Современная тактика ведения преждевременных родов

9861

Преждевременными являются роды, которые произошли в 28-­37 нед. беременности, а масса плода при этом составляет 1000-2500 г.

Однако в настоящее время, по определению Всемирной организа­ции здравоохранения (ВОЗ), если беременность прерывается при сроке 22 нед. и более, масса плода составляет 500 г и более и ново­рожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевре­менными с экстремально низкой массой плода.

Частота преждевременных родов (ПР) в последние годы повышается, особенно в развитых странах, чему в определенной степени способству­ет внедрение в практику вспомогательных репродуктивных технологий и увеличение числа многоплодных беременностей. За последние 30 лет в мире достигнуты большие успехи в выхаживании недоношенных детей, в результате чего снизилась младенческая смертность и заболеваемость. Несмотря на это в структуре неонатальной смертности недоношенные дети составляют 80%. К тому же ПР остаются проблемой для здравоох­ранения в целом с учетом высокой стоимости выхаживания недоношенных детей, частоты инвалидности, особенно у детей, родившихся с экстре­мально низкой массой тела (нарушение психомоторного развития, сле­пота, церебральная патология, глухота, хронические заболевания легких).

Частота ПР составляет 6-10% от всех родов и различается в зави­симости от срока беременности:

• 33-42% в период 29-34 нед. беременности;

• 50-60% в период 34-37 нед. беременности.

Переход на учет ПР с 22 нед. в настоящее время считается нецеле­сообразным. В России до 2012 г. родами продолжает считаться пре­рывание беременности, начиная с 28 нед.

Самопроизвольное прерывание беременности на сроке 22-27 нед. беременности в РФ выделено в отдельную категорию, не относящуюся к ПР. Во всех случаях прерывания беременности в сроках 22-27 нед. по согласованию с родителями новорожденным показано проводить весь комплекс профилактических, реанимационных и реабилитационных мероприятий в полном объеме. При выявлении у плода несовместимых с жизнью или не подлежащих коррекции пороков развития в сроки 22­24 нед. прерывание беременности проводится по желанию родителей.

Классификация преждевременных родов

1. По сроку:

• в 28-33 нед. беременности;

• в 34-37 нед. беременности.

2. По механизму возникновения:

• самопроизвольные;

• индуцированные (вызванные искусственно);

• по медицинским показаниям как со стороны матери, так и со сто­роны плода;

• по социальным показаниям.

3. По течению:

• угрожающие;

• начинающиеся;

• начавшиеся.

4. По новорожденным в зависимости от массы тела при рождении:

• до 2500 г - низкая масса;

• до 1500 г - очень низкая;

• до 1000 г - экстремально низкая.

Такое разделение связано с различиями в отношении перинаталь­ного прогноза у разных групп новорожденных. У детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, достоверно чаще развиваются стой­кие нарушения ЦНС, неврологические расстройства, нарушение зрения, слуха, дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем.

Угроза преждевременных родов

По клиническим проявлениям преждевременные роды бывают угрожающие и начавшиеся.

Угрожающие ПР характеризуются болями внизу живота или в по­яснице. При осмотре выявляется повышенный тонус и возбудимость матки. При влагалищном исследовании определяется сформированная шейка матки длиной 1,5-2 см, наружный зев либо закрыт, либо у по­вторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища.

При наличии динамики в виде размягчения, укорочения шейки мат­ки, раскрытия цервикального канала речь идет о начинающихся ПР. В данном случае необходима экстренная акушерская помощь.

Показания к госпитализации. Все беременные с угрозой пре­рывания или при появлении признаков ПР должны быть госпитализи­рованы в акушерские стационары уровня с отделением реанимации новорожденных. До приезда "скорой помощи" будущей маме необхо­димо принять горизонтальное положение, выпить успокоительные на­стойки (валерьяны, пустырника), 2-3 таблетки но-шпы.

Безусловные показания к госпитализации:

• выраженная угроза ПР;

• укороченная до 1 см или сглаженная шейка матки;

• регулярные схватки;

• данные анамнеза об имевших место ПР.

Лечение угрозы ПР. Цель лечения - пролонгирование беремен­ности до сроков, при которых достигаются все признаки зрелости плода. Комплексное лечение включает в себя:

- токолитическую терапию;

- профилактику РДС плода (в сроке до 34 нед.);

- седативную и симптоматическую терапию. Токолитическая терапия (возможные варианты)

1) Наибольшее применение в современных условиях получили бета-миметики - вещества, специфически действующие на рецепторы, вы­зывающие релаксацию матки:

• гинипрал: массивный (острый токолиз): в/в капельно 100 мкг на 400 мл физиологического р-ра (ФР) со скоростью 0,3 мкг/мин (20­25 капель/мин); поддерживающий токолиз: в/в капельно 50 мкг на 400 мл ФР со средней скоростью 0,075 мкг/мин (10-15 капель/мин) или энтерально 2-3 мг в сут;

• партусистен: массивный (острый токолиз): в/в капельно 1 мг/сут на 400 мл ФР со скоростью 3-4 мкг/мин (25-30 капель/мин); поддер­живающий токолиз: в/в капельно 0,5 мг на 400 мл ФР со средней скоростью 1-2 мкг/мин (25-30 капель/мин) или энтерально 2-3 мг (4-6 таблеток) в сут.

При применении бета-миметиков необходимо контролировать пульс и АД пациентки. Известно, что эти препараты могут вызвать брадикар-дию. Поэтому перед началом применения препаратов для профилак­тики тахикардии беременной предлагают принять финоптин. В конце в/в токолиза бета-миметиков следует перейти на инъецированный или таблетированный препарат. В противном случае на симптом отмены может усилиться угроза преждевременных родов.

2) Сульфат магния. В/в капельное введение 15-20 г на 400 мл ФР или 5% р-ра глюкозы с нагрузочной дозой 6 г и поддерживающей дозой 3 г/ч. Максимальная суточная доза - до 24 г.

Магнезиальный токолиз проводится под контролем активности коленных рефлексов и диуреза. Значительное снижение активности коленных рефлексов или диуреза менее 30 мл/ч является показанием к прекращению токолиза.

Подавление сократительной активности матки допустимы всеми методами "острого" токолиза: бета-адреномиметики (фенотерол, саль­бутамол, гексопреналин), сульфат магния и др. Длительность токолиза должна составлять не менее 48 ч. Профилактика РДС плода

К опасным осложнениям относится респираторный дистресс-синдром (РДС), который является одной из основных причин заболе­ваемости и смертности недоношенных и новорожденных высокого риска. Наиболее часто РДС отмечается у глубоко недоношенных детей при гестационном возрасте менее 34 нед.

Широко применяемые бета-адреномиметики и преждевременное (дородовое) излитие околоплодных вод способствуют созреванию лег­ких. Имеется положительный опыт применения лазолвана у беременных для ускорения формирования сурфактантной системы плода (сурфактант - поверхностно-активная пленка, образующаяся из липидов и белков, синтезируемая в альвеолах и выстилающая их; сурфактант во время дыхания новорожденного не дает альвеолам полностью спа­даться).

Всем беременным при угрозе ПР в сроке 26-34 нед. для профилак­тики РДС новорожденного проводится глюкокортикоидная терапия (ГКТ), которая способствует созреванию легких плода:

• бетаметазон в/м 12 мг 2 раза через 12 ч;

• дексаметазон в/м 5 мг 4 раза каждые 12 ч;

• гидрокортизон в/м 500 мг 4 раза каждые 6 ч. Противопоказания к ГКТ: хориоамнионит, туберкулез, острая (или

обострение хронической) вирусная и бактериальная инфекции, сахар­ный диабет, острая почечная недостаточность, артериальная гипертензия.

Беременные с угрозой ПР на сроке менее 34 нед., а также беремен­ные группы риска в отношении рождения ребенка с РДС должны быть заблаговременно госпитализированы в специализированный родиль­ный дом для проведения пренатальной диагностики, профилактики и лечения острой гипоксии плода и РДС новорожденного.

К простым экспресс-методам оценки зрелости легких относится этаноловый "пенный" тест Клементса. Путем амниоцентеза получают 3-5 мл амниотической жидкости, помещают ее в пробирку и добавляют 1 мл 95% этилового спирта. Пробирку встряхивают дважды в течение 15 с с перерывом в 5 мин, оставляя ее в вертикальном положении. При наличии пузырьков, покрывающих поверхность жидкости, результаты теста считаются положительными (свидетельствуют о достаточной зрелости легких), при наличии пузырьков по окружности пробирки - со­мнительными, при отсутствии пузырьков - отрицательными.

В качестве седативных препаратов применяют оксазепам и диазепам.

Акушерская тактика при угрозе ПР. Терапия, направленная на сохранение беременности (под контролем анализов, исключающих развитие инфекции):

• в/в капельно токолиз (не менее 48 ч) бетамиметиками или сульфа­том магния;

• профилактика РДС плода;

• антибактериальная терапия - при опасности развития воспалитель­ных осложнений;

• профилактика гипоксии плода;

• седативная и симптоматическая терапия (оксазепам и диазепам);

• анализ крови (лейкоциты, СОЭ) в динамике;

• мазок влагалищного содержимого (в динамике);

• термометрия (каждые 3 ч);

• УЗИ;

• фиброгастродуоденоскопия.

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Наиболее частой причиной начала родовой деятельности, состав­ляющей при ПР около 40%, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).

Клиническая картина. При ПРПО беременная предъявляет жало­бы на подтекание прозрачной жидкости, которое невозможно остано­вить как при мочеиспускании, уменьшается объем живота беременной, снижается высота дна матки. В случае развития хорионамнионита по­являются симптомы интоксикации: чувство озноба, повышение темпе­ратуры тела.

Опасность инфицирования при ПРПО оказывает решающее влияние на дальнейшее ведение беременности. Риск инфицирования плода при ПРПО выше, чем у матери. Поэтому в настоящее время при недоношен­ной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем возможного развития инфекции.

Диагностика:

• визуальная оценка влагалищных выделений;

• "кашлевая" проба при осмотре шейки матки в зеркалах;

• амнитест - экспресс-метод определения плацентарного а 1-микроглобулина в отделяемом из влагалища;

• динамическое 3-кратное микроскопическое исследование влага­лищных выделений при сомнительных результатах диагностики ПРПО.

Тактика ведения беременных с ПРПО

1. Госпитализация в стационар II-III уровня.

2. Госпитализация в палату, обрабатываемую по такому же графику, как помещение родильного блока.

3. Назначение постельного режима, контрольная подкладная.

4. Терапия, направленная на сохранение беременности:

• в/в капельно токолиз бета-миметиками (гинипрал, партусистен) или сульфатом магния;

• при сроке 28-34 нед. показана профилактика РДС у плода (бетаметазон);

• антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений. Препаратами выбора следует считать цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, длительность курса - не более 7 сут. Смена или повторный курс антибактериальной терапии проводятся с уче­том характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам;

• контроль за состоянием матери и плода;

• профилактика гипоксии плода. Контроль за состоянием беременной:

1) оценка характера влагалищных выделений;

2) мониторинг состояния здоровья матери:

• анализ крови (лейкоциты, СОЭ) в динамике;

• мазок влагалищного содержимого (в динамике);

• термометрия (каждые 3 ч);

3) микробиологическое исследование посева цервикального кана­ла с определением чувствительности к антибиотикам в динамике каждые 5-7 дней;

4) микроскопическое исследование влагалищного мазка каждые 5-7 дней.

Контроль за состоянием плода:

1) измерение окружности живота и высоты дна матки;

2) ежедневный кардиомониторинг;

3) ежедневная допплерометрия кровотока в артерии пуповины;

4) ежедневная оценка индекса амниотической жидкости;

5) проведение фетометрии 1 раз в 10-14 дней. Пересмотренная тактика ведения беременности, осложненной ПРПО, способствует рождению детей с большей массой тела, снижению перинатальной смертности, частоты тяжелых дыхательных расстройств и хронических заболеваний легких у новорожденных, не приводит к увеличению частоты внутриутробных инфекций и летальности от не­инфекционных причин. Рекомендуется для использования в специали­зированных акушерских стационарах и перинатальных центрах.

Преждевременные роды

Преждевременными считаются роды, наступившие при сроке бе­ременности 28-37 полных недель. Частота этого осложнения колеблет­ся от 5 до 12%. Однако своевременная диагностика и лечение могут существенно снизить риск его развития.

Причины, вызывающие прерывание беременности, условно можно разделить на 3 группы.

1. Причины, связанные с состоянием здоровья матери:

• истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - приобретенные или врожденные нарушения в строении шейки матки, которые ведут к нарушению запирательной функции шейки матки. В норме шейка матки выполняет роль "ворот", которые закрыты в течение всей беременности, удерживают плодное яйцо и открываются во время родов, "выпуская" малыша. ИЦН развивается на фоне гормональных

нарушений или повреждения шейки матки вследствие травмати­ческих родов, искусственного аборта, глубоких разрывов шейки матки;

• пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка - пороки, при которых матка неполноценна анато­мически и функционально);

• заболевания различных систем и органов будущей матери (пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефриты - воспаление почек, заболевания крови, сахарный диабет и т. д.);

• инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, крас­нуха, инфекции, передающиеся половым путем, и т. д.).

2. Причины, связанные с пороками развития плода.

3. Причины, связанные с состоянием как матери, так и плода:

• гестоз - осложнение беременности, проявляющееся повышением АД, появлением отеков и белка в моче, при этом страдают как бу­дущая мама, так и плод;

• аномалии прикрепления плаценты;

• преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

• неправильное положение плода;

• перерастяжение матки при многоводии, многоплодии;

• возраст моложе 18 и старше 30 лет.

Нередко ПР бывают вызваны несколькими причинами одновремен­но. Отмечено, что это осложнение чаще возникает у женщин с поздним становлением менструального цикла (в 15-18 лет), часто болеющих инфекционными заболеваниями, страдающих инфекциями, передаю­щимися половым путем.

Диагностика. Когда в стационар поступает беременная женщина с ПР, нужно предпринять следующее:

• выяснить возможную причину угрозы или наступления ПР;

• установить срок беременности, предполагаемую массу плода, по­ложение, предлежание, наличие и характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки и плод­ного пузыря, наличие признаков инфекции, наличие родовой дея­тельности и ее выраженность;

• установить стадию развития ПР и определить в каждом конкретном случае тактику ведения родов;

• определить состояние плодово-плацентарной системы. Для этого проводят УЗИ, а также фоно- и электрокардиографию плода - с помощью специальных аппаратов прослушивают и фиксируют сердцебиение малыша;

• определить уровень возбудимости и сократительной способности матки: будущей маме на живот прикладывают специальный датчик, который позволяет фиксировать силу сокращений матки (гистеро-графия).

Клиническая картина. Начавшиеся ПР характеризуются наличием регулярной родовой деятельности, раскрытием шейки матки до 2-4 см, что говорит о необратимости начавшегося процесса.

В течение ПР обнаруживаются следующие особенности:

• до 40% ПР начинается с преждевременного излития околоплодных вод;

• часто возникает слабость родовой деятельности. Продолжитель­ность родов увеличивается;

• возможны быстрые роды;

• повышается риск возникновения гипоксии плода - состояния, при котором плоду не хватает кислорода;

• чаще возникают кровотечения в последовом и раннем послеродо­вом периодах;

• нередки инфекционные осложнения: во время родов в связи с преждевременным нарушением целостности плодного пузыря и длительным безводным промежутком инфекция проникает в по­лость матки, что ведет к воспалительным изменениям в плацен­те и плодных оболочках. В результате ухудшается состояние плода, возникает вероятность послеродовых инфекционных осложнений.

Ведение родов. Родоразрешение должно происходить в специали­зированном стационаре II-III уровня. Тактика ведения преждевременных родов зависит от:

• стадии ПР;

• срока беременности;

• состояния плодного пузыря;

• состояния матери;

• степени раскрытия шейки матки;

• наличия признаков инфекции;

• наличия родовой деятельности и ее выраженности;

• наличия кровотечения и его характера.

В зависимости от ситуации придерживаются одной из двух тактик ведения преждевременных родов: выжидательно-консервативной (когда производится наблюдение за развитием родовой деятельности и состоянием плода без вмешательства в течение родового процесса) или активной.

ПР обычно протекают при большом напряжении адаптационных механизмов системы "мать - плацента - плод". Истощение их проявля­ется нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода. Поэтому проводят комплекс мер по профилактике гипоксии плода. Тщательно следят за состоянием плода - роды сопровождают постоянным кардиомониторным наблюдением. Для улучшения состоя­ния плода вводят лекарственные препараты. Известно, что наибольше­му риску недоношенный ребенок подвергается при затяжных родах, поэтому своевременная диагностика и лечение слабости родовой дея­тельности имеют большое значение. Во II периоде родов важную роль играет профилактика родовых травм у плода. Для этого проводят эпизиотомию - разрез промежности.

Ребенка принимают в теплое белье, обогревают лоток и пеленальный столик (недоношенный новорожденный легко отдает тепло). Все манипуляции проводятся с большой осторожностью.

Ведение III периода родов предусматривает меры по профилакти­ке кровотечения. При преждевременных родах обязательно применение обезболивающих средств, однако при этом избегают препаратов, угне­тающих дыхательный центр плода (наркотических анальгетиков). Наи­более распространено на сегодняшний день - применение эпидураль-ной анестезии.

Современная тактика ведения начавшихся преждевременных родов:

I период родов:

• обезболивание (эпидуральная анестезия);

• профилактика РДС у плода (при сроке 26-34 нед. беременности);

• профилактика гипоксии плода;

• при быстрых ПР - интранатальный токолиз;

• при слабости родовой деятельности - бережная родостимуляция (простагландины + окситоцин в половинной дозе в/в капельно);

II период родов:

• продолжение регионального обезболивания;

• разрез промежности (при растяжимой промежности и маловесном ребенке может не проводиться);

• отказ от акушерского ручного пособия по защите промежности;

• для профилактики гипо- или гиперволемии держать новорожден­ного на уровне матки;

• принимать в теплые пеленки;

• отделение ребенка от матери желательно производить после окон­чания пульсации пуповины;

• недоношенного новорожденного помещают в кювез.

Кесарево сечение при ПР в сроке 28-37 нед. предпочтительнее

при:

• тазовом предлежании;

• многоплодии;

• аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, дискоординация);

• преждевременном излитии околоплодных вод и незрелой шейке матки.

До 28 нед. беременности вопрос о кесаревом сечении решается индивидуально, с согласия будущих родителей ребенка.

Состояние недоношенного ребенка

У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки не­зрелости: масса тела менее 2500 г, длина менее 45 см, много сыровид­ной смазки, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, пушок на теле, мягкие хрящи носа и ушной раковины, ногти не заходят за кон­чики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не при­крыты большими. В зависимости от степени недоношенности у детишек могут возникнуть те или иные проблемы. За счет незрелости легочной ткани развивается РДС. Возможны проблемы, связанные с центральной нервной системой, пищеварительной системой, зрением (ретинопатия недоношенных) и др. Чем больше степень недоношенности, тем больше проблем. Для выхаживания и успешного решения вышеперечисленных проблем малыша могут поместить в палату интенсивной терапии род­дома, откуда его переводят на второй этап выхаживания в специализи­рованную детскую клинику.

Значительные успехи в выхаживании глубоко недоношенных новорожденных и прогрессивное снижение инвалидизации после 25 нед. беременности предполагают возможность пересмотра акушерской тактики в сторону максимального пролонгирования беременности в зависимости от уровня оснащения и квалификации неонатальной службы.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль