Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с пептической язвой неуточненной локализации

789

Клинический симптомокомплекс прободной (перфоративной) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) развивается вследствие разрыва стенки желудка или ДПК в проекции ранее суще­ствовавшего язвенного дефекта и поступления желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Частота этого осложнения у боль­ных невысока.

Этиология и патогенез

Очевидно, что прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы с прогрессированием деструктивно-воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки желудка или ДПК. При пептической язвенной болезни факторами, способствующи­ми перфорации, являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма живота. При об­разовании острой язвы желудка или ДПК ведущим фактором патогене­за является глубина и длительность воздействия физического (черепно-мозговая или ожоговая травма, лекарственная интоксикация) или психического стресса. Как правило, осложнение возникает в молодом возрасте (20-40 лет), причем у мужчин в 10 раз чаще.

Классификация

В клинической практике применяют множество классификаций прободной язвы, одна из них представлена ниже (В.С. Савельев, 1976):

1) по этиологии:

• язвенные;

• гормональные;

2) по локализации:

• в желудке;

• в ДПК;

3) по клиническому течению:

• прободение в свободную брюшную полость;

• прободение прикрытое;

• прободение атипичное;

• в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями;

• в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

Клиническая картина

Для прободной язвы характерна классическая триада признаков:

• внезапная резкая и постоянная ("кинжальная") боль в эпигастраль-ной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще - по правому латеральному каналу;

• напряжение мышц передней брюшной стенки - "доскообразный" живот. Больные принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами;

• пептическая язвенная болезнь в анамнезе (80% случаев).

В течение заболевания выделяют:

• начальный период внезапной резкой боли или шока (6-7 ч от на­чала заболевания);

• период мнимого благополучия (начиная с 7, но не дольше 12 ч от начала заболевания);

• период прогрессирующего перитонита (не ранее 12 ч от момента перфорации).

Диагностика

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

2. Визуальная оценка: вынужденное положение лежа на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами, страдальческое вы­ражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.

3. Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипо­тония).

4. При пальпации: напряжение живота, доскообразный живот.

5. При перкуссии передней брюшной стенки: печеночная тупость не определяется.

6. Положительный симптом раздражения брюшины Щеткина -Блюмберга (при прободении язвы желудка и ДПК).

Нужно помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и ДПК боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Дифференциальный диагноз. Проводится со всеми острыми за­болеваниями органов брюшной полости, а также с инфарктом миокар­да и нижнедолевой правосторонней пневмонией.

Основные направления терапии

Основным направлением лечения является поддержание ви­тальных функций в соответствии с общереанимационными принци­пами.

Для поддержания витальных функций при признаках токсикоза на­значают:

• физиологический р-р 1000 мл в/в;

• 5% р-р глюкозы 1000 мл в/в;

• декстран 70 (полиглюкин) 400 мл в/в.

Возможные осложнения

Самое распространенное осложнение - перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.

Часто встречающиеся ошибки терапии: назначение опиоидных анальгетиков, попытка промывания желудка.

Показания к госпитализации

Больные с прободной язвой нуждаются в экстренной госпитализа­ции в хирургический стационар. Больного транспортируют на носилках в целях обеспечения максимального покоя, несколько уменьшающего интенсивность абдоминальной боли.

Разбор клинических случаев

Больной И., 28 лет.

Жалобы: за 1 ч до обращения внезапно почувствовал резкую боль в эпигастрии.

Анамнез: в течение последних лет периодически возникали боли в животе, особенно после нарушения диеты и приема алкоголя. К врачам не обращался, применял обезболивающие препараты.

Осмотр: осунувшееся лицо, сухой язык, учащение пульса до 116 в минуту. Положение вынужденное, с подтянутыми к животу ногами. Жи­вот не вздут, напряжен, при пальпации резко болезненный. Отчетливо определяется симптом Щеткина - Блюмберга. При перкуссии отсут­ствует печеночная тупость (свободный газ в брюшной полости).

Диагноз: прободная язва желудка.

Лечение: срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках.

Больная Т., 56 лет.

Жалобы: внезапно почувствовала резкую боль в эпигастральной области, после приема анальгетиков боль не уменьшалась.

Анамнез: ревматоидный артрит, длительный прием преднизолона.

Осмотр: выражение испуга на лице, сухой язык. Пульс частый, до 120 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот не участвует в акте дыхания, резко напряжен, болезненный при пальпации в верхней половине. Сим­птом Щеткина - Блюмберга положительный.

Диагноз: прободная язва желудка (вероятнее всего, острая язва гормонального происхождения).

Лечение: показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль