Клиническая фармакология противоязвенных лекарственных средств

5677

Патология желудочного кислотообразования является причиной многих так называемых кислотозависимых заболеваний, среди которых патология двенадцатиперстной кишки (ДПК), желудка (язвенная бо­лезнь, эрозивно-язвенное поражение, хронический гастрит, гастродуоденит, синдром неязвенной функциональной диспепсии), а также пи­щевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ).

Язвенная болезнь (ЯБ) - это хроническое заболевание желудка и ДПК, которое характеризуется образованием тканевого дефекта в стен­ках этих органов. Для ЯБ характерно затяжное течение с сезонными обострениями. В происхождении ЯБ ведущую роль играют три основных фактора: гиперсекреция, Helicobacter pylori и применение НПВП. Также важное значение в развитии ЯБ имеют нарушение режима и характера питания, нервно-психический фактор (стрессы), снижение активности защитных факторов слизистой оболочки желудка и ДПК, курение, злоу­потребление алкоголем, отягощенная наследственность.

ЯБ желудка и ДПК страдают около 10% жителей европейских стран, США и России, а распространенность ГЭРБ среди взрослого населения в целом составляет около 40%. Тенденция к снижению частоты этих заболеваний прослеживается в развитых странах, но не является, к со­жалению, характерной для жителей Российской Федерации.

Клиническая фармакология антацидов

Первыми фармакологическими средствами, которые начали при­менять для лечения кислотозависимых заболеваний еще несколько столетий назад, были антацидные (anti - против, acidum - кислота) средства. Только в середине XX в. они были в значительной мере "по­теснены" препаратами новых фармакологических групп, прежде всего блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторами протонной помпы, однако и в настоящее время антациды широко применяются.

Преимуществами антацидов перед препаратами других фармако­логических групп, используемыми для лечения кислотозависимых за­болеваний, является быстрое купирование боли и диспепсии. Совре­менные антациды обладают также адсорбирующими и цитопротектив-ными свойствами, способностью корригировать моторику кишечника, улучшать качество рубцевания язвы и др.

Антациды снижают кислотность желудочного содержимого путем нейтрализации соляной кислоты.

К антацидам предъявляют следующие требования:

  • быстрое развитие эффекта для купирования боли, изжоги, диском­форта в области желудка, спазма привратника, нормализации моторики желудка и прекращения поступления соляной кислоты в начальные отделы ДПК;
  • большая кислотная (буферная) емкость;
  • способность поддерживать рН желудочного содержимого на зна­чениях 4,0-5,0;
  • безопасность;
  • экономическая доступность;
  • хорошие органолептические свойства.

Эффективность антацидных препаратов оценивают по количеству миллиэквивалентов соляной кислоты, нейтрализуемых "стандартной" дозой препарата. Но следует помнить, что высокие значения кислот­ности желудочного сока сами по себе не служат показанием к приме­нению антацидных средств. При их выборе необходимо учитывать, что большинство антацидов не влияет на количество и кислотность выде­ляемого желудочного сока.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Антациды непосредственно взаимодействуют с соляной кислотой в желудке, что приводит к ее инактивации. Основными фармакологиче­скими свойствами препаратов являются снижение протеолитических свойств желудочного сока, уменьшение раздражающего действия со­ляной кислоты на слизистую оболочку желудка, повышение внутрижелудочного рН до 4,0-5,0. Повышение рН в желудке сопровождается снижением активности ряда протеолитических ферментов и ослабле­нием действия агрессивных факторов. Оно способствует также повы­шению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что имеет значение при ГЭРБ.

Скорость наступления антацидного эффекта определяется скоро­стью растворения препаратов, которая зависит от лекарственной фор­мы: суспензии обычно растворяются быстрее, чем твердые лекарствен­ные формы. На длительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется, в свою оче­редь, наличием или отсутствием пищи в нем. Антацидный препарат, принятый через час после еды, дольше задерживается в желудке и оказывает наиболее продолжительный эффект.

Классификация

В основу классификации антацидов положена их способность к всасыванию. Различают системные (всасываются в ЖКТ) и несистемные (не всасываются и действуют преимущественно в ЖКТ) антацидные лекарственные средства.

Антацидные препараты подразделяют также на анионные (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат) и катионные (гели гидроксидов алю­миния и магния). Кроме того, выделяют антациды нейтрализующие и нейтрализующе-обволакивающе-адсорбирующие (например, алгелдрат, алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат).

Дополнительная классификация. Средства растительного про­исхождения: дуба кора, зверобоя трава, льна семена, ромашки цветки, череды трава, шалфея листья, черемухи плоды.

Соли металлов:

1) препараты алюминия (алюминия гидроокись, алмагель, маалокс, гастал, фосфалюгель);

2) препараты висмута (висмута субнитрат основной, висмута субсалицилат основной, викалин, викаир, денол);

3) препараты магния и кальция (магния окись, магния гидроокись).

Системные (всасывающиеся) антацидные средства. К этой группе относят натрия гидрокарбонат (натрия бикарбонат, питьевая сода) и натрия цитрат. Препараты быстро вступают в реакцию и нейтра­лизуют соляную кислоту желудка, что приводит к уменьшению актив­ности пепсина и устранению прямого раздражающего действия на слизистую оболочку желудка и ДПК. Они хорошо растворимы в воде, быстро всасываются и при частом применении приводят к развитию некомпенсированного метаболического алкалоза, особенно быстро развивающегося при нарушении выделительной функции почек.

Натрия гидрокарбонат в качестве антацидного средства применяют только для экстренного купирования изжоги. Наиболее привлекатель­ным его свойством является быстрое наступление эффекта, но про­должительность действия препарата очень короткая. В течение 15­20 мин он приводит к увеличению внутрижелудочного рН до 7 и выше, что вызывает развитие синдрома отдачи со вторичным повышением секреции соляной кислоты. Усилению секреции кислоты способствует и выделение в процессе реакции нейтрализации углекислого газа, рас­тягивающего стенки желудка и вызывающего болевой синдром. У боль­ных с глубоким язвенным дефектом растяжение стенок желудка чрева­то перфорацией. Углекислый газ вызывает также отрыжку и метео­ризм - побочные эффекты, особенно нежелательные для больных ГЭРБ.

Кальция гидрокарбонат взаимодействует с соляной кислотой мед­леннее, чем натрия гидрокарбонат. В результате взаимодействия выде­ляется также углекислый газ. Кроме того, ионы кальция оказывают прямое стимулирующее действие на секрецию гастрина клетками слизистой оболочки желудка и в результате стимулируют вторичную секрецию соляной кислоты еще в большей степени, чем натрия гидрокарбонат.

При длительном приеме всасыванию подвергается примерно 10% приня­того кальция гидрокарбоната, что может привести к развитию гиперкальциемии, особенно у больных с нарушенной функцией почек. При длитель­ном применении кальция гидрокарбоната возможно развитие запоров и образование камней в почках. При применении кальция гидрокарбоната может развиваться алкалоз. Сочетанный прием кальцийсодержащих антацидов с молоком способствует развитию "молочно-щелочного" синдрома, признаками которого являются гиперкальциемия, транзиторная азотемия, тошнота, рвота, полиурия и психические нарушения.

Из-за большого количества побочных эффектов всасывающиеся антациды практически утратили свое клиническое значение и приме­няются населением в основном для самолечения.

Несистемные (невсасывающиеся) антацидные средства, пре­жде всего препараты алюминия и магния, нерастворимы в воде, в не­значительной степени всасываются из ЖКТ и не вызывают изменений кислотно-щелочного равновесия. Основной механизм действия невсасывающихся антацидов связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому их эффекты развиваются медленнее, чем системных, однако они про­должаются дольше. Действие препаратов длится от 40 мин до 3-4 ч, поэтому при гастритах или ЯБ желудка их назначают не менее 6 раз в сутки через 1-1,5 ч после еды или перед появлением "голодных" болей.

Они превосходят всасывающиеся антацидные средства и по буфер­ной (нейтрализующей) емкости.

Невсасывающиеся антациды обладают дополнительными благопри­ятными свойствами. Они могут адсорбировать пепсин, способствуя уменьшению протеолитической активности желудочного сока; связыва­ют лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие повреждающее дей­ствие на слизистую оболочку желудка; обладают обволакивающим действием.

Важное свойство антацидов, содержащих алюминий, - способность адсорбировать желчные соли, попадающие в просвет желудка путем рефлюкса из ДПК.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что невсасывающиеся антациды обладают цитопротективным дей­ствием, связанным с повышением содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимуляцией секреции бикарбонатов, увеличением выработки гликопротеинов желудочной слизи. Они спо­собны улучшать процессы регенерации эпителиальных клеток и сти­мулировать развитие микроциркуляторного русла слизистой оболоч­ки желудка.

Показания к применению

Препараты группы антацидов применяются:

  • для снятия симптомов гастродуоденальных язв, рефлюкс-эзофагита при самолечении;
  • как средство дифференциального диагноза эпигастральных язвен­ных и билиарных болей;
  • для купирования симптомов ЯБ, ГЭРБ, хронического панкреатита в первые дни обострений до назначения стандартизированного лечения;
  • как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию при изжоге, язвенных голодных болях, язвенной диспепсии.

Фармакологические свойства ряда современных антацидов позво­ляют считать их препаратами выбора для лечения и профилактики рефлюкс-гастрита и с успехом применять при ГЭРБ и кислотозависимых заболеваниях, протекающих с нарушением моторики кишечника, для устранения синдромов гипертонуса привратника при резком повышении желудочной секреции, профилактики стрессорных язв при интенсивной терапии.

Противопоказания. Антациды противопоказаны при выраженных нарушениях функций почек, повышенной чувствительности к компонен­там препарата.

Побочные эффекты

Системное действие натрия гидрокарбоната может проявляться развитием алкалоза, клиническими признаками которого являются слабость, головная боль, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, спазмы мышц и судороги. Риск алкалоза особенно высок у пациентов с нарушением функции почек. На фоне алкалоза может раз­виваться гипокалиемия. Кроме того, гидрокарбонат натрия приводит к ощелачиванию мочи и способствует образованию фосфатных камней. Он также отрицательно влияет на водно-электролитный обмен: 2 г гидро­карбоната задерживают в организме столько же жидкости, сколько и 1,5 г хлорида натрия, в связи с чем у пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией при его применении возможно повы­шение АД, усиление отеков и нарастание признаков сердечной недо­статочности.

Многие антацидные препараты содержат ионы натрия и при сер­дечной или почечной недостаточности могут вызвать появление отеков. При применении алюминийсодержащих препаратов следует помнить о потенциальной опасности серьезных побочных эффектов. В тонкой кишке они могут образовывать нерастворимые соли фосфата алюминия, приводя к нарушению всасывания фосфатов и развитию гипофосфатемии, проявляющейся недомоганием и мышечной слабостью. Выражен­ный дефицит фосфатов вызывает остеопороз.

Длительное применение алюминийсодержащих антацидов и/или их использование в высоких дозах могут вызвать интоксикацию, сопро­вождающуюся поражением костной ткани, головного мозга и развити­ем нефропатии. Алюминий может нарушать минерализацию костной ткани, оказывать токсическое действие на остеобласты, влиять на функ­цию паращитовидных желез. Накопление алюминия в мембранах клу­бочков почек может вызвать развитие почечной недостаточности или ее усугубление. Наиболее тяжелым осложнением после приема алюминийсодержащих препаратов является энцефалопатия по типу Аль­

цгеймера. Тяжелые побочные эффекты могут носить необратимый ха­рактер, особенно у детей, прежде всего новорожденных, и лиц пожило­го возраста. Риск возникновения тяжелых побочных эффектов возни­кает при концентрации алюминия в крови более 100 мкг/мл.

При применении в рекомендованных дозах наиболее частым по­бочным эффектом алюминия гидроксида и карбальдрата является за­пор, связанный с угнетением моторики кишечника.

Лекарственное взаимодействие

Антацидные средства улучшают всасывание в желудке слабых осно­ваний (например, пропранолола, триметоприма, хлорпромазина) и ухудшают - слабых кислот (например, сульфаниламидов, барбитуратов). Антациды замедляют также всасывание препаратов железа, НПВС, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, р-адреноблокаторов, тетра­циклина, изониазида, фенитоина, фторсодержащих лекарственных средств. Ощелачивание мочи может привести к уменьшению активности некоторых антибиотиков в мочевыводящих путях.

Альмагель может адсорбировать некоторые лекарственные сред­ства, уменьшая таким образом их всасывание. Снижает и замедляет абсорбцию дигоксина, индометацина, салицилатов, фенитоина, Н2-гистаминоблокаторов, р-адреноблокаторов, изониазида, антибиотиков тетрациклинового ряда, непрямых коагулянтов. При одновременном приеме с кишечнорастворимыми препаратами повышенная щелоч­ность желудочного сока может привести к ускоренному нарушению оболочки и вызвать раздражение желудка и ДПК. М-холиноблокаторы, замедляя опорожнение желудка, усиливают и удлиняют действие пре­парата.

Гастал усиливает активность леводопы и налидиксовой кислоты; снижает и замедляет абсорбцию антибиотиков тетрациклинового ряда, ципрофлоксацина, салицилатов, изониазида, напроксена, препаратов железа, сердечных гликозидов, индометацина, аминазина, жирораство­римых витаминов. М-холиноблокаторы, замедляя опорожнение желуд­ка, усиливают и удлиняют действие препарата.

Клиническая фармакология ингибиторов протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса (ИПП) - омез, омепразол и др. - лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотоза-висимых заболеваний ЖКТ за счет снижения продукции соляной кисло­ты посредством блокирования протонного насоса - Н++-АТФазы.

Клиническая фармакокинетика

Препараты этой группы относительно неустойчивы в кислой среде, поэтому их выпускают в виде капсул, таблеток, покрытых оболочкой, или порошка для приготовления раствора для инфузии.

Максимальная концентрация в крови омепразола при приеме в виде капсул достигается через 0,5 ч. После ежедневного приема в дозе 20 мг в течение 7 дней омепразол угнетает секрецию соляной кислоты более чем на 95%, восстановление секреции происходит через 4-5 дней после отмены препарата. В связи с эффектом первого прохождения через печень биодоступность препарата невысокая и возрастает при увеличении дозы (40,3% при приеме 10 мг, 58,2% - 40 мг, 96,9% - 90 мг). Омепразол практически полностью подвергается биотрансформации с образованием неактивных омепразола сульфона, омепразола суль­фида, гидроксиомепразола (пик концентрации метаболитов в плазме крови достигается через 2 ч). Препарат быстро элиминируется, Т 1/2 составляет 0,5-1,5 ч.

Следует отметить, что для ИПП характерна функциональная куму­ляция, т. е. накопление антисекреторного эффекта.

Показания к применению

Основные показания к применению препаратов - ЯБ желудка и ДПК в стадии обострения, симптоматические, в т. ч. стероидные, язвы же­лудка, хронический гастрит, эрадикация Helicobacter pylori (в составе комбинированных схем), рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера -Эллисона.

При обострении ЯБ ДПК и желудка омепразол назначают в дозе 20-40 мг/сут (у 90% больных происходит заживление язвенного дефек­та в течение 4 нед.). Для профилактики рецидива ЯБ омепразол при­меняют в дозе 20 мг 3 раза/нед. в течение 4 нед. При синдроме Золлингера - Эллисона омепразол сначала назначают по 60 мг 1 раз/сут, по показаниям дозу можно повысить до 120 мг/сут. При назначении оме-празола в суточной дозе, превышающей 80 мг, его следует принимать 2 раза/сут. Курс лечения обычно равен 2-8 нед.

Противопоказания. Хронические заболевания печени (в т. ч. в анамнезе), повышенная чувствительность к данной группе препаратов.

Побочное действие

Препараты ИПП могут вызвать тошноту, диарею, головную боль, головокружение, кожную сыпь, редко импотенцию, гинекомастию, сим­птомы приступа подагры, слабость, онемение пальцев, насморк.

При применении омепразола возможны также лихорадка, фото­сенсибилизация, развитие интерстициального нефрита, аллопеция, нарушение вкусовых ощущений, стоматит, кандидоз. Со стороны орга­нов кроветворения при применении омепразола возможны тромбоци-топения, лейкопения, агранулоцитоз, панцитопения.

Лекарственное взаимодействие

ИПП замедляют всасывание лекарственных средств, относящихся к слабым кислотам, и ускоряют всасывание оснований. Антациды за­медляют и уменьшают всасывание ИПП, поэтому их следует назначать за 1 ч до или через 1-2 ч после приема, например, лансопразола.

Пациентам с недостаточной кислотностью желудочного сока, равно как и больным на терапии препаратами, предназначенными для сниже­ния кислотности среды желудка, например ИПП, не рекомендуется назначать итраконазол (противогрибковый препарат широкого спектра действия), практически не растворимый в разбавленном растворе кис­лоты.

ИПП (в частности омепразол) повышают (взаимно) концентрацию в крови кларитромицина. Омепразол замедляет элиминацию лекар­ственных средств, метаболизируемых в печени (например, диазепама, фенитоина, непрямых антикоагулянтов), на 10% уменьшает клиренс теофиллина. Сукральфат снижает биодоступность омепразола на 30%, поэтому принимать эти препараты следует с интервалом 30-40 мин. При повышении рН желудочного сока в результате терапии омепразолом снижается растворимость ингибитора ВИЧ-протеазы индинавира, что может привести к нарушению всасывания и ослаблению антиретрови-русной активности препарата. Напротив, степень всасывания антацида висмута (висмута трикалия дицитрат) увеличивается при сопутствующем назначении омепразола (40 мг/сут в течение 1 нед.). В то же время длительное применение омепразола в дозе 20 мг/сут в комбинации с кофеином, клофелином, пироксикамом, диклофенаком, напроксеном, пропранололом, этанолом, циклоспорином, лидокаином, хинидином и эстрадиолом не приводит к изменению их концентрации в плазме.

Окончание читайте в следующем номере.

С.А. Бабанов,
д-р мед. наук, доцент кафедры,
кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет"



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль