Экспертиза качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

2871
Экспертиза качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

«В Республике Татарстан заболеваемость цереброваскулярными болезнями имеет стойкую тенденцию к увеличению...В целях выявления наиболее распространенных нарушений при диагностике и лечении цереброваскулярных заболеваний специалистами страховой компании “АК БАРС-Мед” был проведен сравнительный анализ качества медицинской помощи (далее – КМП), оказанной больным с ОНМК в 2007 и 2011 гг.

Качество медицинской помощи, оказанной больным с ОНМК в 2007 г.

Были изучены данные экспертизы КМП, оказанной 406 пациентам с ОНМК, госпитализированным в 2007 г. по экстренным показаниям в неврологические отделения 10 крупных стационаров Республики Татарстан.

Стратификация выборки осуществлялась по типу инсульта и по исходу лечения. Исследование проводилось с использованием метода автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (далее – АТЭ КМП), разработанной кафедрой управления КМП Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова совместно с ООО “Центр качества и квалификации”…

Экспертиза качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Медицинская помощь ненадлежащего качества была оказана 36% больным ОНМК; в среднем регистрировались 8,3 ошибки на 10 законченных случаев лечения…

В целом преобладали дефекты КМП II и IV классов, связанные с нерациональным использованием ресурсов здравоохранения (5,5 ошибки на 10 законченных случаев лечения) и с риском ухудшения состояния пациента (1,3 ошибки на 10 законченных случаев лечения).

Две трети выявленных ошибок были связаны со сбором информации. Наиболее часто замечания экспертов КМП были связаны с недостатками лабораторной диагностики (39,2% ошибок сбора информации), а именно с отсутствием или с несвоевременным проведением коагулограммы (время свертывания крови, АЧТВ, ПТИ, фибриноген), с тем, что не были определены уровни общего холестерина и триглицеридов. 34,6% ошибок сбора информации пришлось на отсутствие необходимых консультаций специалистов (чаще всего окулиста).

Недостаточное инструментальное обследование обусловило 10,4% случаев дефектов сбора информации. Так, не были проведены ультразвуковая допплерография магистральных сосудов шеи и головы, компьютерная и магнитно-резонансная томогр афия (необходимые для верификации типа инсульта и оценки эффективности профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения), а также рентгенография черепа (необходимая для дифференциальной диагностики с черепно-мозговой травмой).

На этапе постановки диагноза в 38% случаев замечания экспертов были связаны с неполнотой формулировки диагноза заболевания (не были указаны степень гемипареза, локализация инсульта и т. п.). В трети случаев (в 30,6%) диагноз был сформулирован не в соответствии с существующими классификациями (МКБ-10).

На этапе лечения 91,8% выявленных ошибок касались фармакотерапии. Из них почти половина случаев – неназначение показанных больному лекарственных препаратов (46,9%). Так, не назначались:

• антикоагулянты и антиагреганты (вследствие этого не была обеспечена адекватная вторичная профилактика тромбоэмболических осложнений и повторных ОНМК);

• препараты метаболического действия и витамины;

• диуретики и антипаркинсонические средства, требовавшиеся для терапии сопутствующих заболеваний.

Больным с геморрагическим инсультом назначали гепарин и кавинтон (что могло оказать негативное влияние на состояние пациента за счет усиления геморрагического компонента), а больному с ишемическим инсультом – аминокапроновую кислоту.

Что касается обеспечения преемственности лечебно-диагностического процесса, более половины замечаний (60%) – недостаточность рекомендаций при выписке больных из стационара…

По результатам анализа выявленных ошибок лечебно-диагностического процесса специалистами страховой компании “АК БАРС-Мед” были выделены те из них, которые приводят к наиболее значимым дефектам оказания медицинской помощи (таблица).

Экспертиза качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

КМП больным с ОНМК в 2011 г.

На протяжении последних лет в Республике Татарстан был принят ряд управленческих решений, направленных на повышение качества диагностики и лечения больных с цереброваскулярной патологией. Благодаря организации сосудистых центров и применению современных технологий показатель смертности от инсульта снизился за 2008–2010 гг. на 15,2%, а госпитальная летальность – с 17,3% в 2007 г. до 12,4% в 2010 г.

Важно! Результаты плановой экспертизы КМП, оказанной 394 больным с ОНМК в 2011 г., свидетельствуют об увеличении доли случаев медицинской помощи надлежащего качества на 26% по сравнению с 2007 г.

В структуре выявленных нарушений сохранялось преобладание дефектов сбора информации (49% случаев) – преимущественно за счет проведения в неполном объеме инструментальных исследований (отсутствие эхоэнцефалоскопии, компьютерной томографии, офтальмоскопии) и необходимых консультаций врачей-специалистов (терапевта, реаниматолога, нейрохирурга, офтальмолога).

Четверть дефектов сбора информации пришлась на недостатки при сборе жалоб и анамнеза заболевания.

Недостатки лечения (12% всех дефектов) чаще были связаны с несвоевременным переводом больного на искусственную вентиляцию легких, с недостаточными мероприятиями по профилактике тромбоэмболии легочной артерии и непроведением реабилитационных мероприятий (физиотерапии и массажа).

В единичных случаях было выявлено излишнее применение антибактериальных препаратов, аминокапроновой кислоты.

Значительную долю нарушений (34%) составили дефекты ведения медицинской документации, затрудняющие оценку обоснованности диагноза, анализ динамики состояния пациента и эффективности назначенной терапии. Это касалось как небрежного заполнения медицинской карты стационарного пациента (скудные и неразборчивые записи), так и отсутствия указаний на тип, подтип и период инсульта. Кроме того, часто в медицинских картах не были указаны результаты проведенных исследований (например, данные цитологического и биохимического анализа спинномозговой жидкости).

Согласно постановлению Кабинета Министров Республики Татарстан от 31.03.2011 № 245 «О мерах по реализации мероприятий программы “Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011–2012 гг.”» оказание медицинской помощи в рамках Программы осуществляется в соответствии с федеральными стандартами, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России. Порядок оплаты медицинской помощи определен дополнительным соглашением к Тарифному соглашению по оплате медицинских услуг в системе ОМС.

Медицинскими организациями формировались три вида счетов на оплату медицинской помощи. Это оплата:

  • в рамках территориальной программы ОМС;
  • за счет средств, предусмотренных в Территориальной программе ОМС на оплату медицинской помощи за пролеченного больного в рамках региональной программы модернизации здравоохранения;
  • за счет средств ФОМС, предусмотренных на внедрение стандартов в рамках программы модернизации здравоохранения.

Это позволило сравнить результаты экспертиз качества медицинской помощи, оплаченной одним из этих способов.

Для оценки КМП применялась “Карта экспертной оценки выполнения стандарта”, включающая все медицинские услуги с частотой предоставления “1”.

Было проведено 4 353 экспертизы КМП больным с ОНМК, госпитализированным в стационар по экстренным показаниям (из них 90% с инфарктом мозга).

Доля случаев неисполнения стандарта медицинской помощи составила 2,4%.

В структуре выявленных нарушений по результатам экспертизы КМП в рамках программы модернизации здравоохранения преобладали дефекты сбора информации (70% случаев), что значительно выше, чем при плановой экспертизе КМП (49% случаев). В то же время доля дефектов ведения медицинской документации составила соответственно 7 и 34% (рис. 3).

Экспертиза качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

В структуре дефектов сбора информации наиболее значительную долю (38%) составили нарушения, касающиеся лабораторной диагностики…

Дефекты лечения (14% в структуре всех выявленных нарушений) касались отсутствия расчета суточной энергетической ценности с учетом массы тела и физических нагрузок (40%), эластической компрессии нижних конечностей (33%), недостатков реабилитационных мероприятий – ЛФК и дыхательных упражнений (27%).

Дефекты ведения медицинской документации (7% от всех нарушений) были преимущественно связаны с отсутствием описания проведенных инструментальных исследований (рентгенографии, ЭКГ).

Так как преобладающее количество дефектов касалось сбора информации, были проанализированы изменения в структуре этой группы ошибок. Выявлено, что с 2007 до 2011 г. сохранялась высокая доля нарушений, связанных с непроведением коагулограммы и офтальмоскопии, и дефектов физикального осмотра пациента (рис. 4).

Экспертиза качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

В 2011 г. увеличилось число замечаний экспертов КМП к проведению биохимического анализа крови и инструментальных методов диагностики и уменьшилось – к проведению консультаций специалистов.

Таким образом, результаты экспертизы КМП свидетельствуют о положительной динамике в качестве оказания медицинских услуг больным с ОНМК.

По нашему мнению, это связано с оптимизацией организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи таким больным, с открытием специализированных сосудистых центров, с улучшением оснащения неврологических отделений в рамках региональной программы модернизации здравоохранения.

Вместе с тем по-прежнему часто регистрируются такие дефекты сбора информации, как отсутствие исследования АЧТВ и непроведение офтальмоскопии. Эти процедуры включены в стандарт оказания медицинской помощи больным инсультом с частотой “1”. Предлагаем использовать данные об исследовании АЧТВ и о проведении офтальмоскопии в качестве индикаторов КМП больным с ОНМК при проведении контроля качества медицинской помощи».

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

*Статья приведена с сокращениями



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль