Здравоохранение

Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с множественными травмами органов грудной полости

  • 1 ноября 2010
  • 3225

Повреждения грудной клетки (ГК) - это довольно частый вид по­вреждений, в практике скорой и неотложной помощи занимающий 5,7-10% всех травм тела человека. Четверть травм ГК - тяжелые по­вреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% всех травм груди. ГК является вместилищем таких важных органов, как сердце и легкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения ГК могут представлять большую опасность для жизни.

Классификация

Принятая в России классификация травм ГК подразделяет их на закрытые ранения и проникающие ранения. Закрытые повреждения делятся на:

  • повреждения мягких тканей;
  • повреждения (переломы) костей;
  • повреждения внутренних органов.

Открытые повреждения (ранения) делятся на:

  • непроникающие: повреждения (ранения) мягких тканей;
  • повреждения (открытые переломы) костей;
  • проникающие: повреждения плевры и легких с гемотораксом и/или пневмотораксом;
  • повреждения сердца;
  • повреждения пищевода.

Сочетанные повреждения делятся на:

  • торакоабдоминальные повреждения;
  • прочие повреждения (повреждения груди в сочетании с поврежде­ниями головы, позвоночника и др.).

Согласно классификации коллегии травматологов Американского общества хирургов, повреждения ГК делятся на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциаль­но опасные для жизни.

Этиология и патогенез

Главными причинами закрытых повреждений груди являются транс­портная травма и падение с высоты. Наиболее частой причиной откры­тых повреждений груди являются ранения холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием. Особую группу составляют торакоабдоминальные ранения, при которых раневой канал проникает через диафрагму в брюшную полость. Подобные ранения могут сопрово­ждаться повреждением органов брюшной полости.

Любые повреждения грудной клетки и ее органов в большей или меньшей степени нарушают один из самых важных физиологических актов - дыхание. В результате чего развивается одно из самых грозных осложнений травмы груди - вентиляционная острая дыхательная не­достаточность (ОДН), возникающая из-за нарушения газообмена в легких и ведущая к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Степень дыхательной недостаточности зависит от тяжести травматического воздействия на грудную клетку и органы дыхания, а также от выражен­ности болевого синдрома. Значение болевого синдрома в возникно­вении гиповентиляции следует подчеркнуть особо, т. к. борьба с ним на этапе СМП имеет важное значение как метод профилактики и лече­ния ОДН.

Тяжелая закрытая травма груди часто сопровождается множествен­ными или окончатыми (двойными) переломами ребер. Тяжесть состоя­ния пострадавших во многом зависит от того, в какой части грудной клетки произошли повреждения. Наиболее тяжелое клиническое тече­ние отмечается при повреждениях реберного каркаса передних и бо­ковых отделов грудной клетки. Патогенез ОДН, возникающей при этом виде повреждений, имеет свои особенности. Множественные переломы ребер сопровождаются рефлекторным увеличением секреторной актив­ности железистого эпителия слизистой оболочки бронхов. В этом слу­чае резко увеличивается продукция интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости, которая начинает заполнять дыхательные пути. Поэ­тому гипоксемия, наряду с вентиляционным происхождением, носит и паренхиматозный генез.

Клинические признаки, диагностика и лечение

Травмы, непосредственно угрожающие жизни. Эти травмы могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений при данных травмах, в первую очередь, к ним необходимо отнести:

  • расстройства внешнего дыхания (респираторные): обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патоло­гическая подвижность грудной стенки;
  • расстройства кровообращения (циркуляторные): тампонада сердца;
  • шок.

Обструкция дыхательных путей быстро ведет к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям).

Пневмоторакс и гемоторакс. У больных с переломом ребер или разрывом легкого развивается пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здо­ровую сторону. Нарушаются функции сердца и дыхания, воздух выходит в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфи­зема. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

При закрытом пневмотораксе - рана небольших размеров, в окруж­ности ее имеется подкожная эмфизема. Перкуторно определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса - тупость в нижних отделах груд­ной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется резкое ослабление дыхательных шумов. Закрытый пневмоторакс, характери­зующийся скоплением в плевральной полости значительного количества воздуха, вызывает серьезные расстройства вентиляции.

Открытый травматический пневмоторакс возникает при наличии раневого отверстия в грудной стенке, через которое плевральная по­лость свободно сообщается с внешней средой. Ранения с открытым пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Кроме вышеописан­ных симптомов, появляются выраженная одышка, цианоз, двигательное возбуждение. Положение раненого вынужденное, с приподнятым туло­вищем. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижается.

При небольшом полуприкрытом мягкими тканями ранении грудной стенки, а также при закрытой травме груди с повреждением легкого может возникнуть клапанный пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс относится к наиболее тяжелым ранениям грудной клетки. Клинически клапанный пневмоторакс характеризуется тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения. Общее состояние раненого может быстро ухудшаться. Появляются выраженная экспира­торная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек и двигательное возбуждение. Артериальное давление вначале повышается, затем бы­стро резко снижается. Пульс вначале напряженный, потом учащается и приобретает слабое наполнение. Появляется резко выраженная под­кожная эмфизема, которая может распространиться на туловище, шею, голову и конечности.

Пострадавшие с травматическим пневмотораксом должны быть экстренно доставлены в стационар. При закрытом пневмотораксе при скоплении большого количества воздуха в плевральной полости, вы­звавшем полное спадение легкого, показана эвакуация воздуха из плевральной полости с помощью плевральной пункции. При открытом пневмотораксе необходимо немедленно наложить на рану грудной клетки герметическую повязку. Раненому необходимо обеспечить ин­галяцию кислорода, ввести обезболивающие средства, антибиотики. При клапанном пневмотораксе, открытом кнаружи, на рану грудной стенки накладывают герметическую повязку и транспортируют больно­го в стационар. В случае если дефекта грудной стенки нет, показаны срочная плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии и оставление толстой иглы в плевральной полости во время транспортировки в стационар, где производят дренирование плевраль­ной полости с постоянной активной аспирацией.

При повреждении межреберных сосудов и при разрыве легкого происходит кровотечение в плевральную полость - образуется гемото­ракс.

Опасность гемоторакса заключается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие этого дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери (симптомы: бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД). Перкуторно отмечается тупость в средних и нижних отделах легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку воздуха. При гемотораксе показана срочная госпитализация в хирургический стационар. Пострадавшему дают кис­лород, вводят обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Про­изводится внутривенное вливание кровезаменителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, производят пункцию плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии и эвакуи­руют излившуюся кровь. Транспортировка больного с гемотораксом производится в положении полусидя. Лечение, как правило, состоит в плевральной пункции толстой иглой, аспирации крови, дальнейшем возмещении кровопотери.

Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в по­лости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса. Сопровождается артериальной гипотензией, та­хикардией, резким ослаблением верхушечного толчка, расширением границ сердца, значительным расширением вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранение пе­рикарда и миокарда. Необходима немедленная доставка пострадавше­го в стационар. Во время транспортировки в больницу лечебные меро­приятия сводятся к поддержанию жизнедеятельности: возвышенное положение, кислород, обезболивание, умеренное переливание крове­заменителей, сердечные средства, в критических ситуациях - реани­мационная пункция перикарда. Лечение заключается в стернотомии или левосторонней переднебоковой торакотомии и быстрой декомпрес­сии перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда.

Патологическая подвижность стенки ГК в результате переломов ребер. Если в результате тяжелой тупой травмы отмечается перелом в двух точках 4 и более ребер, то стенка ГК в этой области приобретает патологическую подвижность. Пациент в этом случае не способен соз­дать в плевральной полости отрицательное давление для поддержания вентиляции; необходимы интубация и вентиляция под положительным давлением.

Повреждения, потенциально опасные для жизни. Эти травмы без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных при таких повреждениях позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения.

Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах ГК. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в со­четании с повреждением других органов средостения и грудной полости. Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхо­скопии. Характерными признаками считают выраженное нарушение дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать лишь в определенных случаях:

  • если коллабированное легкое не удалось расправить после дрени­рования плевральной полости (неэффективность декомпрессии);
  • если продолжается поступление большого объема воздуха в плев­ральную полость;
  • если есть массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1-2 ч).

Лечение подразумевает восстановление стенки трахеи и бронха.

Разрыв аорты обычно возникает при острой и тупой травме ГК или резкой остановке движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов ГК менее половины пострадавших достигают стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают около 2/3 пострадавших. К клиническим проявлениям относят геморрагический шок, локализацию травмы в верхней половине ГК, напряженную пуль­сирующую гематому, шум при аускультации над ней, гемопневмоторакс. При рентгенографии выявляют расширение средостения, нечеткость контура дуги аорты, смещение левого главного бронха вниз, тень в об­ласти верхушки легкого, отклонение трахеи вправо, а также жидкость (кровь) в левой плевральной полости. Аортография подтверждает кли­нический диагноз. Лечение состоит в экстренной торакотомии, вос­становлении целостности аорты путем ушивания ранения или интерпо­зиции трансплантата.

Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травмах ГК и живота. При этом плевральная и брюшная полости сооб­щаются между собой. Диагноз устанавливают с помощью рентгеногра­фии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в ГК. Все проникающие ранения ГК ниже уровня VII ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия. Лечение включает в себя немедленное введение назогастрального зонда, кото­рый предупреждает значительное расширение желудка, обычно сопро­вождаемое тяжелыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы. Плевраль­ную полость дренируют.

Повреждения пищевода чаще возникают при проникающих ране­ниях ГК или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии. Клинические проявления: немедленное развитие подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующий медиастинит. Диагностика: рентге­нологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом. В целях лечения как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва.

Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначи­тельных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до по­ражения всей толщи миокарда. Клиническая картина: боль в области сердца, редко купирующаяся валидолом, нитроглицерином, беспокой­ство, страх, ощущение удушья, слабость. Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный пот, пульс слабого наполнения, аритмичен, та­хикардия до 140-150 в мин. При аускультации - глухость тонов, аритмия, артериальная гипотензия. На ЭКГ - снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, деформация комплекса QRS. Осложнениями ушиба сердца являются аритмии (включая желудоч­ковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий), разрыв стенок миокарда, разрыв межжелудочковой пере­городки, левожелудочковая недостаточность. Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной ЭхоКГ. Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппа­ратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока - соответствующая интенсивная терапия.

Ушиб легких - это наиболее распространенное повреждение, со­провождающее обширные травмы ГК в 30-75% случаев. Причиной по­вреждения чаще всего является закрытая травма, вызывающая внутри-альвеолярные кровоизлияния, отек и обструкцию бронхиол. Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов ГК (за­тенение легочной ткани в первые часы после травмы), газового состава в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания. Лечение: ограничение приема жидкостей, ингаляция кислорода, физи­отерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) - экстренное дренирование грудной полости.

Эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Подкожная эмфи­зема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме - разрыву легкого с переломами ребер или проникающему ранению. При непо­врежденной париетальной плевре воздух в мягкие ткани ГК попадает из средостения через верхнюю апертуру ГК. Возможно развитие об­ширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легко­го и сохраненной париетальной плевре. Следует различать ограничен­ную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума - осложне­ние лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной по­лости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средо­стение). Клинические проявления: симметричные припухлости в над­ключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо, осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации - симптом "хрустящего снега" (крепитация). При прогрес­сирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы показана экс­тренная супрастернальная медиастинотомия.

Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии ГК происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления во внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца. Клиническая картина: часто нарушено сознание, больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, не­редко афонию, возможны кровотечения из носа и ушей. Характерный внешний вид больного: кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными кровоизлияниями, рас­пространяющимися на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. В тяжелых случа­ях - одышка, слабый частый пульс, аритмии, артериальная гипотензия. При аускультации - большое количество влажных хрипов, на рентгено­грамме - различные затемнения легочных полей. Лечение: при легкой травматической асфиксии - покой, шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по Вишневскому, оксигенотерапия; при тяжелой травматической асфиксии - ИВЛ, реанимация, интенсивная терапия.

Основные действия на догоспитальном этапе

В целом при множественной травме органов ГК показана экстрен­ная госпитализация в хирургические отделения стационаров. При этом начать оказание первой врачебной помощи следует на месте проис­шествия. Задача бригад СМП обеспечить при транспортировке неот­ложные реанимационные пособия, направленные на сокращение пе­риода острых функциональных расстройств.

Первыми неотложными мероприятиями на месте происшествия и при транспортировке пострадавшего являются поддержание проходи­мости дыхательных путей доступными методами (выдвижение нижней челюсти, интубация трахеи) и обезболивание.

При некоторых травмах грудной клетки не всегда возможно про­вести обезболивание лекарственными средствами (введения анальге­тиков в места переломов). Вначале бывает достаточно, усадив больно­го, придать телу удобное положение, затем как можно быстрее фикси­ровать грудную клетку, т. к. любое движение сопровождается сильной болью в области перелома и сохраняется угроза усиления внутриплеврального кровотечения из травмированных тканей грудной клетки. Далее обезболивание продолжают путем в/в или в/м введения обезбо­ливающих средств. Необходимо учитывать, что введение наркотических средств не всегда желательно, поскольку они отрицательно воздейству­ют на дыхательный центр, вызывая его угнетение, а значит, и ухудшение центрального дыхания. Но в особых случаях при угрозе развития боле­вого плевропульмонального шока допускается использование этих препаратов.

Помимо этого, необходимо обеспечить подачу больному свежего воздуха, кислорода. По жизненным показаниям проводят инфузионную терапию, начинающуюся на месте происшествия и продолжающуюся до момента доставки в стационар.

Пострадавших с сопутствующей тяжелой внутричерепной травмой, сопровождающейся расстройством сознания, нарастанием очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, нарушениями жизнен­но важных функций госпитализируют в отделения реанимации и интен­сивной терапии. В стационаре продолжают начатые на этапе СМП ме­роприятия по нормализации газообмена, гемодинамики, обменных процессов и применяют специальные методы предупреждения и лече­ния отека мозга, внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции и метаболизма, средства и ме­тоды защиты мозга от ишемии и гипоксии.

А.Л. Верткин,
д-р мед. наук, проф., зав. Кафедрой;
А.С. Скотников,
врач, ассистент кафедры, кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ,
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощ

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.