавт.).

Метод ПЦР представляет большую ценность, так как позволяет выявлять не только единичные трепонемы, но даже их фрагменты. Это особенно важно при диагностике врожденного и нейросифилиса, когда серологические методы могут быть неэффективными.

В состав диагностического набора для ПЦР входят праймеры, фланкирующие на разных цепях ДНК искомую последовательность (ампликон), ДНК–зависимая ДНК–полимераза (Taq–полимераза) из термофильных бактерий (Thermus aquaticus), нуклеотиды, буферные растворы, а также сама ПЦР–тест–система (например Амплисенс Treponema pallidum, Россия).

ПЦР проводится в несколько этапов: денатурация ДНК, отжиг праймеров и элонгация или синтез. Первый этап – денатурация. ДНК в исследуемом образце денатурирует обычно при 95̊ С, первый цикл 60 сек., последующие циклы по 15 сек. При этом двойная спираль молекулы ДНК разделяется на две комплементарные нити, каждая из которых содержит несколько сот тысяч нуклеотидов.

Следующей ступенью ПЦР является так называемый «отжиг» - присоединение затравок (праймеров). Праймеры представляют собой небольшие синтетические фрагменты однонитчатой ДНК, каждый из которых содержит около 20 – 30 нуклеотидов. Они подобраны так, что один из них комплементарен 3' – концу одной из нитей ДНК, а другой - 3' – концу другой нити двухспиральной цепочки ДНК диагностируемого микроорганизма.

Праймеры присоединяются к комплементарным участкам длинных одинарных нитей ДНК («отжиг»), и, таким образом, на этом коротком отрезке формируется двойная спираль. Этот процесс идет при 40 - 60̊ С, температура зависит от длины праймеров и последовательности оснований. Праймеры обычно несут метку, например биотин–авидин–пероксидазный комплекс, визуализирующийся при проведении цветной реакции.

Следующий этап – удлинение праймеров и образование меченых двунитчатых молекул ДНК. Этот процесс идет в присутствии предшественников синтеза ДНК–нуклеотидов, содержащих четыре типа оснований – аденин, тимин, гуанин и цитозин, а также термостабильной Tag–полимеразы – фермента, полученного из штамма бактерий Thermus aquaticus, выделенных из горячих источников Йеллоустонского национального парка (при получении больших количеств фермента использовались методы генной инженерии).

Оптимальная температура действия Tag–полимеразы 72̊ С, но он работает даже при температуре 92̊ С, при которой проводится денатурация. Этот этап ПЦР называется «удлинение» и приводит к образованию новой двухцепочечной молекулы ДНК, одна нить которой принадлежит исходному материалу, а другая синтезирована как продолжение праймера и содержит метку. При каждом последующем цикле количество молекул ДНК удваивается.

Основными достоинствами ПЦР являются ее универсальность (возможность обнаружить любые нуклеиновые кислоты), весьма высокая чувствительность (80 – 94,7 %) и высокая (до 100 %) специфичность. К этому следует добавить быстроту получения результата (актуальность ответа), минимальный (несколько микролитров) объем пробы для анализа, возможность одновременного исследования нескольких возбудителей заболеваний, а также получение документального ответа в виде фотографий и внесения результатов диагностики на компьютерные информационные носители.

К недостаткам метода ПЦР – анализа, следует отнести высочайшие требования к оснащению лаборатории, качеству тест–наборов, регламенту исследования [2, 3, 11].

RIT (rabbit infectivity test)

Заражение сифилисом кроликов является старейшим методом прямого выявления T. pallidum в любом клиническом материале при условии, если пациенту не была начата антибактериальная терапия. Эффективность метода объясняется высокой чувствительностью этих экспериментальных животных к заражению бледной трепонемой: если число микроорганизмов в материале превышает 23, чувствительность метода достигает 100 %; в то же время наличия 2 – 3 трепонем достаточно для инфицирования почти половины инокулированных животных.

Однако использование этого метода в целях клинической лабораторной диагностики сифилиса весьма ограничено из–за длительности получения результата, высокой стоимости, и необходимости содержания большого, хорошо оборудованного вивария. В настоящее время метод применяют за рубежом в единичных исследовательских лабораториях для оценки чувствительности других методов [3].

Серологическая диагностика сифилиса

Серологические методы подразделяют на нетрепонемные и трепонемные, отборочные и подтверждающие. Следует упомянуть о важной особенности серологических методов диагностики сифилиса – все они, независимо от эффективности используемых ингредиентов, тест–систем, приборной или визуальной оценки результата, являются косвенными, непрямыми, т.е. выявляющими антитела, образующиеся в ответ на присутствие в организме бледной трепонемы. С целью повышения достоверности результата и, учитывая ответственность, социальную значимость результата, а также опасность заболевания их проводят в комплексе.

Нетрепонемные тесты (НТТ)

РСК с КА (реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном); реакция Вассермана.

Реакция связывания комплемента была разработана J. Bordet и О. Gangou (1901), показавшими, что при образовании комплекса «антиген – антитело» происходит адсорбция комплемента. В дальнейшем А. Wasserman совместно с А. Neisser и C. Bruck в 1906 году адаптировал реакцию использовав экстракт печени новорожденных с врожденным сифилисом. После работ M. Pangborn (1941), выделившей и очистившей кардиолипин, что в последующем позволило стандартизовать кардиолипин–лецитин–холестериновый антигенный комплекс, в РСК стали применять коммерческие препараты кардиолипинового антигена.

Для постановки реакции необходимы следующие ингредиенты: испытуемая сыворотка, антигены, комплемент, гемолитическая сыворотка, кровь барана (эритроциты). В реакции используются сыворотки крови пациентов, прогретые при +56̊ С для инактивации комплемента. Механизм реакции заключается в связывании реагиновых антител тестируемой сыворотки с кардиолипиновым антигеном, образовавшийся иммунный комплекс способен связывать дозированный добавленный в систему комплемент морской свинки.

В качестве индикатора в реакцию вводится гемолитическая система (эритроциты барана с гемолитической сывороткой). В случае связывания комплемента образовавшимся иммунным комплексом гемолиза не наблюдается (реакция положительная), а при наличии свободного комплемента в реакционной смеси вследствие отсутствия в исследуемой сыворотке реагинов наблюдается гемолиз эритроцитов (реакция отрицательная).

Для обозначения степени позитивности реакции Вассермана пользуются системой четырех плюсов:

1. полная задержка гемолиза – 4+ (резко положительная реакция); 
2. значительная задержка гемолиза – 3+ (положительная реакция);
3. частичная задержка гемолиза – 2+ (слабоположительная реакция); 
4. незначительная задержка гемолиза – 1+; 
5. сомнительная реакция - ±. 

Отрицательный результат реакции характеризуется полным гемолизом.

РСК с кардиолипиновым антигеном может быть поставлена в качественном и количественном (с различными разведениями сыворотки) вариантах. Количественная постановка используется для контроля за эффективностью терапии (снижение титра реагиновых антител – серонегативация). Кроме сыворотки крови в реакции могут быть использованы образцы спинномозговой жидкости. Для увеличения чувствительности РСК может ставиться на холоде.

РСК обеспечивает

  • возможность не только установить диагноз, но и уточнить срок заражения при первичном сифилисе;
  • постановку диагноза при скрытой форме заболевания;
  • оценку эффективности проводимой терапии.

Чувствительность и специфичность РСК в определенной мере ограничены:

  • РСК положительна приблизительно в 70 % случаев при первичном сифилисе (спустя 1 – 4 недели после появления шанкра);
  • отрицательна почти у 30 % пациентов с поздним (третичным) сифилисом;
  • дает высокий процент ложноположительных реакций.

К недостаткам реакции относятся:

  1. сложность постановки;
  2. зависимость оценки интенсивности реакции от квалификации и психофизиологического состояния лабораторных работников;
  3. невозможность автоматизации;
  4. низкая воспроизводимость.

Реакция Вассермана прослужила человечеству ровно 100 лет. С 2006 года, согласно приказу №87 МЗ РФ от 26.03.2001 года «О совершенствовании серологической лабораторной диагностики сифилиса», РСК была заменена менее трудоемкими кардиолипиновыми тестами – RPR, МРП, VDRL и др. РСК осталась в постановке лишь в отдельных лабораториях.

Она может быть полезна при установлении диагноза поздних форм сифилиса и исследовании ликвора, когда она более чувствительна, чем другие нетрепонемные тесты. Наиболее употребительны в настоящее время в России МРП и RPR, которые описываются ниже. Реакции эти являются аналогами и отличаются друг от друга лишь некоторыми техническими деталями. Все современные НТТ, в том числе RPR и МРП, являются реакциями флокуляции.

Лабораторная диагностика сифилиса - международные и отечественные методыБыстрый плазмареагиновый тест был предложен J. Portnoy с соавт. (1957) для массового и быстрого скрининга образцов сыворотки или плазмы крови в полевых условиях. В 1961 году те же авторы предложили модификацию RPR–теста в постановке на специальных картонных карточках с выдавленными круглыми плоскими неглубокими лунками диаметром 18 мм.

RPR–тест относится к макроскопическим нетрепонемным флокуляционным тестам. В стабилизированный стандартный кардиолипиновый антиген добавлены частицы мелкодисперсного угля, который позволяет визуализировать флокулят и учесть результаты реакции невооруженным глазом. В стандартно выпускаемых коммерческих наборах срок годности антигена, применяемого в RPR–тесте, обычно составляет 18 месяцев.

Постановка реакции крайне проста. При качественной постановке на каждый очерченный кружок карточки наносится 50 мкл неразведенной исследуемой плазмы или сыворотки крови. RPR–тест неприменим для исследования ликвора. С помощью прилагаемых одноразовых палочек или пипеток – меланжеров образец равномерно распределяется по поверхности лунки.

Затем с помощью прилагаемого диспенсера с дозирующей иглой на поверхность каждого кружка после тщательного взбалтывания наносят по 1 капле взвеси RPR–антигена. Возможен и другой вариант, когда на поверхность карточки наносят по отдельности каплю исследуемого образца и каплю RPR–антигена, и только затем при помощи шпателя или палочки их смешивают, равномерно распределяя по всей очерченной поверхности кружка диаметром 18 мм.

Считается, что первый вариант постановки в ряде случаев позволяет избежать феномена прозоны, поскольку предварительное распределение образца исследуемой сыворотки (плазмы) сокращает локальную концентрацию антител в месте добавления антигена, создавая оптимальные локальные условия для начала формирования флокулята.

Для стандартизации условий проведения реакции и сокращения времени получения результата рекомендуется использовать орбитальный ротатор, обеспечивающий равномерное перемешивание нанесенных на карточку реагентов: RPR–антигена и исследуемых образцов, за счет плавного эксцентрического вращения платформы со скоростью 100 оборотов/мин. Это единственное оборудование, рекомендуемое для использования, особенно при массовом скрининге.

Карточку легко разрезать ножницами, отделив необходимое количество лунок для постановки даже единичного анализа. Время получения ответа – 8 минут. В состав набора обычно входят положительный и отрицательный контроли, которые должны быть использованы при постановке каждой серии анализов для подтверждения качества тест – системы, а также для сравнения получаемых результатов с контролями.

Учет результатов реакции производится визуально при хорошем освещении, когда еще не высохла поверхность кружка. Чтение высохшей карточки может приводить к артефактам. Можно производить покачивающие движения, наклоняя карточку, чтобы лучше рассмотреть образовавшиеся агрегаты. При образовании средних и больших агрегатов результат RPR – теста учитывается как «положительная реакция», в случае выявления редких небольших агрегатов дается заключение «слабоположительная реакция», а при отсутствии видимых агрегатов (ровная серая поверхность) – «отрицательная реакция».

Образцы, давшие положительный результат, а также сомнительные («шероховатые») результаты рекомендуется исследовать в полуколичественной постановке, готовя серийные двукратные разведения (1:2 – 1:1024) исследуемого образца плазмы или сыворотки в физиологическом растворе (0,85 % раствор натрия хлорида) непосредственно на карточке.

Титром образца считается последнее разведение, в котором обнаруживается положительный результат. Значение титра используется для последующего контроля эффективности лечения (серонегативация): после адекватной терапии первичного и вторичного сифилиса титр должен снижаться по крайней мере в 4 раза через три – четыре месяца, и в 8 раз через 6 – 8 месяцев. У большинства пациентов, пролеченных на ранних стадиях инфекции, титры снижаются вплоть до минимального или порогового уровня чувствительности реакции приблизительно через год.

Специфичность RPR–теста составляет 98 %, а чувствительность зависит от стадии сифилиса и составляет при первичном сифилисе 86 %, при вторичном – 100 %, при скрытом – 98 %, при позднем сифилисе – 73 % (S. Larsen с соавт., 1995).

Преимущества RPR–теста: самая высокая чувствительность среди нетрепонемных тестов при первичном, скрытом и позднем сифилисе; быстрота получения ответа; низкая стоимость анализа; удобство постановки реакции, пригодность для индивидуальной постановки и для массового скрининга; наличие готовых стандартных наборов (например Люис RPR тест (Россия), HUMAN (Германия), Organon Teknika (Бельгия), Sanofi Diagnostics Pasteur (Франция)); высокая стабильность PRP – антигена, большой срок годности (18 месяцев); стандартизация результатов, получаемых в различных лабораториях; прекрасная сочетаемость с современными подтверждающими трепонемными тестами на сифилис (в частности с РПГА).

РМП (реакция микропреципитации)

В России РМП с кардиолипиновым антигеном внедрена в клиническую практику в соответствии с Приказом №1161 Минздрава СССР от 02.09.1985 года «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса», однако ее используют при диагностике сифилиса гораздо раньше – с начала 70–х, когда был очищен и синтезирован кардиолипиновый антиген. РМП ставят с инактивированной сывороткой крови, и с плазмой, причем только в день взятия крови из пальца.

Специфичность РМП оценивается в 98 %, а чувствительность при различных стадиях сифилиса меньше других стандартных нетрепонемных тестов (RPR) и составляет: при первичном сифилисе – 81 %; при вторичном – 91 %; при скрытом – 94 %.

Недостатком РМП можно считать меньшую чувствительность в сравнении с другими НТТ.

Редкие для России нетрепонемные серологические тесты

VDRL (по названию лаборатории – разработчика Venereal Disease Research Laboratory)

Первая успешная попытка стандартизации и создания метода для массового скрининга - микрофлокулляционного теста VDRL – была проведена A. Harris, A. Rosenberg, L. Riedel в 1946 году. В данном тесте свежеприготовленный антиген и инактивированная сыворотка смешиваются в стеклянной лунке механическим вращением. Если в сыворотке присутствуют антитела к кардиолипиновому антигену, образуются агрегаты в виде коротких стержневидных структур, выявляемые микроскопически.

Используется количественная модификация VDRL до разведения сыворотки 1:64. Результаты оценивают как «реактивные» - при выявлении крупных агрегатов, «слабореактивные» - при незначительной флокуляции, «нереактивные» - при ее отсутствии. Количественная постановка реакции с серией двукратных разведений сыворотки физиологическим раствором позволяет получить данные об истинной реактивности сыворотки, а также определить титр (наивысшее разведение, дающее реактивность), значение которого служит базовой величиной реактивности.

Изменения титра в процессе и после лечения, вплоть до серонегативации, используются в качестве критерия эффективности терапии. Специфичность VDRL в среднем составляет 98 %, чувствительность зависит от стадии сифилиса и составляет при первичном сифилисе 78 %, при вторичном – 100 %, при скрытом – 95 %, при позднем сифилисе – 71 % (S. Larsen с соавт., 1995). VDRL является единственным тестом, рекомендуемым для исследования спинномозговой жидкости.

Недостатком теста VDRL можно назвать большие трудозатраты персонала в связи с необходимостью микроскопической регистрации результатов реакции.

USR–тест (Unheated serum reаgins)

USR–тест – метод детекции реагинов в непрогретой сыворотке. Метод выполнен на основе модификации антигена, используемого в VDRL путем добавления холинхлорида и ЭДТА с целью стабилизации антигенного комплекса. Тест пригоден для определения реагиновых антител не только в сыворотке, но и в плазме крови, не требует прогревания биопроб. Как и в VDRL, результаты теста регистрируются при помощи микроскопа, лупы, агглютиноскопа.

Специфичность теста – 93 - 99 %, чувствительность при первичном сифилисе – 80 %, вторичном – 100 %, скрытом – 95 %.

К преимуществам USR-теста относится:

  • возможность исследования непрогретой плазмы,
  • стабильность кардиолипинового антигенного комплекса,
  • высокая чувствительность.

В России применяется крайне редко.

За рубежом также используется RSТ – реагиновый скрининговый тест, фактически являющийся модификацией USR. В отличие от него, при отсутствии визуализации реакции антиген – антитело в нее добавляют липид – растворимую субстанцию [5].

TRUST (Toluidin Red Unheated Serum test)

Фактически модификация микрофлоккуляционного нетрепонемного RPR–теста на карточках.

С целью оптимизации визуального учета (невооруженным глазом) результата для приготовления антигена используется мелкодисперсная суспензия водонерастворимого красителя толуидинового красного (иногда суданового черного).

Реакция осуществляется с непрогретой сывороткой и плазмой крови, однако неприменима при исследовании спинномозговой жидкости. Время получения результата около 10 минут. Специфичность теста – 99 %. Чувствительность при первичном сифилисе составляет около 85 %, вторичном – 100 %, скрытом – 98 %.

В России применяется в небольшом количестве лабораторий.

Методика удобна, легко выполнима, нет затруднений в интерпретации результатов.

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×