Эпидемиология заболеваний опорно-двигательного аппарата

Заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА) наиболее широко распространены среди лиц пожилого возраста, численность которых постепенно возрастает во всех странах мира. Согласно демографическим прогнозам, доля населения старше 65 лет в экономически развитых странах к 2030 году достигнет 22,5%. В связи с этим заболевания ОДА становятся не только серьезной медико-социальной, но и экономической проблемой для общества в целом.

Не случайно первое десятиле­тие XXI в. Всемирная орга­низация здравоохранения провозгласила Декадой кос­тей и суставов (Bone and Joint Decade, 2000-2010), особо выделив такие заболевания, как остеоартрит (остеоартроз), остеопороз, боль в нижней части спины, ревматоидный артрит, травматические повреждения. Рост поражений ОДА способствует увеличению случаев утраты трудоспособности, объема работы медико-социальных экспертиз, чис­ла инвалидов.

Остеопороз

Остеопороз (ОП) - системное заболева­ние скелета, характеризуется снижением ми­неральной плотности кости и повышенным риском переломов, является характерным для лиц старше 50 лет. Эпидемиологические исследования показали, что нет расы, нации, страны, свободной от остеопороза.

Среди 1,5 млн ежегодно регистрируемых перело­мов 700 тыс. случаев - это переломы позвоночников, 300 тыс. - переломы нижней части предплечья и по 250 тыс. - переломы бедренной кости и переломы всех остальных локализаций, а затраты на лечение этих переломов достигают 13,8 млрд долларов США. В эпидемиологических исследованиях, проведенных в 16 городах России, было показано, что перелом бед­ренной кости диагностируется у одного из 1000 жите­лей в возрасте 50 лет и старше, а перелом предплечья регистрируется у каждой сотой женщины этой воз­растной группы и в 2,7 раза реже у мужчин. Кли­нические проявления переломов включают болевой синдром, деформации, нарушения осанки (переломы позвонков), етрудоспособность, невозможность са­мообслуживания, снижение качества жизни. Перело­мы верхней части бедренной кости у мужчин в возрасте старше 50 лет составляют 30% от всех и являются при­чиной высокой смертности и снижения трудоспособ­ности.

Профилактика потери костной массы (остеопороза) заключается в пропаганде здорового образа жиз­ни и применении некоторых лекарственных средств. Для предотвращения первичного остеопороза важно добиваться перехода на полноценное питание и изме­нений образа жизни: уменьшить потребление алкого­ля, отказаться от курения, активизировать занятия спортом.

При этом нельзя забывать о том, что:

• адекватное поступление белка чрезвычайно важ­но для поддержания или снижения потери костной массы у людей пожилого возраста;
• биодоступность кальция из пищи составляет около 30% при высокой индивидуальной вариабельности этой величины. Для того чтобы обеспечить должный уровень потребления кальция, рекомендуется до­полнительно назначать препараты кальция. Карбо­нат кальция содержит наибольший процент элемен­тарного кальция (40%), на втором месте цитрат кальция (30%), далее по нисходящей: глицерофос­фат кальция (19%), лактат кальция (13%) и глюконат кальция (9%). Абсорбция кальция затруднена при сниженной секреторной активности желудка, имен­но поэтому препараты кальция рекомендуют прини­мать во время еды - тогда абсорбция несколько вы­ше. Для улучшения абсорбции кальция его следует принимать в разовой дозе не более 500 мг;
• витамин D (в форме активных метаболитов) прини­мает непосредственное участие в регуляции про­цессов ремоделирования кости, всасывания каль­ция в кишечнике и экскреции его почками. Гипови­таминоз D ассоциируется с отрицательным кальцие­вым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также с мышечной слабостью и болями в спине. Дефицит витамина D обычно является ре­зультатом недостаточной инсоляции или недоста­точного поступления этого витамина с пищей;
• физические упражнения сокращают почти на 1% потери костной массы за год, как в поясничном от­деле позвоночника, так и в шейке бедренной ко­сти, а энергичные занятия общеукрепляющими или силовыми упражнениями могут привести к приро­сту костной массы.

В настоящее время при лечении остеопороза ис­пользуют препараты, замедляющие костную резорб­цию (бисфосфонаты, кальцитонины, селективные мо­дуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены), усили­вающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены), сред­ства, оказывающие многостороннее действие на кост­ную ткань.

Хирургическое лечение переломов при остеопорозе является сложным из-за плохих механических свойств кости. В настоящее время предпочтение при вертельных переломах отдается конструкциям со спи­ральным клинком (PFN-A, DHHS), обладающим более прочной фиксацией в кости за счет компрессии губча­той кости и большее по площади нагружаемой поверх­ности имплантата.

Остеоартроз

Не менее серьезной проблемой является остеоартроз (ОА). Это обусловлено, в частности, высокой ин­валидностью вследствие этого заболевания. ОА пора­жает от 6,4 до 12% населения, а за последние годы вы­званная им нетрудоспособность возросла в 3-5 раз. В развитых странах ОА занимает в структуре причин инвалидности 4-е место у женщин и 8-е у мужчин. Анализ структуры заболеваемости в нашей клинике за 10 лет показывает рост пациентов с ОА с 3,4% в 1999 г. до 12,7 в 2009 г., причем отмечается значи­тельное "омоложение" данной группы. В 1999 г. сред­ний возраст пациентов составлял 68 лет, в 2009 г. -53 года. Распространенность заболевания изучена при проведении эпидемиологических исследований. В 2002 г. ОА болели в США 13,2 млн, Европе - 14,5 млн, Японии - 6,6 млн чел. C возрастом частота ОА сущест­венно увеличивается. Так, если в возрасте до 29 лет боле­ет 8,4 человека на 1000 населения, в 30-39 лет - 42,1 на 1000 человек, 40-49 лет - 191, 9 на 1000 человек, 50-59 лет - 297,2 на 1000 человек, то в 60-69 лет - 879,7 на 1000 человек. В настоящее время призна­на мультифакториальная природа заболевания и определены факторы риска развития дегенеративных изменений суставного хряща. Установлено, что с воз­растом клетки суставного хряща претерпевают суще­ственные структурные, молекулярные и механические изменения, включая истончение и разволокнение его поверхности, нарушение структуры и состава протеогликанов, увеличение числа перекрестных связей кол­лагена, снижение силы и прочности натяжения.

В июне 2003 г. в Лиссабоне состоялся очередной конгресс EULAR (Европейской антиревматической ли­ги), на котором были предложены новые рекоменда­ции по лечению ОА коленных суставов. Отличи­тельной особенностью данных рекомендаций являет­ся то, что впервые указано модифицирующее действие на суставной хрящ таких лекарственных веществ, как глюкозамин и ходроитин. Однако при системном подходе к данной патологии необходимо помнить о единой синовиальной среде суставов, где составные элементы обеспечивают существования сустава как органа. Синовиальная жидкость, один из важных ком­понентов синовиальной среды, быстро и адекватно от­ражает состояние синовиальной оболочки, хряща, микроциркуляторного русла в суставе в различные пери­оды его функционирования, где основная нагруз­ка ложится на гиалуронан - линейный полисахарид из группы гликозаминогликанов. Исходя из представ­лений о причинах развития и ходе заболевания, глав­ная цель терапии - восстановление нормальной функ­ции, а, по возможности, и морфологии хряща. Медика­ментозная терапия ОА в настоящее время проводится хондропротективными препаратами и симптоматиче­скими средствами (анальгетики, нестероидные проти­вовоспалительные препараты, кортикостероиды).

Эффективным и перспективным методом хирурги­ческого лечения ОА является артроскопическая абразиопластика, туннелизация и микрофрактурирование.

Боль в спине

Денежные затраты на лечение болей в спине в 3 раза превышают затраты на лечение онкологических боль­ных. Приблизительно треть населения (28,4%) в воз­расте 20-69 лет страдает периодическими болями в спине и 84% переживает относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение жизни. По­давляющее большинство болевых эпизодов проходят в течение 1 -2 недель, но у 66-75% пациентов после ку­пирования острого болевого эпизода еще приблизи­тельно в течение месяца сохраняются незначительные боли. В то же время боль в спине может быть един­ственным симптомом дебюта серьезного заболевания. Так, среди пациентов, испытывающих боль в спине, в течение первого месяца диагностируются клинически значимая грыжа межпозвонкового диска у 4-5%, спи-нальный стеноз - у 4-5% и заболевания висцеральных органов (почки, гинекологические проблемы) - у 1%, еще реже - онкологические и инфекционные заболе­вания. В основе боли в спине у большинства пациен­тов лежат морфофункциональные мышечноскелетные причины. Морфологические дегенеративные измене­ния касаются межпозвонковых дисков, тел позвонков, межпозвонковых фасеточных суставов (остеохондроз, спондилоартроз). С возрастом межпозвонковые диски теряют воду (содержание воды в ядре диска составля­ет 80% в 18 лет и 65% в возрасте 65 лет). В большей степени с болевым синдромом ассоциированы следу­ющие морфоанатомические изменения: спондилолистез, позвоночный стеноз, анкилозирующий спондилит, остеопроз с переломами позвонков, грыжа диска бо­лее 5 мм. Мышцы практически всегда откликаются на появление болевой импульсации тонической рефлек­торной реакцией. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, аномалии развития скелета, длительное пре­бывание в антифизиологической позе, неудачные, рез­кие повороты, длительные вибрации всего тела могут быть причиной экзацербации болей в спине. Доказано, что у курящих людей быстрее развиваются процессы дегенерации межпозвонковых дисков и чаще возника­ют боли в спине.

Существует множество методов лечения боли в спине: иммобилизация в течение нескольких дней (от 2 до 5); нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); миорелаксанты; мануальная терапия; тракция; транскутанная электронейростимуляция; лечебная физ­культура и физиотерапия; психологическая коррекция. Пальму превосходства определить трудно, однако чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и луч­ше общий прогноз. Общепризнанным для банальных бо­лей в спине является обезболивание с помощью НПВП.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — системное заболевание со­единительной ткани с преимущественным поражением

мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным ауто­иммунным патогенезом. Причины заболевания на се­годняшний день неизвестны. Заболевание характеризу­ется высокой инвалидностью (70%), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от забо­левания являются инфекционные осложнения и почеч­ная недостаточность.

Лечение сосредотачивается в основном на облег­чении боли, замедлении развития заболевания и вос­становлении повреждений с помощью хирургическо­го вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесен суста­вам и другим тканям.

Заболевание впервые может проявиться после тя­желой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воз­действия неблагоприятных факторов или инфекции. Современная медикаментозная терапия ревматоид­ного артрита включает применение четырех групп препаратов: НПВП, базисные препараты, глюкокортикостероиды (ГКС), биологические агенты.

Травматические повреждения

К ним относятся переломы костей, повреждения тканей (мышц, связок, сухожилий), ушибы и вывихи су­ставов, ранения, которые сопровождаются не только местными реакциями, но и общим нарушением жизне­деятельности организма.

Травматические повреждения, требующие соблю­дения постельного режима, иммобилизации (непод­вижности), вызывают существенные функциональные изменения в организме (ухудшается работа сердечно­сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта (возникают запоры), обмен веществ; нередко отмечаются бессонница, повышенная раз­дражительность, потеря аппетита, плохое настрое­ние). При длительной неподвижности наступает мы­шечная атрофия, нарушаются функции суставов, уменьшается количество кальция в костях и синовиаль­ной жидкости в суставах. Все это вызывает остеопороз — хрупкость костей, ухудшение питания сустав­ных хрящей и снижение пластичности связочного ап­парата. Такие вторичные последствия травматических изменений в суставах могут развиться не только в ре­зультате иммобилизации, но и от недостаточной под­вижности в неповрежденных суставах рук и ног. Вот почему сразу после травмы нужно выполнять упраж­нения (по специально подобранному при помощи вра­ча или инструктора по лечебной физкультуре комплек­су) для всех свободных от иммобилизации суставов.

Переломы бывают без смещения и со смещением отломков. Независимо от характера перелома необхо­димо правильное сопоставление отломков, удержива­ние их в правильном положении до полного срастания и восстановления функций, т. е. полной подвижности су­става. При переломах костей отломки сопоставляются, т. е. соединяются, двумя методами: закрытым - разные виды вытяжения и ручное вправление с последующей фиксацией (гипсовой повязкой, аппаратом Илизарова или шинами), а также открытым - оперативное вмеша­тельство с удержанием отломков кости (гвоздем, метал­лическими стержнями, пластинами, шурупами, винта­ми, костными штифтами и трансплантатами).

При травматических повреждениях наиболее часты­ми осложнениями являются: контрактура (ограничение подвижности в суставе на сгибание, разгибание, отве­дение в сторону), тугоподвижность в суставе (резкое ограничение подвижности, когда в суставе сохранены лишь колебательные движения в пределах 3-5°), анки­лоз (полное отсутствие движений в суставе, вызванное сращением костей, подтвержденным рентгеноснимком), псевдоартроз (в несросшихся отломках костей проис­ходит сглаживание краев, заращение костного канала с образованием капсулы вокруг места перелома, что позволяет совершать движения). Открытые переломы костей иногда осложняются остеомиелитом - гнойным воспалением, вызывающим разрушение и отторжение омертвевшего участка кости.

Одно из основных средств лечения травм и профи­лактики осложнений после них - занятия лечебной физкультурой. Задачи лечебной физкультуры - выве­сти пациента из состояния травмы, ликвидировать кровоизлияния, обеспечить правильное сопоставление костных отломков и их сращение, улучшить работу ор­ганов дыхания, кровообращения, выделения и обмен веществ.

Л.К. Брижань,
канд. мед. наук, главный травматолог;В.Т. Карпалов,
канд. мед. наук, начальник филиала № 2;С.Ю. Бирюков,
начальник отделения травматологии филиала № 2;
ФГУ "Главный военный клиниче­ский госпиталь им. Н.Н. Бурденко Министерства обо­роны Российской Федерации";Д.В. Давыдов,канд. мед. наук, доц. ГИУВ МО РФ