Современные принципы ведения беременности и родов при гестозах

11344

Гестоз - осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед. беременности. Основные его симптомы: патологическое увеличение массы тела, отеки, артериальная гипертензия (АГ), протеинурия, приступы судорог и/или кома.

Гестоз беременных - не самостоятельное заболевание, это синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется это несоответствие через перфузионно-диффузионную недостаточность плаценты различной степени выраженности.

Выделяя отдельно гипертонию и протеинурию в группе гестозов, большинство зарубежных авторов при сочетании симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), независимо от степени их выраженности, определяют подобное состояние как преэклампсию. Таким образом, подчеркивается трудность определения степени тяжести гестоза.

Различают чистый, возникший на фоне соматического здоровья, и сочетанный гестоз, развившийся на фоне уже имеющегося заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, эндокринопатии, метаболический синдром).

Особенно тяжело и с неблагоприятными последствиями для плода и новорожденного протекает гестоз на фоне заболеваний почек. В последние годы отмечен рост числа случаев почечной патологии у беременных. Так, гестационный пиелонефрит определяется у 6-8% беременных, гломерулонефрит - у 0,1 -0,2%. Гестоз на фоне заболеваний почек развивается с 18-22 нед. беременности.

Раннее начало гестоза всегда должно настораживать - речь может идти о сочетанной форме заболевания. Наличие этого диагноза следует уточнить, т. к. лечение сочетанных форм имеет свои, очень существенные особенности. У беременных с заболеваниями почек и гестозом, особенно при выраженной гипертензии, нередко (5-6%) отмечается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с тяжелыми последствиями для здоровья матери и плода.

По современной классификации выделяют:

  • отеки беременных,
  • гестоз:

- легкой степени тяжести;

- средней степени тяжести;

- тяжелой формы;

  • преэклампсию;
  • эклампсию.

Основные группы риска для гестозов:

  • беременные с заболеваниями почек;
  • беременные с эндокринопатиями;
  • беременные с АГ и вегетососудистой дистонией по гипертензионному типу;
  • возраст до 18 и более 35 лет;
  • хронические интоксикации и инфекции;
  • наследственная предрасположенность;
  • негативные социальные и экологические факторы, хронические стрессы, переутомление.

Этиология

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривают как генетически детерминированную недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности

Следует иметь в виду, что полиэтиопатогенетическое развитие гестоза обусловливает необходимость анализа каждого конкретного случая для выработки оптимального лечения.

В происхождении гестоза важную роль играет недостаточность спиральных артериол матки, которая вызывает нарушение плацентарного кровообращения.

Предрасполагающее значение могут иметь:

  • врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т. д.);
  • заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца);
  • нарушение деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз);
  • нарушение деятельности почек (нефрит, пиелонефрит);
  • нарушение деятельности гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит);
  • нарушение обмена веществ (ожирение);
  • выраженные стрессовые ситуации; интоксикации (курение и др.);
  • аллергические и иммунологические реакции.

Итак, этиология гестоза окончательно не выяснена, сегодня насчитывается более 30 разнообразных теорий. Однако определение гестоза как болезни адаптации в наибольшей мере отвечает представлениям о нем.

Патогенез

Иммунологические и генетические особенности, свойственные беременным, могут проявиться в нарушении плацентации. В связи с этим у пациенток, у которых в последующем развивается гестоз, на ранних стадиях гестации происходит торможение миграции трофобласта в артерии. При этом извитые материнские маточные артерии сохраняют морфологию небеременных, в них не происходит трансформации мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов по мере прогрессирования гестации предрасполагают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Подтверждением этому являются данные УЗИ, свидетельствующие о нарушении кровотока в маточных и спиральных артериях на ранних стадиях гестации (8-10 нед.) у беременных, у которых в последующем развился гестоз. Указанное обстоятельство является лишним подтверждением того, что к гестозам не применим термин "поздний".

Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса на фоне нарушения кровотока, вызывает локальное поражение эндотелия, которое в последующем приобретает генерализованный характер. Повреждению эндотелия в развитии гестоза в настоящее время принадлежит одно из существенных значений. Повреждение эндотелия способствует развитию изменений, лежащих в основе гестоза - повышению проницаемости сосудов и их чувствительности к вазоактивным веществам, потере их тромборезистентных свойств с формированием гиперкоагуляции, с созданием условий для генерализованного вазоспазма. Генерализованный вазоспазм приводит к ишемическим и гипоксическим изменениям в жизненно важных органах с нарушением их функции.

На фоне спазма сосудов микроциркуляции изменяются свойства текучести крови. Повышаются ее вязкостные характеристики. На фоне гиперкоагуляции возможно развитие хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Основу хронического течения ДВС при гестозах составляет повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах.

Наряду с вазоспазмом, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови, в развитии гипоперфузии органов важную роль играет гиповолемия, в основном за счет низкого объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Сосудистые и внесосудистые изменения приводят к снижению тканевой перфузии и развитию гипоксических изменений в тканях.

Нарушение микроциркуляции при гестозах вызывает существенные изменения метаболизма. Изменение барьерной функции липидного бислоя мембран сопряжено с изменением функционирования каналов для ионов, в первую очередь Са2+, а также Na+, Ka+, Mg2+. Массивный вход Са2+ в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, в частности к энергетическому голоду и ее гибели с одной стороны, а с другой - дополнительно к мышечной контрактуре и вазоспазму. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением Са2+ в клетку. Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте Мg2+, являющийся антогонистом Са2+, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, Мg2+ оказывает противосудорожный эффект у беременных с эклампсией.

Не отрицая значимости поражения при гестозах ЦНС, почек, матки и других органов, в настоящее время приобретают актуальность изменения печени с развитием гепатоза или HELLP-синдрома. Актуальность этих патологических состояний заключается в том, что не существует окончательно разработанных критериев их диагностики и терапии.

Клиническая картина

Доклиническая стадия - прегестоз - может проявляться ассиметрией АД и скрытыми отеками.

Самый ранний симптом - отеки. Необходимо проводить грань между отеками как физиологическим явлением при беременности и нормальном диурезе и отеками как симптомом осложнения беременности, которые развиваются при снижении диуреза и не исчезают после ночного сна. Анализ клинического течения тяжелого гестоза показал, что только у 3,5% пациенток отеков не выявлено. Различают скрытые и явные отеки. Степень отеков отражает их распространенность:

  • 1-я степень - отеки нижних конечностей;
  • 2-я степень - отеки нижних конечностей и живота;
  • 3-я степень - отеки нижних конечностей, живота и лица;
  • 4-я степень - анасарка.

Отеки начинаются обычно с области лодыжек, затем постепенно распространяются вверх. Следующим этапом становится отек пальцев рук ("мало обручальное кольцо"). Затем отеки распространяются на живот, над лобком образуется "тестоватая" подушка. При дальнейшем распространении отеков лицо становится одутловатым, особенно заметны отеки на веках. Утром отеки наименее заметны.

Даже при выраженных отеках общее состояние и самочувствие беременных остается хорошим, жалоб они не предъявляют, а клинические и лабораторные исследования не показывают существенных отклонений от нормы. Но только у 8-10% беременных отечный синдром наблюдается изолированно и не переходит в гестоз, у остальных к отекам присоединяются АГ и протеинурия.

Для классического гестоза характерна триада (Цангемейстера) симптомов: отеки, АГ, протеинурия. Но нередко отмечают только два симптома в разных сочетаниях. При тяжелом гестозе классическая трида наблюдается в 95% случаев.

При оценке АГ большое значение имеют исходные данные. Об АГ беременных свидетельствуют повышение систолического АД на 30 мм рт. ст., а диастолического АД - на 15 мм рт. ст. и выше. Особое значение имеет увеличение диастолического АД и уменьшение пульсового, что говорит о выраженном спазме артериол. Увеличение диастолического АД прямо пропорционально снижению плацентарного кровотока.

Протеинурия - важный диагностический и прогностический признак гестоза. Полезный инструмент скрининга - проверка проб мочи тест-полоской на протеин. Изменение теста с отрицательного на положительный считают предостерегающим симптомом.

Одновременно с развитием триады симптомов у беременных уменьшается диурез. Чем меньше мочи, тем хуже прогноз. Некорригируемая олигурия может свидетельствовать о почечной недостаточности.

Преэклампсия, более тяжелая форма осложнения гестоза, является кратковременным промежутком перед развитием судорог. Она характеризуется нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС. О преэклампсии могут свидетельствовать:

  • тяжесть в затылке;
  • головная боль;
  • нарушения зрения;
  • тошнота, рвота;
  • боли в эпигастрии и в правом подреберье;
  • бессонница или сонливость, расстройство памяти, раздражительность, вялость, апатия.

Преэклампсия подразумевает постоянную опасность наступления припадков. Критерием тяжести состояния и большой вероятности развития в дальнейшем эклампсии бывают следующие признаки:

  • увеличение систолического АД до 160 мм рт. ст. и выше;
  • увеличение диастолического АД до 110 мм рт. ст. и выше;
  • протеинурия до 5 г/сут и более;
  • олигурия - менее 400 мл;
  • мозговые и зрительные нарушения;
  • диспепсические явления;
  • тромбоцитопения, гипокоагуляция;
  • нарушение функций печени.

Эклампсия (судорожный припадок) характеризуется сложным симптомокомплексом.

Различают эклампсию беременных, рожениц и родильниц. Типичный припадок судорог состоит из 4 последовательно сменяющихся моментов и продолжается 1-2 мин:

  • 1 момент - вводный, мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и век (продолжительность - 30 с);
  • 2 момент - тонические судороги, тетанус всех мышц тела, в т. ч. дыхательной мускулатуры (продолжительность 10-20 с), больная не дышит, но внезапная смерть может наступить от кровоизлияния в мозг;
  • 3-й момент - клонические судороги, больная бьется, не дышит, пульса нет (продолжительность - 0,5-1,5 мин). Постепенно судороги слабеют и прекращаются, больная делает глубокий вдох с храпом и начинает глубоко и редко дышать;
  • 4 момент - разрешение припадка, изо рта выделяется пена, лицо розовеет, начинает прощупываться пульс.

После припадка возможно восстановление сознания или коматозное состояние. Придя в сознание, больная жалуется на слабость, головную боль и общую разбитость, о произошедшем ничего не помнит.

Очень редкая форма эклампсии - бессудорожная, для которой характерна своеобразная клиническая картина: беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно у пациентки при высоком АД наступает коматозное состояние. Часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг.

При тяжелом гестозе в 3-12% случаев развиваются специфические изменения печени, объединенные в HELLP синдром. Он получил название от первых букв патологических проявлений: Н – Hemolisis (гемолиз), EL – Elevated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP – Low Platelets (низкое число тромбоцитов). Синдром, как правило, возникает после 35 нед. гестации и проявляется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают: головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту, боли в правом подреберье. Наиболее характерны: желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв капсулы печени с кровотечением в брюшную полость.

Основные осложнения

Тяжелый гестоз может осложниться сердечной, дыхательной, печеночной и почечной недостаточностью, кровоизлияниями во внутренние органы, в т. ч. в головной мозг и сетчатку глаза, отслойкой сетчатки, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Характерным осложнением при гестозе является также плацентарная недостаточность, приводящая к задержке развития плода, его гипоксии, гипотрофии и смерти.

Диагностика

Доклиническая стадия: наличие в анализе крови 2-3 маркеров повреждения эндотелия, выявление асимметрии показателей АД на 10 мм рт. ст. и более даже при нормальном уровне АД.

Гестоз: выявление его характерных симптомов (АГ, отеков и протеинурии) с помощью измерения АД в динамике на обеих руках, осмотра, измерения веса в динамике, анализа мочи на наличие белка.

О скрытых отеках свидетельствует:

  • патологическое (более 300 г) или неравномерное еженедельное увеличение массы тела;
  • положительный симптом кольца;
  • уменьшение суточного диуреза. Лабораторно-инструментальные исследования:
  • биохимия крови;
  • общий анализ мочи;
  • контроль диуреза;
  • суточный мониторинг АД;
  • УЗИ;
  • допплерометрия кровотока в системе мать - плацента - плод.

Дифференциальная диагностика проводится с:

  • эпилепсией;
  • уремией;
  • менингитом.

Показания к госпитализации и тактика акушерки на дородовом этапе

При отеках беременных 1-й степени возможно проведение терапии без госпитализации. Женщине назначаются:

  • седативная терапия (фитосборы);
  • диета со сниженным количеством соли или без соли, без ограничения жидкости;
  • разгрузочные дни (яблочный, творожный и др.) с контролем на следующий день;
  • прогулки на свежем воздухе;
  • растительные сборы с мочегонным эффектом;
  • витамины С и Е;
  • препараты магния.

При обнаружении АГ и протеинурии:

  • повторно через 30 мин и более измерить АД на обеих руках, чтобы удостовериться, что его повышение не связано с волнением женщины;
  • исключить инфекцию нижних отделов половых путей как источник протеинурии;
  • собрать повторный анализ мочи (в настоящее время считается, что наиболее информативен и достоверен суточный анализ мочи на белок).

Нарастание отеков на фоне терапии в течение 10 дней, гестоз легкой и средней степени тяжести являются показанием к направлению беременной в стационар.

Акушерке необходимо:

  • написать направление в отделение патологии беременных;
  • провести беседу с беременной о необходимости лечения данного осложнения;
  • проконтролировать на следующий день факт госпитализации. В стационаре назначаются наблюдение и терапия:
  • биохимия крови с маркерами патологии печени еженедельно;
  • УЗИ еженедельно;
  • контроль двигательной активности плода (kick-count test) - ежедневно;
  • нестрессовый тест плода еженедельно;
  • бессолевая диета при отеках;
  • ежедневный контроль белка в моче и АД;
  • дневной отдых в постели;
  • гипотензивные и седативные средства по показаниям. Беременная и родильница с признаками тяжелого гестоза и преэклампсии подлежит немедленной госпитализации в перинатальный центр или акушерский стационар с реанимационным отделением для выхаживания недоношенных новорожденных машиной скорой помощи со специализированной бригадой (реанимационной) после стабилизации состояния на месте.

Тактика акушерки приемного отделения или женской консультации:

  • уложить беременную на ровную поверхность, успокоить, исключить все раздражители;
  • срочно вызвать врача, специальную бригаду СМП;
  • обеспечить контакт с веной;
  • подготовить медикаменты для снятия повышенного АД и улучшения мозгового кровообращения;
  • приготовить роторасширитель и языкодержатель.

Тактика в стационаре:

  • дать наркоз;
  • срочно вызвать врачей акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога;
  • после оказания неотложной помощи на месте перевести в палату интенсивной терапии строго на каталке.

Комплексная медикаментозная терапия

Базовой терапией гестоза служит онко-осмотерапия, в которой особое место занимает магния сульфат, оказывающий хороший гипотензивный эффект. 25% р-р сульфата магния вводят в/в капельно через инфузомат или в 200 мл 5% р-ра глюкозы. Доза препарата определяется степенью тяжести гестоза: от 12 г и менее при легкой степени до 50 г - при эклампсии. Из них 4 г вводятся в первый час, остальное - в течение 23 ч равными долями. Терапия магнезией проводится при контроле диуреза, сухожильных рефлексов и частоты дыхания.

Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии применяется капельное введение растворов гидроксиэтилкрахмала, свежезамороженной плазмы, альбумина, реополиглюкина.

При повышенном АД применяют гипотензивные препараты: нифедипин, анаприлин, аминофиллин, дибазол и др.

Также производится терапия гипоксии, иноксикации, метаболических расстройств, применяются различные средства для увеличения ОЦК, улучшения реологических свойств крови и нормализации системы гемостаза, маточно-плацентарного кровотока.

Длительность инфузионной терапии определяется ее эффективностью, терапия производится до стойкого улучшения основных показателей. Общая продолжительность лечения гестозов легкой и средней степени тяжести составляет не менее 2 нед. Беременная выписывается из стационара с рекомендациями продолжить поддерживающую терапию.

При лечении тяжелого гестоза, как правило, может быть достигнут только временный эффект. Целью лечения в данной ситуации является пролонгирование беременности, если срок гестации менее 35 нед. После 34-35 нед. лечение направлено на подготовку к родоразрешению.

Критерием неэффективности терапии и показанием к досрочному родоразрешению являются:

  • при гестозе средней степени тяжести - отсутствие эффекта от лечения в течение 7 дней;
  • в случаях тяжелого гестоза - безуспешность проведения интенсивной терапии в течение 2-6 ч;
  • гестоз независимо от степени тяжести - наличие задержки развития плода III степени и отсутствие роста на фоне лечения;
  • эклампсия и ее осложнения: отсутствие эффекта в течение 2-3 ч;
  • развитие – HELLP-синдрома.

2 ур. Ведение родов

Тяжелые формы гестоза являются показанием к операции кесарева сечения. Через естественные родовые пути родоразрешают женщин в удовлетворительном состоянии, при наличии эффекта от лечения и отсутствии страдания плода.

При возможности и необходимости подготовку родовых путей проводят ламинариями и введением простагландиновых гелей в шейку матки. При подготовленной шейке родовозбуждение начинают со вскрытия плодного пузыря с последующим (через 2 ч) введением утеротонических средств.

В родах показано раннее и тщательное обезболивание. Метод выбора - перидуральная анестезия. Производится ранняя амниотомия в целях снижения внутриматочного давления и ускорения родов. Применяются транквилизаторы и нейролептики. Роды ведут с постоянным мониторингом и профилактикой гипоксии плода.

Второй период родов также проводится под эпидуральной анестезией, для сокращения потужного времени делают рассечение промежности, по показаниям - наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода. Профилактика послеродового кровотечения производится окситоцином или динопростом, комплексную терапию гестоза продолжают после родов.

Тактика акушерки:

  • в предродовой палате:

- выполнять все назначения врача;

- обеспечить постоянный мониторинг сократительной деятельности матки и сердцебиения плода;

- следить за АД роженицы, диурезом и ее общим состоянием;

  • в родзале во время родов:

- оказывать акушерское пособие (без особенностей);

- произвести перинео- или эпизиотомию;

- ассистировать врачу при наложении акушерских щипцов;

  • в родзале в раннем послеродовом периоде:

- следить за состоянием матки, количеством и качеством выделений из половых путей;

- следить за АД родильницы, диурезом и ее общим состоянием;

- обеспечить продолжение комплексной терапии гестоза;

  • в послеродовом отделении:

- вести наблюдение за состоянием женщины, особенно за ее АД;

- выполнять назначения врача.

Послеродовое наблюдение

Отеки могут держаться до 5-8 сут после родов. А в случае сочетанного тяжелого гестоза умеренная гипертензия и протеинурия могут наблюдаться в течение нескольких недель. К концу первой недели после родов также может отмечаться подъем АД до цифр АГ (на фоне предшествующей нормотонии). Поэтому отмена гипотензивной терапии происходит на 2-й неделе после родов, после 48 ч нормотонии. Не рекомендована выписка женщин, перенесших тяжелые формы гестоза, ранее 10-го дня после родов. Также эти женщины должны наблюдаться в женской консультации и у соответствующих специалистов не менее года после родов.

М.А. Шалимова,
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог, научный консультант журнала
"Справочник фельдшера и акушерки" М.Г. Глобачева,
выпускница акушерского отделения Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×