Когда жизнь не радует

318

Депрессия, как и многие другие заболевания, проявляется в различных формах. Наиболее частые из них – это большая депрессия и биполярная депрессия, хотя существуют еще и несколько других, менее распространенных форм этого заболевания.

Депрессивные состояния могут различаться по своей глуби­не, т. е. степени выраженно­сти. Если на фоне отдельных симптомов подавленного на­строения человек находит си­лы заставить себя заниматься ежедневными делами - это легкая степень депрессии. Если же проявляются несколько депрессивных симптомов, и, несмотря на попытки, человек все же не в состоянии делать то, что нужно, -это депрессия умеренной степени. Тяжелая депрессия - это когда налицо практически все симптомы расстройства, и человеку крайне трудно справляться даже с обычны­ми повседневными задачами.

Все формы депрессии относятся к груп­пе заболеваний, известной под названием аффективных расстройств или больших аф­фективных расстройств. Каждой из форм де­прессии присуща своя характерная картина и симптоматика.

Большая депрессия

Большая депрессия известна еще как большое депрессивное расстройство, моно­полярная депрессия или клинически выра­женная депрессия. Под словом "монополяр­ная" подразумевается наличие одного край­него положения - "полюса" - в диапазоне эмоций, которое характеризуется только од ним (тоскливым, подавленным) настроением. Как пра­вило, большая депрессия - непроходящее чувство пе­чали или полная безрадостность, когда удовольствия не доставляют даже самые любимые занятия. Также отмечаются другие нарушения: бессонница, неспособ­ность сосредоточиться, забывчивость, снижение аппе­тита, боли в разных местах.

Несвоевременное выявление депрес­сий неизбежно приводит к неоправ­данным затратам времени и средств, не говоря уже о повышении риска по­тери трудоспособности, суицидов или перехода болезни в затяжное состоя­ние. К сожалению, значительная часть пациентов, страдающих депрессиями, не получают специализированной по­мощи либо лечатся неэффективно.

Ощущения у пациентов при большой депрессии складываются по-разному, но в подавляющем боль­шинстве люди при этом заболевании отмечают тяже­лое чувство глубокой душевной боли - тоски. В состо­янии большой депрессии человек считает себя безна­дежным. Самооценка падает, появляется чувство ви­новности.

Одной из главных причин возникновения большой депрессии ученые считают нарушение процессов био­химической активности головного мозга. Другой при­чиной может быть неправильная работа биологиче­ских часов - механизма отсчета времени, ведающего строгой периодичностью физических, химических и фи­зиологических процессов в организме.

Общая характеристика заболевания

Подавленное настроение при большой депрессии наступает не навсегда. Оно держится и беспокоит че­ловека какое-то время, а потом проходит. Такие пери­оды подавленного состояния врачи называют эпизо­дами, или приступами, депрессии. Даже без лечения у большинства пациентов приступ депрессии незави­симо от причины заболевания проходит сам за 6-9 ме­сяцев. Полностью процесс выздоровления без лечения пока не изучен. Предполагают, что организм чело­века, в т. ч. и психика, обладает естественным свой­ством - стремлением к выходу из болезни.

Как показывают наблюдения, примерно у 50% пе­ренесших один приступ большой депрессии наступа­ет и второй. Такая депрессия называется рецидивиру­ющей, или повторяющейся. При кратковременном ре­цидивирующем депрессивном расстройстве тяжесть болезненных проявлений такая же, как при большой депрессии, но держится это состояние около 2-3 не­дель.

У некоторых людей депрессия рецидивирует чаще, чем у других, особенно у тех, кто перенес первый при­ступ болезни до 20 лет. И еще у тех, у кого страдают от депрессии родственники. Вероятность повторения депрессии становится большей с каждым новым эпи­зодом заболевания - чем больше приступов депрес­сии перенес человек, тем выше у него вероятность по­вторения новых эпизодов.

Клинические симптомы

Специального диагностического анализа на нали­чие депрессивного расстройства не существует. Тем не менее, есть некоторые лабораторные показатели, которые служат косвенным подтверждением диагноза большой депрессии у пациента. Диагноз болезни строится на характерной картине симптомов, которые все вместе, в своей специфической совокупности, сви­детельствуют о депрессивном расстройстве.

К группе симптомов, которые свидетельствуют о боль­шой депрессии, относятся: расстройства настроения, перемены в поведении, затруднение мышления или на­рушение познавательной способности, физические проявления.

Два главных признака депрессии - стойкое чув­ство подавленности и утрата интереса к радостям жизни вплоть до полного равнодушия к тому, что раньше нравилось. Диагноз депрессивного рас­стройства ставят тогда, когда в психическом состоя­нии пациента из указанных симптомов по крайне ме­ре один держится не менее 2 недель. Кроме того, он должен быть достаточно выраженным - настолько, чтобы мешал нормально работать и общаться с людь­ми. Для диагноза депрессии эти симптомы должны почти постоянно каждый день сочетаться еще с не ме­нее чем четырьмя другими симптомами из следую­щих:

  • заметное похудание либо заметное увеличение веса тела, потеря аппетита либо повышенный ап­петит;
  • бессонница или, наоборот, сонливость;
  • ускорение или замедление движений;
  • слабость, быстрая утомляемость;
  • чувство собственной никчемности, несоразмерной виновности;
  • неспособность сосредоточиться, четко мыслить, принимать решения;
  • снова и снова появляющиеся мысли о смерти, о са­моубийстве, сначала без конкретного плана, по­том с разработанным планом, суицидальная по­пытка.

Разновидностями большой депрессии являются:

  • психотическая депрессия. Помимо симптомов самой депрессии у пациентов на фоне подавлен­ного настроения развиваются бред и галлюцина­ции. В силу тяжести симптомов при этом расстрой­стве человек может оказаться не в состоянии трез­во оценивать окружающее и предвидеть послед­ствия своих действий. Резко возрастает угроза са­моубийства;
  • атипичная депрессия. Наблюдается смешанная картина симптомов - типичных и нетипичных (ати­пичных) для большой депрессии. Люди ощущают себя беспомощными, занимаются самообвинени­ем. При этом они спят и едят больше обычного. Эта форма отличается затяжным характером, тогда как при типичном течении болезнь разбита на эпизо­ды, проявляясь в виде наступающих время от вре­мени приступов. Начало заболевания относится, как правило, к подростковому возрасту;
  • послеродовая депрессия. Возникает у женщин из-за гормональных колебаний спустя дни, недели и даже месяцы после рождения ребенка. Отмеча­ются постоянное подавленное настроение, отсут­ствие аппетита и нарушение сна;
  • послеродовой психоз. В некоторых редких слу­чаях послеродовая депрессия может перейти в бо­лее серьезное расстройство - психоз. Психоз - се­рьезный уход от действительности, включающий галлюцинации и бредовые мысли. Послеродовой психоз возникает вскоре после рождения ребенка, в этом случае бредовые мысли чаще фокусируют­ся именно на новорожденном ребенке. Среди сим­птомов болезни - галлюцинации, бредовые идеи и мысли о самоубийстве;
  • предменструальное дисфорическое расстрой­ство (синдром) - это циклически повторяющееся нарушение настроения, которым страдают 3-5% сохраняющих способность к менструациям жен­щин. Обычно эти женщины ежемесячно, в течение недели перед началом менструации, испытывают следующие симптомы: гнев, раздражительность, тревожность, усталость; тягу к необычным видам пищи; чувство вины и самообвинение; грусть, слез­ливость, головокружение, слабость, отеки. Лечение большой депрессии заключается в прие­ме лекарственных средств (ЛС) и оказании психотера­певтической помощи (ее оказывают психотерапевты и психологи). При лечении предменструального дисфо-рического расстройства проводят психотерапию, на­значают лечебную гимнастику и антидепрессанты.

Дистимическое расстройство

Дистимическое расстройство (дистимия, малая депрессия) - длительно протекающая форма депрес­сивного расстройства, которое характеризуется непро­ходящим чувством безрадостности. В состоянии дисти-мии человек мрачен - всегда или почти всегда. Он да­же не может припомнить, когда был весел и бодр. Не­редко в состоянии дистимии люди говорят о себе, что они грустны "с рождения". Им не хватает чувства юмо­ра, трудно улыбнуться даже на шутку; в их мыслях пре­обладает тревога, чувство вины; они "уходят" в себя и бывают заторможены; спят по 9 ч и больше в сутки ли­бо страдают от бессонницы. Любые обстоятельства и события в жизни воспринимают только как неудачи. Они осуждают себя и других. От них исходят одни жа­лобы. В их головы могут приходить мысли о самоубий­стве, хотя они не строят конкретные планы лишить себя жизни, как при большой депрессии. Тем не менее, они отдают все силы работе, являясь надежными и самоот­верженными сотрудниками. Такое состояние держится постоянно либо улучшается и проходит ненадолго.

Основные проявления дистимии

Диагноз дистимии врачи ставят, как правило, тог­да, когда подавленность держится практически весь день, ежедневно, больше 2 лет, не более чем с двух­месячным перерывом, а также если симптомы рас­стройства серьезно беспокоят пациента и нарушают его повседневную жизнь.

Для диагноза дистимии обязательны не менее 2 симп­томов из следующих: неспособность концентрировать­ся; пониженный или усиленный аппетит; бессонница или сонливость; утомляемость; чувство вины; чувство безнадежности; мысли о скорой смерти и суициде; не­способность действовать и принимать решения; зани­женная самооценка.

Эти симптомы существенно осложняют жизнь па­циента. Но врачи исключают дистимию, если раньше были тяжелые или легкие приступы мании, если сим­птоматика возникает на фоне другого психического заболевания или состояние вызвано употреблением психоактивных веществ, приемом прописанных ЛС ли­бо каким-то соматическим заболеванием.

Течение дистимии длительное - годами. Иногда за­болевание продолжается всю жизнь. В связи с упор­ным течением болезнь способна существенно нару­шить жизнь человека.

Люди, страдающие дистимией, выглядят ослабев­шими, лишенными жизненной энергии. Они кажутся пессимистами, постоянно раздраженными и ворчли­выми. Люди с дистимическим расстройством часто смотрят на свои трудности как на закономерные об­стоятельства жизни и не ищут выход.

Радикального лечения от дистимии нет. Однако существующие методы позволяют существенно смяг­чить и ослабить симптомы и предотвратить прогрессирование болезни. Раньше дистимию лечили чаще все­го психоанализом. В настоящее время широко используют различные методы вербальной психотерапии (ле­чение словом) - когнитивная, поведенческая и меж­личностная психотерапии.

Выздоровление при дистимии возможно не у всех. Медикаментозная терапия, хотя и не устраняет де­прессию полностью, все же способна улучшить на­строение, а психотерапия помогает овладеть приема­ми, с помощью которых люди сами потом могут пре­одолеть те или иные проявления болезни.

Сезонное аффективное расстройство (САР)

САР - это форма депрессии, которая наступает строго в определенное время года и длится в среднем 5 месяцев. Как правило, САР возникает в октябре-но­ябре, а заканчивается в марте-апреле. Симптомами САР являются: повышенный аппетит; стремление к по­треблению пищи, богатой углеводами; возросшая по­требность во сне и отдыхе; раздражительность; чув­ство тяжести в руках и ногах. Причины САР все еще остаются неясными, хотя их связывают с пониженным уровнем гормона серотонина, с колебаниями содер­жания гормона мелатонина, с нарушениями суточных биоритмов организма. Некоторые ученые считают, что у отдельных людей предрасположение к этому рас­стройству передается по наследству.

Терапию САР обычно начинают со светолечения: пациент каждый день сидит определенное время под лучами яркого света. Иногда целесообразно назначе­ние антидепрессантов.

Биполярная депрессия (БД)

БД - это нарушение, при котором люди периодиче­ски испытывают необычные эйфорические подъемы на­строения, называемые маниакальными периодами. При БД настроение человека совершает переходы между крайними положениями, или полюсами: между печаль­ным настроением (депрессия) и радостным (мания). В среднем, промежуточном положении - настроение нормальное. Во время депрессивной фазы расстрой­ства проявляются те же симптомы, что и при большой депрессии. По мере смены настроения может наступить состояние легкой мании - без выраженных нарушений поведения и образа жизни. Оно известно под названи­ем "гипомания" и характеризуется усиленной деятель­ностью, повышенной половой активностью, эмоцио­нальной живостью и уверенностью в себе. В фазе же мании явно ненормально повышено настроение, ярко выражены чрезмерная общительность, раздражитель-

ность и гневливость. Энергичность, жизнерадостность и завышенная самооценка настолько превышают нор­мальный уровень, что могут послужить почвой для бре­да и опасных действий. Такие перемены настроения обычно мало связаны или совсем не связаны с повсед­невными событиями, поэтому проявления болезни мо­гут существенно нарушать нормальный ход жизни и вы­полнение самых насущных задач.

Причины БД до конца не ясны. Многие, однако, счи­тают, что у большинства страдающих этим заболевани­ем склонность к его возникновению имеет, по-видимому, наследственное происхождение, хотя в про­явлении БД немалую роль играет и окружающая сре­да. Полностью излечить от БД не удается, но его прояв­ления можно сдерживать с помощью ЛС. Преодолевать трудности, возникающие при БД, бороться с опасными ее проявлениями помогают и другие виды лечения.

Вариант заболевания, когда эмоциональная реакция совершает переходы между своими крайними положе­ниями - тяжелой депрессией и манией, - называется "би­полярное расстройство, тип I". Когда колебания настро­ения происходят в более узком диапазоне - между де­прессией и гипоманией - это "биполярное расстройство, тип II".

Приступы БД могут наступать и развиваться по-разному. Часто расстройство начинается с депрессив­ного состояния. Депрессия чередуется с манией, и эти фазы сменяют друг друга через несколько дней, не­дель или месяцев. У одних пациентов в промежутках между манией и депрессией устанавливается нор­мальное настроение, у других бывает несколько при­ступов мании. У некоторых страдающих БД повторя­ются много раз только приступы депрессии и лишь из­редка - эпизоды легкой гипомании. У других - часто повторяется мания и лишь изредка депрессия. А есть и такая группа пациентов, у которых бывают одновре­менно и депрессия и мания.

Люди, переживающие маниакальный период бипо­лярного расстройства, могут казаться веселыми и счаст­ливыми. В это время человеку требуется меньше сна; он испытывает необыкновенные творческие подъемы, по­лон энергии и энтузиазма. Основная опасность заклю­чается в том, что в маниакальные периоды возбужде­ние выходит из-под контроля. Человек утрачивает трез­вость ума, рассудительность, здравый смысл. Люди ча­сто тратят много денег, играю в азартные игры, прини­мают скоропалительные и необдуманные решения, вступают в рискованные сексуальные контакты.

В большинстве случаев маниакальные эпизоды че­редуются с периодами депрессии. Иногда смена на­строения на противоположное происходит в течение одного дня. Биполярное расстройство несет больший, чем другие формы депрессии, риск суицида. Во вре­мя депрессивной фазы расстройства проявляются те же симптомы, что и при большой депрессии.

Лечение БД

Большинство страдающих БД могут довольно успешно лечиться с помощью ЛС. Возможно, их при­дется принимать всю жизнь, хотя виды препаратов, как правило, меняются при переходе от депрессии к нор­мальному состоянию, а затем к мании и снова к де­прессии, норме, мании и т. д. Без лечения угроза ги­бели в результате несчастного случая или самоубий­ства у пациентов с БД очень высока.

По мнению многих врачей, в качестве полезного метода лечения мании можно рассматривать и психо­терапию - она помогает внушать пациенту необходи­мость постоянно, всю жизнь, принимать лекарствен­ные препараты. БД не может быть излечена совсем, однако раннее начало лечения помогает отсрочить и смягчить приступы болезни в будущем, сделать их не такими тяжелыми и не такими опасными.

Разновидностями БД являются:

  • ускоренное циркулярное расстройство. У неко­торых людей расстройство настроения часто ме­няет направление, совершая переходы туда и об­ратно между депрессией, манией и гипоманией. Если таких циклически протекающих приступов бы­вает в год 4 и больше, то это одна из редких форм БД - ускоренное циркулярное расстройство. Па­циентам, как правило, назначают прием лития, ста­билизаторы настроения - антиконвульсанты, от­дельно или в сочетании с литием;
  • дисфорическая мания. Некоторые люди страда­ют дисфорической, или угрюмой, манией, при ко­торой они бывают более покорными и подчиняемы­ми, чем при обычной мании. Чаще всего дисфорической манией страдают люди молодого возраста. Дисфорическая мания плохо поддается лечению препаратами лития. Обычно назначают антиконвульсанты - отдельно или в сочетании с литием;
  • смешанные состояния. Некоторые тяжело страда­ющие от проявлений болезни люди могут испыты­вать одновременно и депрессию и манию. О паци­ентах со смешенным нарушением эмоциональной реакции говорят, что у них смешанное состояние. Эта проблема до сих пор остается мало изученной. Согласно одной из концепций, смешанные состоя­ния - это переходная фаза между депрессией и ма­нией, в которой пациенты как бы "застревают" во время приступа болезни. При этой форме БД паци­енты не всегда восприимчивы к терапии литием и ан­тидепрессантами, и врачи назначают прием стаби­лизаторов эмоциональной реакции из числа противосудорожных препаратов - антиконвульсантов;
  • циклотимия, или циклотимическое расстрой­ство, - смягченная, не резко выраженная, но бо­лее длительная по течению форма биполярного расстройства I типа, когда эмоциональная реакция совершает переходы между гипоманией и легкой степенью депрессии. При циклотимии короткие, нерегулярные приступы депрессии и гипомании длятся не неделями, а всего несколько дней. Диаг­ноз циклотимии ставят у взрослых при наличии ко­ротких, нерегулярных приступов депрессии и гипомании, возникающих на протяжении не менее чем 2 лет при не более чем двухмесячном отсутствии симптомов болезни. Циклотимия чаще всего раз­вивается в возрасте от 15 до 25 лет. Лекарственные средства (ЛС), используемые для лечения различных форм депрессии, относятся к клас­су антидепрессантов. Их характеристика представле­на в таблице.


Сравнительная характеристика антидепрессантов

Международное непатентованное название ЛС

Выраженность седативного эффекта

Выраженность антихолинергического эффекта

Способность вызывать ортостатическую гипотензию

Средняя доза для взрослых(мг/сут\)

Диапазон доз(мг/сут.)

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Циталопрам

Низкая

Очень низкая

Очень низкая

20-40

20-80

Флуоксетин

Очень низкая

Очень низкая

Очень низкая

20

10-80

Пароксетин

Низкая

Низкая

Очень низкая

20

10-50

Сертралин

Очень низкая

Очень низкая

Очень низкая

100-150

50-200

Флувоксамин

Низкая

Очень низкая

Очень низкая

150-200

50-300

Другие антидепрессанты нового поколения

Бупропиона гидрохлорид

Отсутствует

Очень низкая

Очень низкая

300-450

200-450

Миртазапин

Высокая

Очень низкая

Очень низкая

30-45

15-45

Ребоксетин

Очень низкая

Очень низкая

Очень низкая

8-10

4-12

Тразодон*

Высокая

Очень низкая

Высокая

150-400

150-600

Венлафаксин

Низкая

Очень низкая

**

75-225

75-375

Милнаципран

Отсутствует

Очень низкая

Очень низкая

100

50-200

Тианептин

Низкая

Очень низкая

Очень низкая

37,5

12,5-50

Трициклические и родственные циклические соединения***

Амитриптилин

Высокая

Очень высокая

Высокая

150-200

75-300

Кломипрамин

Высокая

Высокая

Высокая

150-200

75-250

Дезипрамин

Низкая

Умеренная (самая низкая из ТЦА)

Умеренная

150-200

75-300

Доксепин

Высокая

Высокая

Умеренная

150-200

75-300

Имипрамин

Умеренная

Высокая

Высокая

150-200

75-300

Мапротилин

Умеренная

Низкая

Умеренная

150-200

75-250

Ингибиторы моноаминооксидазы

Пирлиндол

Низкая

Низкая

Низкая

150-300

50-400

Примечания:

* Тразодон связан с развитием сердечных аритмий и приапизма;

** Венлафаксин вызывает у некоторых пациентов дозозависимое повышение артериального давления;

*** Все трициклические и родственные соединения обладают четко установленной аритмогенной способностью.

Для успешного применения антидепрессантов тре­буется:

  • правильный выбор пациентов согласно тщательной диагностической оценке;
  • выбор ЛС с приемлемым для данного пациента спектром побочных явлений;
  • адекватные дозы;
  • курс лечения должен длиться как минимум 4, жела­тельно 6 недель при лечении депрессии или пани­ческого расстройства.

В соответствии с современным принципом тера­пии депрессий ее продолжительность обычно со­ставляет несколько месяцев. Это обусловлено определенными закономерностями обратного раз­вития депрессии. Довольно часто используется программа комбинированной терапии, которая предполагает сочетание использования антиде­прессантов с методами биологической терапии (транскраниальная магнитостимуляция, электросу­дорожная терапия, магнитолазерная терапия, све­толечение) методами психологического и психосо­циального воздействия, психотерапии и меропри­ятиями, способствующими созданию благоприят­ной социальной среды.

В.А. Яковлев,врач психиатр-нарколог, д-р мед. наук,
проф. кафед­ры гериатрии и ме­дико-социальной экспертизы РМАПО



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль