Тромбоэмболия легочной артерии

1238

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.

ТЭЛА - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. В условиях многопро­фильного клинического стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся больных, в т. ч. у 3-5 пациентов со смертель­ным исходом.

ТЭЛА является одним из наиболее распространенных видов сердечно-сосудистой патологии после ИБС и инсульта. Ежегодно ча­стота возникновения ТЭЛА составляет 100 на 100 тыс. населения.

В 80-90% случаев причиной развития ТЭЛА являются тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (тромбоз глубо­ких вен - ТГВ). Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в правых полостях сердца (10%).

Факторами риска возникновения ТГВ и ТЭЛА являются: пожилой и старческий возраст, гиподинамия, иммобилизация, хирургические операции, злокачественные новообразования, хроническая сердеч­ная недостаточность, варикозное расширение вен ног, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе у прямых родственников, наследственные нарушения свертывания крови, беременность и роды, травмы, ожирение, куре­ние.

Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так называемый флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Длина таких тромбов колеблется от 3-5 до 15-20 см и более. Локализация тромбоэмболов в сосудистом русле легких во многом зависит от их размеров. Обычно эмболы задерживаются в местах деления артерий. Характерно пора­жение легочных артерий обоих легких (65% случаев), что вызвано по­вторной эмболизацией малого круга кровообращения. В 20% случаев поражается только правое, в 10% - только левое легкое, причем нижние доли страдают в 4 раза чаще, чем верхние.

Патогенез ТЭЛА

Патогенез ТЭЛА включает два основных звена - "механическую" обструкцию легочного сосудистого русла и гуморальные нарушения. Распространенная тромбоэмболическая окклюзия артериального рус­ла легких ведет к увеличению легочного сосудистого сопротивления, что препятствует выбросу крови из правого желудочка и недостаточно­му заполнению левого желудочка, развиваются легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность, тахикардия, снижается сердечный выброс и АД.

В результате окклюзии ветвей легочной артерии появляется не-перфузируемый, но вентилируемый участок легочной ткани ("мертвое пространство"), происходит спадение респираторных отделов легкого и развивается бронхиальная обструкция в зоне поражения. Одновре­менно снижается выработка альвеолярного сурфактанта, что также способствует развитию ателектаза легочной ткани. Возникает артери­альная гипоксемия.

В 10-30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого.

Клиническая картина ТЭЛА

Своевременная диагностика ТЭЛА затруднена в связи с полимор­физмом развивающихся клинических синдромов, внезапностью раз­вития и катастрофической быстротой течения заболевания. По данным патологоанатомических исследований, даже среди больных с массивной и субмассивной ТЭЛА правильный диагноз устанавливается лишь у 30%, поэтому смертность от легочной эмболии среди госпитализированных пациентов обусловлена в большей степени диагностическими ошибка­ми, чем неадекватностью терапии. Значительное число больных умира­ют в первые часы от начала заболевания, не получая адекватного лече­ния. При этом летальность среди нелеченых пациентов достигает 30%, при рано начатой терапии антикоагулянтами она не превышает 10%.

Клиническая картина и течение ТЭЛА в значительной степени определяются количеством и калибром обтурированных легочных со­судов, темпами развития эмболического процесса и степенью возник­ших при этом гемодинамических расстройств.

Обычно ТЭЛА проявляется одним из трех клинических вариантов:

1) внезапная одышка неясного происхождения - выявляются тахип-ноэ, тахикардия; патологии со стороны легких не отмечается, отсутству­ют признаки острой правожелудочковой недостаточности;

2) острое легочное сердце - выявляются признаки острой право-желудочковой недостаточности, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия;

3) инфаркт легкого - в зависимости от локализации тромбоэмбола различают:

• массивную ТЭЛА, при которой тромбоэмбол локализуется в основ­ном стволе и/или главных ветвях легочной артерии;

• субмассивную ТЭЛА - эмболизацию долевых и сегментарных ветвей легочной артерии (степень нарушения перфузии соответствует окклюзии одной из главных легочных артерий);

• тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

При массивной и субмассивной ТЭЛА наиболее часто наблюдают­ся следующие клинические симптомы и синдромы:

1) внезапная одышка в покое (ортопноэ не характерно!);

2) пепельный, бледный цианоз; при эмболии ствола и главных ле­гочных артерий наблюдается выраженная синюшность кожных покровов, вплоть до чугунного оттенка;

3) тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий;

4) повышение температуры тела (даже при наличии коллапса), свя­занное преимущественно с воспалительным процессом в легких и плевре;

5) кровохарканье (наблюдается у 1/3 больных) вследствие инфаркта легкого;

6) болевой синдром в следующих вариантах:

• ангинозноподобный с локализацией боли за грудиной;

• легочно-плевральный (острая боль в грудной клетке, усиливаю­щаяся при дыхании и кашле);

• абдоминальный (острая боль в правом подреберье, сочетающаяся с парезом кишечника, упорной икотой), обусловленный воспалени­ем диафрагмальной плевры, острым набуханием печени;

7) при аускультации легких выслушиваются ослабленное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке (чаще над правой нижней долей), шум трения плевры;

8) артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повыше­нием венозного давления;

9) синдром острого легочного сердца: патологическая пульсация, акцент II тона и систолический шум во втором межреберье слева от грудины, пресистолический или протодиастолический (чаще) "галоп" у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный реф-люкс (симптом Плеша);

10) церебральные расстройства, обусловленные гипоксией голов­ного мозга: сонливость, заторможенность, головокружение, кратко­временная или длительная потеря сознания, двигательное возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация и мочеиспускание;

11) острая почечная недостаточность вследствие нарушения вну-трипочечной гемодинамики (при коллапсе).

Даже своевременное распознавание массивной ТЭЛА не всегда обе­спечивает эффективную ее терапию, поэтому большое значение имеют диагностика и лечение тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии, часто (в 30-40% случаев) предшествующих развитию массивной ТЭЛА.

Самые частые жалобы при ТЭЛА: одышка, боли в груди, кашель или кровохарканье, слабость, частое сердцебиение.

Лечение ТЭЛА

Назначаются антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин), кото­рые разжижают кровь и препятствуют тромбообразованию. В итоге тромб растворяется. При массивной ТЭЛА применяют тромболизис (препараты, которые растворяют тромб), но они опасны возникновени­ем кровотечения и развитием геморрагических инсультов. Редко вы­полняют эмболэктомию, т. е. удаляют тромб из легочной артерии.

Если ТЭЛА разрешилась, назначают оральные антикоагулянты (варфарин) в течение 6 мес. для снижения риска повторной тромбо­эмболии. В течение этого времени следует наблюдаться у врача, т. к. антикоагулянты могут вызвать кровотечение.

Профилактика ТЭЛА

1. Эластичное бинтование нижних конечностей.

2. Ношение эластических чулок с дозированной компрессией.

3. Ношение компрессионного трикотажа во время хирургических вмешательств.

4. Ходить или сгибать ноги при длительном пребывании в самолете или автомобиле.

5. Профилактическое использование антикоагулянтов при мало­подвижном образе жизни (при постельном режиме после операций).

6. Активизация больных в послеоперационном периоде.

7. Для ранней диагностики тромбозов в системе нижней полой вены у пациентов высокой степени риска необходимо выполнить ультразву­ковое ангиосканирование (УЗАС) до операции и на 7-8-й день после­операционного периода.

При выявлении ТГВ выше уровня подколенной вены контроль про­водимого лечения следует осуществлять повторным УЗАС каждые 2-3 дня, а при тромбозе вен голеней - каждые 5 дней в течение 10 дней для оценки протяженности, характера тромбоза и его проксимальных гра­ниц.

8. Состояние гемостаза должно исследоваться в виде динамиче­ского гемостазиологического мониторинга у пациентов высокой и средней степени риска до операций и на 1, 7, 14-е сутки после операций.

9. Пациентам, перенесшим ТГВ и ТЭЛА, обследование должно про­водиться по расширенному алгоритму, включающему мониторинг УЗАС и гемостазиологическое исследование.

10. Хирургические методы профилактики ТЭЛА должны сопрово­ждаться антикоагулянтной профилактикой низкомолекулярными гепаринами с последующим переходом на варфарин.

11. Длительность антитромботической терапии должна определять­ся индивидуально в зависимости от локализации, характера тромбоза, его динамики на фоне лечения.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль