Осложнения при атопическом дерматите

421

Кожа человека всегда колонизирована микроорганизмами. Их количество и видовой состав на поверхности кожи здоровых людей обычно постоянен. Различные кожные заболевания в том числе атопический дерматит, нарушающий гомеостаз, снижают защитные функции кожных покровов. Это способствует изменению состава микрофлоры и может привести к утяжелению течения кожного процесса и ухудшению общего состояния.

Кожа пациентов, страдающих ал­лергией, имеет ряд особенно­стей: снижена барьерная функ­ция кожи вследствие нарушения сальной и потовой секреции; рН кожи сдвинут в сторону алкало­за; содержание липидов в коже снижено, что приводит к потере воды, развитию сухости ко­жи и трещинам; снижен местный иммунитет.

Инфекционные осложнения бактериальной, грибковой и вирусной природы встречаются у 25-34% пациентов с атопическим дерматитом (АД), особенно часто - у детей. С одной сторо­ны, связано это с нарушением иммунной регуля­ции - дисфункцией клеточного и гуморального звеньев иммунитета, других факторов иммунной защиты (интерферон, естественные киллеры), в результате кожа заселяется большим количе­ством условно патогенных микроорганизмов, ве­дущими из которых являются золотистый стафи­лококк и грибы. С другой стороны, хроническое аллергическое воспаление кожи при атопиче-ском дерматите создает благоприятную среду для развития данных микроорганизмов. Поэто­му любая, даже незначительная травматизация кожи, в т. ч. расчесы вследствие зуда, приводят к вторичному инфицированию кожи.

Бактериальные осложнения АД

Бактериальные осложнения могут вызывать­ся как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями. Особым свойством стафилококков является их излюбленная лока­лизация в устьях волосяных фолликулов, пото­вых и сальных желез, что обуславливает осо­бенности клинической картины стафилодермии (инфекции, вызванной стафилококком) у паци­ентов, страдающих атопическим дерматитом.

Обычно из очагов инфицирования высевают ас­социацию микроорганизмов, особенно часто сочетание золотистого стафилококка и грибов. При этом штаммы стафилококка нередко быва­ют антибиотикоустойчивыми.

Клинически выделяют: фурункул, карбункул, гидраденит (воспаление потовых желез), фолли­кулит (острое гнойное поражение волосяных фолликулов и окружающей клетчатки), остеофолликулит (гнойнички конической формы, про­низанные волосом, окруженные воспалитель­ным ободком на любом участке кожи, где есть волосы), везикулопустулез (пузырьки, заполнен­ные гнойным содержимым на фоне воспаления, чаще у детей на туловище, волосистой части го­ловы, в складках кожи).

У детей грудного возраста, из-за рыхлой связи слоев кожи между собой, недоразвития желез, стафилококковая инфекция может про­текать с образованием пузырей с серозным, а затем гнойным содержимым, значительной тяжестью процесса.

Нередко возбудителем вторичных инфекций у пациентов с атопическим дерматитом является Р-гемолитический стрептококк группы В, в т. ч. в ассоциации с золотистым стафилококком.

Клинически это проявляется импетиго - на лице, верхних конечностях, туловище вначале появляются различного размера пузыри с вялой поверхностью, которые быстро растут, вскры­ваются и образуют серозно-гнойную "медо­вую" корку. Заболевание очень контагиозно. Подобные корки могут образовываться в углах рта - анулярный стоматит.

Наиболее тяжелая форма стрептококковой инфекции - воспаление подкожно-жировой клетчатки (рожа). На коже появляется четко очерченное красное отечное пятно, плотное на ощупь, нарушается общее состояние, температура по­вышается до 39-40 °С. Возможны септические осложне­ния, особенно у детей грудного возраста.

Помимо описанных проявлений, как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы могут приводить к формированию у пациентов, стра­дающих атопическим дерматитом, язв, увеличению и болезненности регионарных лимфатических узлов и значительно утяжелять состояние пациента.

Осложнения течения АД грибковой природы

Наиболее часто у пациентов с аллергическими про­явлениями на коже выявляют кандидозы - инфекции кожи, вызванные условно патогенными дрожжеподобными грибками рода Candida. Они могут быть поверх­ностными (чаще) и системными (реже).

Выделяют следующие формы поверхностного кандидоза:

Кандидоз кожных складок - в области естественных складок кожи (паховых, подмышечных, заушных и т. д.) по­является резко отграниченная гиперемия, на ее фоне пу­зырьки с прозрачным или мутным содержимым. Пузырь­ки быстро вскрываются, образуются сливающиеся меж­ду собой вишнево-красные эрозии с белесоватым нале­том. Беспокоит зуд. Схожие симптомы беспокоят пациен­тов при кандидозе гладкой кожи, однако проявления отме­чаются вне естественных кожных складок.

Межпальцевые эрозии у пациентов с атопическим дерматитом чаще выявляются между 3-м и 4-м, а так­же между 4-м и 5-м пальцами кисти. При этом возника­ют эрозии с отечным валиком и с отсевами в виде па­пул и везикул. Чаще межпальцевые кандидозные эро­зии встречаются у подростков и взрослых.

Одним из проявлений наслоения грибковой инфекции является кандидозная заеда - шелушение, поперечные трещины, мацерация и серовато-белый налет в углах рта.

У детей младшего возраста, страдающих атопиче­ским дерматитом, часто выявляется кандидоз слизистых оболочек, как симптом нарушения местной иммунной защиты. При этом поражается обычно не только слизи­стая ротовой полости - молочница ("творожистые" на­леты на эрозированной поверхности), но и дисбактери-оз с высевом грибов рода Candida или mixt-инфекции. При колонизации слизистой кишечника дрожжеподоб-ными грибами образуется эндогенный очаг, дополни­тельно сенсибилизирующий организм пациента.

Кожа подростков и взрослых, больных атопическим дерматитом, более склонна к поражению дерматофи-тами. При этом на коже и слизистых оболочках выявля­ются очаги округлой или овальной формы с фестонча­тыми, несколько возвышающимися краями.

АД, осложненный вирусной инфекцией

Пациенты с атопическим дерматитом склонны к забо­леваниям вирусной природы, особенно, вызванным виру­сом простого герпеса. Это связывают с дисбалансом им­мунной системы, недостаточной функцией естественных киллеров - основной защиты от вируса простого герпеса.

Наиболее распространенная разновидность герпеса у пациентов, страдающих атопическим дерматитом - про­стой герпес (пузырьковый лишай). Заболевание вызывает­ся вирусами 1 и 2 подтипов. После первого контакта с ви­русом, он полностью не элиминируется из организма, а остается в нервных ганглиях. Однако под воздействием неблагоприятных факторов - стресс, переохлаждение, ОРВИ - возникают рецидивы заболевания. Излюбленной локализацией высыпаний является красная кайма губ, кры­лья носа, слизистая ротовой полости, однако высыпания могут возникать как на гладкой коже, так и на слизистых. При этом вначале образуются пузырьки с прозрачным со­держимым, которые иногда сливаются, беспокоит жжение и зуд. Через несколько дней содержимое пузырьков мутне­ет, они вскрываются, образуются эрозии с фестончатыми краями, серозно-гнойная корочка, после отпадения кото­рой остается быстро исчезающая пигментация.

Одна из наиболее тяжелых форм простого герпеса, которая развивается у детей, страдающих атопическим дерматитом, - герпетиформная экзема Капоши. До 6 ме­сяцев у детей сохраняются материнские антитела про­тив вируса герпеса, поэтому болеют дети старше 6 ме­сяцев. Через 3-6 дней после контакта с больным герпе­сом резко ухудшается состояние ребенка, возникает ли­хорадка, усиливаются местные проявления атопическо-го дерматита в виде мокнутия. Вокруг очагов и на других участках кожи появляются обильные пузырьковые высы­пания с прозрачным или мутным содержимым, крупные пузыри с западением в центре. Через несколько дней пузырьки вскрываются с образованием массивных ге­моррагических корок, болезненных афт (эрозий). Воз­можны желудочно-кишечные симптомы, менингеальные симптомы, присоединение пневмонии, а также бактери­альное или грибковое поражение кожи. При несвоевре­менном лечении может наступить летальный исход.

Кроме вируса простого герпеса, возбудителями ви­русных осложнений атопического дерматита могут быть вирусы ветряной оспы (опоясывающий лишай), Кокса-ки вирусы, Эпштейн - Барр вирусы.

Фармакотерапия АД, осложненного бактериальной, грибковой или вирусной инфекцией

Лечение инфекционных осложнений атопического дерматита должно быть комплексным и включать следующие виды терапии: этиотропную, наружную, иммуномодулирующую, антимедиаторную, сорбционную.

Учитывая, что ведущим звеном в патогенезе в случае осложненного течения атопического дерматита, остает­ся хроническое аллергическое воспаление, то в лечении применяют средства базисной терапии неосложненной формы атопического дерматита. Обязательным являет­ся назначение антигистаминных препаратов и/или ста­билизаторов мембран тучных клеток, топических глюкокортикостероидов или нестероидных наружных средств, обладающих противоаллергической активностью. Важ­ная роль отводится увлажнению кожных покровов с по­мощью средств лечебной косметики.

В качестве этиотропной терапии инфекционных осложнений атопического дерматита используют анти­бактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты, выбор которых зависит от характера воз­будителя, общего состояния и возраста пациента, тя­жести и распространенности кожного процесса.

Терапия бактериальных осложнений АД

В случае, когда присоединившаяся бактериальная ин­фекция занимает большую площадь, значительно нару­шая самочувствие пациента, встает вопрос о применении пероральных антибактериальных препаратов. Предпо­чтение при этом отдают антибиотикам широкого спектра действия, обладающим малой анафилактической актив­ностью, для того чтобы снизить риск развития лекарствен­ной аллергии, что еще более утяжелит состояние пациен­та. В связи с этим не применяются антибиотики пенициллинового ряда. Препаратами выбора обычно являются цефалоспорины поколений (цефазолин, цефаклор, цефуроксим, цефотаксим, цефтазидим), макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), а так­же аминогликозиды (нетилмицин). Необходимо помнить, что аллергическая реакция может развиться при исполь­зование любого антибактериального препарата, поэто­му при упоминании в анамнезе любых реакций при при­менении какой-либо группы антибактериальных препа­ратов не должны назначаться не только лекарственные препараты данной группы, но и имеющие общие антиген­ные детерминанты (пенициллин и его производные и це-фалоспорины). Антибактериальные препараты применя­ют в средней дозе, длительность курса 7-10 дней.

Антимикотические средства для лечения грибковых осложнений АД

Противогрибковая терапия лекарственными средства­ми для приема внутрь применяется только после микро­биологического подтверждения микотической инфекции и значительной площади поражения кожных покровов. В настоящее время используют современные противогрибковые препараты, обладающие высокой эффектив­ностью и при этом минимумом побочных действий. Пре­паратами выбора являются итраконазол и флуконазол. Следует помнить, что среди побочных эффектов данных препаратов не только нарушения работы желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, болей в животе, диа­реи, транзиторное повышение активности трансаминаз, но и острые аллергические реакции. При использовании антимикотических препаратов возможно появление или усиление кожных высыпаний, а также развитие тяжелых синдромов с отслоением эпидермиса, образованием огромных пузырей, эрозий и тяжелым прогнозом (син­дром Стивенса - Джонсона, эксфолиативный дерматит). Поэтому применение противогрибковых препаратов внутрь для лечения инфекционных осложнений атопиче-ского дерматита должно проводиться под строгим контро­лем врача, предпочтительно в условиях стационара.

Противовирусные средства для лечения вирусных осложнений АД

Местные симптомы вируса простого герпеса требу­ют системной терапии лишь при частом рецидивировании. При этом используют не только противовирусные средствам (ацикловир, Виферон), но и иммуномодуляторы (Иммунофан и др.). В большинстве случаев ис­пользуют местные средства - противовирусные кремы и мази, которые, однако, не защищают от рецидивирования инфекции.

Лечение герпетиформной экземы Капоши должно проводиться только в стационаре в связи с высокой опасностью летального исхода.

Иммуномодулирующая терапия осложненных форм АД

Новым направлением лечения атопического дермати­та, в т. ч. осложненного вторичным инфицированием, явля­ется использование лечебного плазмофереза. Этот метод позволяет активно выводить из крови патологические про­дукты, такие как антигена, антитела, иммунные комплексы, медиаторы воспаления, токсины. При этом удаленная плаз­ма возмещается свежезамороженной плазмой или челове­ческим иммуноглобулином для внутривенного введения, что обуславливает антибактериальный и противовирусный эффект данной лечебной процедуры. Однако необходи­мость применения дополнительного оборудования, слож­ность метода, высокая стоимость процедуры значительно ограничивают возможность ее применения.

Чаще используется иммунофармакотерапия. При ре­цидивирующих бактериальных инфекциях с успехом при­меняют иммуномодуляторы микробного (содержащие ан­тигены или фрагменты клеточной стенки бактерий) или синтетического происхождения (Ликопид, Полиоксидо­ний, Рузам). В терапии рецидивирующих вирусных ин­фекций применяют Панавир, Иммунофан, курсы Вифе-рона. У аллергиков не используют иммуномодуляторы растительного происхождения в связи с высокой вероят­ностью аллергической реакции. Иммунофармакотерапия атопического дерматита может быть назначена только врачом после тщательного обследования.

Местные средства для лечения осложнений АД

В терапии вторично инфицированных форм атопиче-ского дерматита наиболее часто используют местные сред­ства. В арсенале современной медицины имеется большое количество мазей, кремов, растворов для наружного при­менения, содержащих антисептики (Фукорцин, Метиленовый синий, Мирамистин, Диоксидин), антибиотики (Фуцидин, Синтомицин, Бактробан, Банеоцин и т. д.), антимикотики (Ламизил, клотримазол и т. д.).

В случае вторично инфицированного атопического дерматита на кожу вокруг очага и сам очаг предваритель­но наносят 4% раствор Метиленового синего или Фукорцина для защиты от дальнейшего распространения инфицирования. Далее используют традиционную мест­ную терапию (стероидные мази или негормональные про­тивовоспалительные средства) в сочетании с необходи­мыми антибактериальными или противогрибковыми кре­мами и мазями, а также продолжают увлажнение кожи.

В связи с необходимостью продолжения противоал­лергической и противовоспалительной местной терапии эффективны и удобны в применении комбинированные препараты, содержащие кортикостероид и антибиотик или кортикостероид и антимикотик. Арсенал таких средств довольно большой и постоянно пополняется. Есть лекарственные средства в виде спрея (Оксикорт, Полькортолон), которые предпочтительно использовать при обширных эрозиях, мокнутии, можно наносить на кожу лица. Эти спреи не только обладают противовоспалитель­ным и противобактериальным действием, но и подсуши­вающим, охлаждающим и местноанестезирующим. Боль­шинство комбинированных средств производится в виде кремов (для участков сухости) и мазей (в случае выражен ной сухости и утолщения кожи). К таким кремам и мазям относятся противобактериальные - Гиоксизон, Целестодерм В с гарамицином, Фуцикорт и многие другие, противогрибковые - Микозолон и другие.

Довольно часто встречаются осложнения атопиче-ского дерматита одновременно как бактериальной, так и грибковой инфекцией, что обуславливает востребо­ванность комбинированных препаратов, содержащих глюкокортикостероид, антибиотик и антимикотик (Травокорт, Тридерм, Пимафукорт). Такие препараты об­ладают противовоспалительным, противоаллергическим, сосудосуживающим и противозудным действием за счет стероидного компонента, а также эффективно борются с грибковой и бактериальной инфекцией.

Положительный результат при применении совре­менных комбинированных препаратов заметен уже через несколько дней. Продолжительность лечения за­висит от распространенности кожного процесса и обыч­но не превышает 2-3 недель.

Арсенал средств наружной терапии в настоящее вре­мя широк, что позволяет в короткие сроки добиться устра­нения патогенной флоры и наступления стадии клиниче­ской ремиссии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, осложненным вторичным инфицированием.

Однако достижение улучшения состояния кожи не яв­ляется полным выздоровлением. Следовательно, для того, чтобы не отмечалось возобновления высыпаний на коже и, соответственно, для профилактики вторичного инфици­рования, необходимо ухаживать за кожей не только во вре­мя обострения, но и в период клинической ремиссии. Как уже было отмечено выше, кожа аллергиков имеет ряд осо­бенностей, в ней снижено количество липидов, что приво­дит к потере влаги и сухости. Поэтому уход за атопичной кожей заключается не только в ежедневных гигиенических процедурах, но и в постоянном увлажнении. Предпочти­тельно для этого использовать не традиционные жирные кремы и мази, так называемые индифферентные, а сред­ства специальной лечебной косметики. Традиционные средства обычно содержат в своём составе ланолин или растительные масла создают водонепроницаемую пленку, кожа хуже дышит, средства могут сами вызывать аллерги­ческие реакции, пачкают одежду или имеют неприятный запах. Современные средства лечебной косметики долж­ны иметь в своём составе липиды (церамиды, являющиеся межклеточным цементом), жирные кислоты (полиненасы­щенные жирные кислоты со3- и собсерий), факторы увлаж­нения (гиалуроновая кислота, глицерин, мочевина, экс­тракт пальмового масла и др.), витамины, способствующие активации защитных механизмов кожи (никотиновая кис­лота, пантотеновая кислота), антиоксиданты (витамин А, витамин Е и др.), микроэлементы (в первую очередь медь и цинк). Ряд средств имеют компоненты, нормализующие состав микрофлоры кожи, подавляя рост золотистого ста­филококка и питироспорум овале, например пироктон оламин (крем Атодерм РО цинк), пидолат меди и оксид цинка (крем Cu-Zn). Некоторые серии содержат термальную во­ду (Урьяж, Авен), имеющую уникальный состав микроэле­ментов или растительные компоненты (программа А-дерма на основе экстракта молочка овса Реальба). Ежедневный регулярный уход за кожей средствами современной лечеб­ной косметики позволит поддерживать ремиссию атопического дерматита и предотвратить присоединение бактери­альной, грибковой или вирусной инфекции.

О.Б. Соснина,
канд. мед. наук, врач аллерголог-иммунолог



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль