Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

9118

Вступивший в юридическую силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) содержит приложение 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)". В разделе 4 данного приложения перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Не могли бы вы рассказать подробно - какие основные нарушения имеются в виду?

Зам. главного врача, Республика Ингушетия

К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, относят нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в т. ч.:

1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного.

2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-10.

3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического диагноза на три рубрики.

4. Отсутствие в заключительном клиническом диагнозе фор¬мулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Т36 - Т50, Т80 - Т88, Х40 - Х49, У40 - У84.

При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими вмешательствами, важно получить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, приведших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведенных в понятие основных заболеваний), указываются и кодируются:

  • передозировка правильно назначенного лечебного средства;
  • прием ошибочно назначенного лекарственного вещества;
  • все непрофессионально выполненные диагностические, терапевтические и хирургические вмешательства и лечебные манипуляции;
  • смертельные осложнения профилактических мероприятий, вакцинации;
  • смертельные осложнения косметологических медицинских мероприятий;
  • анафилактический шок;
  • смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, связанных с обезболиванием.

5. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.

6. Нарушения в протоколировании ведения больного (заполнении дневниковых записей): отсутствие необходимых результатов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведенных диагностических исследований, нарушение регулярности ведения дневниковых записей (при плановом ведении больного - ежедневно, при динамическом наблюдении - не реже 3-4 раз в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2-4 ч).

Нормативные требования к протоколированию ведения больного содержатся в следующих документах:

  • Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, утвержденной Минздравом СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 (в ред. приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338, от 25.01.1988 № 50) - письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 сообщено, что после отмены данного документа не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом;
  • письме Росздравнадзора от 22.05.2006 № 01И-421/06 "О результатах проверок реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения в 2005 году и I квартале 2006 года" - данным документом установлена обязательность указания в дневниковых записях гемодинамических показателей ("При этом выявлены следующие недостатки: назначение лекарственных средств без осмотра пациента, по просьбе родственников; назначение препарата без проведения необходимого обследования; в дневниковых записях не зафиксированы гемодинамические показатели");
  • приказе Минздравсоцразвития России № 640, Минюста России № 190 от 17.10.2005 "О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу", где установлено: "74. Обход больных в стационаре медицинской части производится врачом утром ежедневно. Всех поступивших в течение последних суток в стационар осматривает начальник медицинской части, в последующем он осматривает этих больных по необходимости, но не реже одного раза в неделю и перед выпиской. Результаты осмотра больных начальником медицинской части с диагнозом и рекомендациями заносятся в истории болезни и подписываются им. Дневник заболевания ведется врачом 1 раз в 2-3 дня в случаях легкого течения заболевания и ежедневно в среднетяжелых и тяжелых случаях. Утром и вечером измеряется и записывается в историю болезни температура тела";
  • приказе Минздрава СССР от 09.06.1986 № 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм", где установлено: «5.4.1. При заполнении "Медицинской карты стационарного больного":

- жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию;

- данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;

- данные первичного обследования заполняются кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного;

- протоколы записей консультантов должны вестись кратко, с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;

- ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3 раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;

- детям до 3 лет дневники заполняются ежедневно.

5.4.2. При заполнении "Медицинской карты амбулаторного больного" в период обследования, наблюдения и лечения пациента в амбулаторных условиях кратко отражать в названной карте следующие основные данные:

  • анамнестические;
  • патологию, диагноз;
  • проводимое лечение;
  • состояние трудоспособности.

Из приведенных документов следует, что дневниковые записи должны, как правило, производиться ежедневно в качестве протокола осмотра больного, а также в обязательном порядке оформляться:

  • при изменении в состоянии здоровья пациента;
  • изменении в диагностических или лечебных назначениях;
  • получении данных о результатах диагностических назначений;
  • проведении и оценке подбора адекватной терапии;
  • проведении и оценке курсового лечения;
  • получении результатов консультаций специалистов и результатов экспертизы.

7. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных назначений с отметками о выполнении. Функция лечащего врача - обоснование назначения и назначение препарата, определение дозового режима и длительности курса, мониторинг эффективности применения, определение показаний и даты отмены назначения препарата. Назначение лекарственного препарата врачом фиксируется датой и подписью.

Мониторинг эффективности применения, определение показаний и даты отмены назначения препарата невозможны без наличия отметок о введении препарата медицинской сестрой. В отсутствие отметок о введении и подписи лица, осуществившего введение, отсутствуют письменные доказательства этого введения.

8. Отсутствие или небрежное заполнение температурного листа.

9. Отсутствие результатов назначенного дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического, инструментального и т. д.) в соответствии с листом назначений.

10. Отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов - реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков госпитализации (без обоснования необходимости задержки пациента), отсутствие результатов обходов и осмотров должностных лиц (заведующего отделением - 1 раз в неделю), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения пациента, отсутствие оценки эффективности примененных методов лечения и обоснования продолжения лечения или изменения его тактики.

11. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикриза, необходимого для соблюдения преемственности в оказании медицинской помощи, - без правильно рубрифицированной формулировки заключительного клинического диагноза, без описания результатов диагностического исследования, без перечисления применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов, без описания динамики и итогового состояния больного, без оценки результата (исхода) лечения, без рекомендаций пациенту после выписки их учреждения здравоохранения.

12. Отсутствие или небрежное заполнение:

  • предоперационного эпикриза - отсутствие обоснования показаний и предполагаемого объема оперативного вмешательства; обоснования необходимости планового и экстренного оперативного вмешательства; отражения диагноза по основному и сопутствующим заболеваниям, степени выраженности функциональных нарушений, абсолютных или относительных противопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции, степени риска оперативного вмешательства;
  • протокола операции - отсутствие сведений о дате и продолжительности операции, фамилиях членов операционной бригады; виде операции (наименование), виде обезболивания, описания операции (доступ, топография, размер, направление разреза, слои рассекаемых тканей); описания патологических изменений, обнаруженных при операции, операционного диагноза, подробного описания хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструментов, описания завершения операции (вид швов, повязка); описания удаленного макропрепарата; подписи членов бригады;
  • протокола предоперационного осмотра анестезиологом, протокола течения анестезии, реанимационной карты;
  • протоколов переливания компонентов крови и кровезаменителей;
  • протокола патолого-анатомического исследования;
  • карты донесения о случае материнской смертности.
Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×