Беременность после ЭКО

5988

В настоящее время в России бесплодием страдают 16% супруже­ских пар, из них первичным бесплодием - 10%, вторичным - 6%. Уже четверть века одним из эффективных методов лечения бесплодия яв­ляется экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Слово "экстракорпоральное" (extra corpora) в переводе с латинского языка означает "вне тела". Основной смысл этой технологии заключается в том, что оплодотворение, т. е. слияние женской и мужской половых клеток, происходит в специальном инкубаторе, а не в организме женщины. Часто­та наступления беременности на одну попытку ЭКО в среднем составляет 35-45%, хотя, конечно, успех никто не может гарантировать. Наступит бе­ременность или нет, зависит от многих факторов и, не в последнюю очередь, от возраста женщины. Так, в группе 20-25 лет эффективность ЭКО может превышать 50%, а у женщин старше 40 лет она составляет 15-20%. Также успех наступления беременности зависит от причины бесплодия. При ЭКО возможны различные осложнения в беременности и родах.

В приказе Минздрава России от 26.02.2003 № 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женско­го и мужского бесплодия" прописаны показания и противопоказания для проведения ЭКО.

Показанием для проведения ЭКО является бесплодие, не поддаю­щееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не со­стоящей в браке) при любой форме бесплодия.

Противопоказаниями для проведения ЭКО являются:

• соматические и психические заболевания, являющиеся противо­показаниями для вынашивания беременности и родов;

• врожденные пороки развития или приобретенные деформации по­лости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

• опухоли яичников;

• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного ле­чения;

• острые воспалительные заболевания любой локализации;

• злокачественные новообразования любой локализации, в т. ч. в анамнезе.

Наиболее частые причины бесплодия

Мужское бесплодие

Азооспермия - отсутствие в семенной жидкости сперматозоидов. Она может возникать из-за нарушения проходимости для спермато­зоидов половых путей (в результате воспалительных процессов), а также может быть вызвана состояниями, когда в яичках сперматозоиды не вырабатываются (заболевания яичек, диабет, интоксикации и др.).

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика, подобно варикозному расширению вен нижних конечностей. Это рас­пространенное анатомическое расстройство у мужчин, являющееся причиной бесплодия.

Женское бесплодие

Трубное и перитонеальное бесплодие обусловлено нарушением проходимости (при воспалительных заболеваниях) или отсутствием (например, после операции удаления маточной трубы в связи с нару­шенной трубной беременностью) маточной трубы или обеих труб, а так­же спаечным процессом в области малого таза. Возможно также со­четание этих факторов.

Проходимость маточных труб определяется по результатам гистеросальпингографии, проводимой в первой фазе менструального цикла.

Эндокринное бесплодие можно заподозрить у женщин с беспло­дием при нарушении менструального цикла (олиго-, опсо-, аменорея), гипоэстрогенемии, клинических признаках гиперандрогении, гиперпролактинемии, обменных нарушениях (ожирении и, наоборот, дефи­ците веса), гипертиреозе.

В схеме обследования рекомендуется измерение базальной темпе­ратуры в течение 2 менструальных циклов. Следующим этапом является определение уровня пролактина. При выявлении гиперпролактинемии (у женщины при этом из сосков при надавливании выделяется молоко) следует исключить опухоль гипофиза и патологию щитовидной железы. Если содержание пролактина не увеличено, необходимо определить базальный уровень фолликулостимулирующего гормона гипофиза (ФСГ). В случае его повышения можно предположить бесплодие, связанное с патологией яичников. При клинических признаках гиперандрогении определяют в крови содержание тестостерона и кортизола. На первом этапе медикаментозного лечения проводят нормализацию гормональ­ного дисбаланса в зависимости от формы эндокринного бесплодия. Затем лечение дополняют препаратами, стимулирующими овуляцию.

Если в течение года беременность не наступила и исключено труб­ное бесплодие, ставится вопрос об ЭКО.

Эндометриоз - аномально расположенная ткань слизистой обо­лочки матки. Небольшие участки ткани эндометрия могут попадать из матки в маточные трубы и распространяться в брюшной полости. Эндомериодная ткань может плотно прикрепляться к яичникам, связкам, толстой и тонкой кишке, мочеточникам, мочевому пузырю, а также об­наруживаться в стенке влагалища, хирургических рубцах или органах грудной клетки. Эндометриоз нарушает процессы созревания яйце­клетки, слияния яйцеклетки и сперматозоида, а также мешает прикре­плению оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки. Врач может запо­дозрить эндометриоз при наличии у женщины типичных симптомов заболевания или при бесплодии неясной этиологии. Общее обследо­вание дает необходимые данные. Диагноз обычно ставится только после выявления эндометриодной ткани в других органах. В некоторых слу­чаях эндометриоз не обнаруживается при осмотре органов малого таза, а выявляется только по результатам биопсии, которая обычно прово­дится во время лапароскопии. УЗИ и другие диагностические процеду­ры (компьютерная томография) могут использоваться для установления распространенности процесса и контроля за его развитием. В зависи­мости от степени распространения эндометриоза выбирают способ его лечения: медикаментозная терапия или операционное вмешательство.

На ЭКО направляют пациентов с эндометриозом, когда стандартная терапия не привела к беременности.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается у 5-10% лиц репродуктивного возраста и у 20-25% женщин с бесплодием. Поликистоз яичников приводит как к нарушениям в обмене гормонов, так и к измене­ниям в яичниках. Внешне он проявляется усиленным оволосением, нару­шениями цикла или даже аменореей, отсутствием овуляции, бесплодием. При поликистозе снижена выработка ФСГ, хотя уровень лютеинизирующе-го гормона, эстрогена и тестостерона в пределах нормы или даже повышен. Низкий уровень ФСГ вызывает постоянное недоразвитие фолликулов, вырабатываемых яичниками, а потому и отсутствие зрелых яйцеклеток. При этом образуется множество фолликулярных кист размером до 6­8 мм, которые легко можно увидеть с помощью УЗИ. Пораженный яичник обычно увеличен в 2 раза, его поверхность покрыта гладкой белой капсулой, через которую не может пройти даже созревшая яйцеклетка.

Общепризнанной методикой оперативного лечения СПКЯ является краевая клиновидная резекция обоих яичников; рекомендуется иссекать две трети массы каждого яичника. Клиновидная резекция яичника про­изводится следующим образом: из ткани яичника на стороне, обращен­ной в брюшную полость, иссекают участок, располагающийся между полюсами яичника, с таким расчетом, чтобы после его удаления яичник приобрел примерно нормальные размеры. После иссечения рекомен­дуется иглой проколоть обнажившиеся кистозные фолликулы.

Однако в большинстве случаев проведение резекции яичников при­водит к затруднениям в достижении беременности. А в случаях, когда у женщины есть и другие факторы бесплодия (например, воспаление придатков, мужской фактор и т. д.), ситуация становится еще более сложной. Поэтому современная тактика сводится к тому, что после ре­зекции яичников по любому поводу женщина в течение 6-12 мес. может пытаться забеременеть самостоятельно либо на фоне индивидуальной гормональной поддержки.

Хирургический метод лечения (лапароскопия) может проводиться пациенткам после безуспешной гормональной терапии бесплодия, т. к. позволяет подготовить их к последующей, повторной стимуляции ову­ляции и часто приводит к наступлению беременности. Данный метод может быть применен на любом этапе лечения больных с бесплодием и СПКЯ в зависимости от результатов реакции на гормональную тера­пию.

В настоящее время принят такой подход: если в течение года не установлена причина бесплодия или если в течение 2 лет не достигнуто зачатие (несмотря на лечение), то нужно переходить к ЭКО.

Психологические причины достаточно редко, но все же могут служить причиной бесплодия, когда в результате сильного стресса на­рушаются естественные функции женского организма.

Процедура ЭКО

Метод ЭКО состоит из следующих этапов:

• стимуляция суперовуляции;

• извлечение яйцеклеток;

• оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов;

• перенос эмбриона в полость матки.

Стимуляция суперовуляции

Для стимуляции используют следующие препараты:

1) кломифен цитрат (клостилбегит, серофен, кломид). Классический препарат, относится к классу антиэстрогенов. Традиционно назначает­ся в дозировке 50-150 мг с 5-го по 9-й день цикла. В настоящее время в ЭКО применяется достаточно редко;

2) агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Применяются как в депо-форме, так и виде ежедневных инъекций;

3) антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Эти препараты назначаются либо однократно в дозе 3 мг, либо с 7-8-го дня цикла (при среднем диаметре фолликулов 12-14 мм) в виде подкожных инъекций (0,25 мг) в течение нескольких дней.

Извлечение яйцеклеток (пункция фолликулов)

Благодаря минимальной травматичности и болезненности, транс­вагинальный способ пункции яичников удобен для пациенток и вра­чей, выполняется амбулаторно и не требует общего наркоза. Для обеспечения большего комфорта пункция проводится под обезбо­ливанием.

Врач пунктирует фолликулы и собирает созревшие яйцеклетки. Во время сбора яйцеклеток женщина находится в состоянии легкого ме­дикаментозного сна для создания большего комфорта и эффекта "не­присутствия в операционной".

Оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов

Через 4-6 ч после пункции фолликулов проводится инсеминация: сперматозоиды осторожно добавляют к яйцеклеткам. И только 1 из 1000 сперматозоидов может оплодотворить яйцеклетку.

Через 48-72 ч эмбрионы состоят из 4-8 клеток и готовы к переносу в организм женщины.

Перенос эмбрионов в полость матки

Эмбрионы переносят в матку с помощью специального катетера. Эта процедура безболезненна и не нуждается в обезболивании.

Для того чтобы повысить вероятность наступления беременности, осуществляют перенос 2-3 эмбрионов. Со дня переноса эмбрионов назначаются препараты, поддерживающие имплантацию и развитие эмбрионов (прогестерон, хорионический гонадотропин).

Ведение беременности после ЭКО

В случае наступления беременности после ЭКО существует ряд особенностей ее течения, к которым относят:

• тенденцию к невынашиванию беременности;

• многоплодную беременность;

• повышенный риск внутриутробных пороков развития плода;

• высокий инфекционный индекс.

Чаще, чем при естественном зачатии, бывает неразвивающаяся беременность или преждевременное ее прерывание. Гормональная стимуляция, проводящаяся на первом этапе программы ЭКО, требу­ет в дальнейшем особых мер. Женщины, у которых беременность наступила после лечения методом ЭКО, должны находиться под по­стоянным наблюдением врача акушера-гинеколога с первого дня диагностики беременности. Кроме обычных анализов, которые про­водят беременным, женщинам, забеременевшим после ЭКО, следует регулярно сдавать анализы крови на гормоны, корректировать под­держку беременности гормональными и другими препаратами с учетом всех имеющихся и выявленных факторов, проводить допол­нительный контроль состояния плода: кардиотокографию (КТГ) и доплерометрию. Постепенно, к 10-12 нед., различия между течением обычной беременности и беременностью после ЭКО стираются, и на первый план выступают осложнения патологии, которая является по­казанием к ЭКО.

В результате патологии беременности, обусловленной акушерской или экстрагенитальной патологией, может возникнуть фетоплацентарная недостаточность, которая приводит к гипоксии и гипотрофии плода, к неблагоприятным исходам беременности.

Наиболее частым осложнением I триместра беременности при СПКЯ с гиперандрогенией является угроза прерывания беременности (95,5%). "Опасные" сроки в I триместре - 7-8 нед., критические сроки во II три­местре - 28-30 нед. Одно из первых мест по частоте среди осложнений беременности у женщин с гиперандрогенией занимает плацентарная недостаточность (54,3%). Истмикоцервикальная недостаточность воз­никает у 38,2% женщин. В таких случаях проводится хирургическая коррекция с наложением П-образного шва на шейку матки. Наиболее часто в III триместре беременности встречаются хроническая внутриу­тробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода (37,6%). Гестоз развивается у 28% пациенток. Таким образом, женщины с гипер­андрогенией относятся к группе высокого риска на развитие ослож­нений гестации, в связи с чем у них должна быть проведена специальная подготовка к беременности. Во время беременности необходимо про­ведение коррегирующей терапии.

Родоразрешение после ЭКО

Беременность после ЭКО сама по себе не является показанием к кесареву сечению. Однако к оперативному родоразрешению в этой группе женщин приходится прибегать чаще, т. к. осложнений и болезней, отягчающих прогноз родов, у них больше, чем в популяции женщин со спонтанной беременностью. При родоразрешении женщин после ле­чения бесплодия методом ЭКО отдают предпочтение операции кесаре­ва сечения при наличии какого-либо из перечисленных факторов:

• возраст пациенток более 30 лет;

• длительность бесплодного промежутка свыше 5 лет;

• отягощенный соматический анамнез - наличие большого количе­ства различных хронических заболеваний;

• репродуктивные потери в анамнезе (выкидыши, мертворождения во время предыдущих беременностей);

• длительная угроза прерывания беременности;

• наличие гестоза (осложнение беременности, проявляющееся по­вышением АД, появлением белка в моче, отеков) и плацентарной недостаточности, при которой малышу не хватает кислорода и пи­тательных веществ;

• многоплодная беременность.

Плановая госпитализация женщин после лечения бесплодия мето­дом ЭКО в роддом - в срок 37-38 нед. беременности.

Практический пример ведения родов после ЭКО (показания к ЭКО - бесплодие, склерокистозные яичники).

Беременная М., 28 лет, поступила в роддом № 15 г. Москвы 06.04.2010 в 3 ч 50 мин с доношенной беременностью (39-40 нед.) с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод в 3 ч без родовой деятельности.

Из анамнеза известно, что у беременной синдром поликистозных яичников с выраженной гиперандрогенией. Она была обследована, подготовлена к беременности, в т. ч. гормонально. Беременность на­ступила с помощью метода ЭКО. При ЭКО яйцеклетка была получена путем пункции через белочную оболочку, что дало возможность паци­ентке избежать полостной операции "клиновидная резекция яичников". Благодаря тому, что беременная была гормонально подготовлена, бе­ременность с ранних сроков протекала на хорошем фоне, и не было осложнений.

При осмотре на головке плода определялись оболочки, которые мешали развитию родовой деятельности, в связи с чем была проведе­на амниотомия. Через 2 ч началась родовая деятельность. Через 3 ч после начала родовой деятельности в целях выяснения акушерской тактики было произведено влагалищное исследование: шейка сглаже­на, мягкая, открытие маточного зева 4-5 см. Плодный пузырь отсутству­ет. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

После полного сбора анамнеза и контроля акушерской ситуации было принято решение на данном этапе начать вести роды через есте­ственные родовые пути с адекватным обезболиванием и профилактикой кровотечения, а в случае отклонения от нормального течения роды за­вершить операцией кесарева сечения. Была произведена перидуральная анестезия (0,5% маркаин).

Через 6 ч после анестезии пациентка родила доношенную девочку; масса тела - 3040 г, рост - 51 см, оценка по шкале Апгар - 8-9 баллов.

Тщательное наблюдение за беременной после ЭКО, нормальное течение беременности (отсутствие осложнений беременности), хоро­шее состояние плода позволило вести роды через естественные родо­вые пути под тщательным медицинским и инструментальным контролем.

М.А. Шалимова,
канд. мед. наук, акушер-гинеколог, преподаватель акушерства;
Е.М. Романова,
студентка 4 курса акушерского отделения, Московский медицинский колледж им. К. Цеткин

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×