Заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА) наиболее широко распространены среди лиц пожилого возраста, численность которых постепенно возрастает во всех странах мира. Согласно демографическим прогнозам, доля населения старше 65 лет в экономически развитых странах к 2030 году достигнет 22,5%. В связи с этим заболевания ОДА становятся не только серьезной медико-социальной, но и экономической проблемой для общества в целом.
Не случайно первое десятилетие XXI в. Всемирная организация здравоохранения провозгласила Декадой костей и суставов (Bone and Joint Decade, 2000-2010), особо выделив такие заболевания, как остеоартрит (остеоартроз), остеопороз, боль в нижней части спины, ревматоидный артрит, травматические повреждения. Рост поражений ОДА способствует увеличению случаев утраты трудоспособности, объема работы медико-социальных экспертиз, числа инвалидов.
Остеопороз
Остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета, характеризуется снижением минеральной плотности кости и повышенным риском переломов, является характерным для лиц старше 50 лет. Эпидемиологические исследования показали, что нет расы, нации, страны, свободной от остеопороза.
Среди 1,5 млн ежегодно регистрируемых переломов 700 тыс. случаев - это переломы позвоночников, 300 тыс. - переломы нижней части предплечья и по 250 тыс. - переломы бедренной кости и переломы всех остальных локализаций, а затраты на лечение этих переломов достигают 13,8 млрд долларов США. В эпидемиологических исследованиях, проведенных в 16 городах России, было показано, что перелом бедренной кости диагностируется у одного из 1000 жителей в возрасте 50 лет и старше, а перелом предплечья регистрируется у каждой сотой женщины этой возрастной группы и в 2,7 раза реже у мужчин. Клинические проявления переломов включают болевой синдром, деформации, нарушения осанки (переломы позвонков), етрудоспособность, невозможность самообслуживания, снижение качества жизни. Переломы верхней части бедренной кости у мужчин в возрасте старше 50 лет составляют 30% от всех и являются причиной высокой смертности и снижения трудоспособности.
Профилактика потери костной массы (остеопороза) заключается в пропаганде здорового образа жизни и применении некоторых лекарственных средств. Для предотвращения первичного остеопороза важно добиваться перехода на полноценное питание и изменений образа жизни: уменьшить потребление алкоголя, отказаться от курения, активизировать занятия спортом.
При этом нельзя забывать о том, что:
- адекватное поступление белка чрезвычайно важно для поддержания или снижения потери костной массы у людей пожилого возраста;
- биодоступность кальция из пищи составляет около 30% при высокой индивидуальной вариабельности этой величины. Для того чтобы обеспечить должный уровень потребления кальция, рекомендуется дополнительно назначать препараты кальция. Карбонат кальция содержит наибольший процент элементарного кальция (40%), на втором месте цитрат кальция (30%), далее по нисходящей: глицерофосфат кальция (19%), лактат кальция (13%) и глюконат кальция (9%). Абсорбция кальция затруднена при сниженной секреторной активности желудка, именно поэтому препараты кальция рекомендуют принимать во время еды - тогда абсорбция несколько выше. Для улучшения абсорбции кальция его следует принимать в разовой дозе не более 500 мг;
- витамин D (в форме активных метаболитов) принимает непосредственное участие в регуляции процессов ремоделирования кости, всасывания кальция в кишечнике и экскреции его почками. Гиповитаминоз D ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также с мышечной слабостью и болями в спине. Дефицит витамина D обычно является результатом недостаточной инсоляции или недостаточного поступления этого витамина с пищей;
- физические упражнения сокращают почти на 1% потери костной массы за год, как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости, а энергичные занятия общеукрепляющими или силовыми упражнениями могут привести к приросту костной массы.
В настоящее время при лечении остеопороза используют препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены), усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены), средства, оказывающие многостороннее действие на костную ткань.
Хирургическое лечение переломов при остеопорозе является сложным из-за плохих механических свойств кости. В настоящее время предпочтение при вертельных переломах отдается конструкциям со спиральным клинком (PFN-A, DHHS), обладающим более прочной фиксацией в кости за счет компрессии губчатой кости и большее по площади нагружаемой поверхности имплантата.
Остеоартроз
Не менее серьезной проблемой является остеоартроз (ОА). Это обусловлено, в частности, высокой инвалидностью вследствие этого заболевания. ОА поражает от 6,4 до 12% населения, а за последние годы вызванная им нетрудоспособность возросла в 3-5 раз. В развитых странах ОА занимает в структуре причин инвалидности 4-е место у женщин и 8-е у мужчин. Анализ структуры заболеваемости в нашей клинике за 10 лет показывает рост пациентов с ОА с 3,4% в 1999 г. до 12,7 в 2009 г., причем отмечается значительное "омоложение" данной группы. В 1999 г. средний возраст пациентов составлял 68 лет, в 2009 г. -53 года. Распространенность заболевания изучена при проведении эпидемиологических исследований. В 2002 г. ОА болели в США 13,2 млн, Европе - 14,5 млн, Японии - 6,6 млн чел. C возрастом частота ОА существенно увеличивается. Так, если в возрасте до 29 лет болеет 8,4 человека на 1000 населения, в 30-39 лет - 42,1 на 1000 человек, 40-49 лет - 191, 9 на 1000 человек, 50-59 лет - 297,2 на 1000 человек, то в 60-69 лет - 879,7 на 1000 человек. В настоящее время признана мультифакториальная природа заболевания и определены факторы риска развития дегенеративных изменений суставного хряща. Установлено, что с возрастом клетки суставного хряща претерпевают существенные структурные, молекулярные и механические изменения, включая истончение и разволокнение его поверхности, нарушение структуры и состава протеогликанов, увеличение числа перекрестных связей коллагена, снижение силы и прочности натяжения.
В июне 2003 г. в Лиссабоне состоялся очередной конгресс EULAR (Европейской антиревматической лиги), на котором были предложены новые рекомендации по лечению ОА коленных суставов. Отличительной особенностью данных рекомендаций является то, что впервые указано модифицирующее действие на суставной хрящ таких лекарственных веществ, как глюкозамин и ходроитин. Однако при системном подходе к данной патологии необходимо помнить о единой синовиальной среде суставов, где составные элементы обеспечивают существования сустава как органа. Синовиальная жидкость, один из важных компонентов синовиальной среды, быстро и адекватно отражает состояние синовиальной оболочки, хряща, микроциркуляторного русла в суставе в различные периоды его функционирования, где основная нагрузка ложится на гиалуронан - линейный полисахарид из группы гликозаминогликанов. Исходя из представлений о причинах развития и ходе заболевания, главная цель терапии - восстановление нормальной функции, а, по возможности, и морфологии хряща. Медикаментозная терапия ОА в настоящее время проводится хондропротективными препаратами и симптоматическими средствами (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды).
Эффективным и перспективным методом хирургического лечения ОА является артроскопическая абразиопластика, туннелизация и микрофрактурирование.
Боль в спине
Денежные затраты на лечение болей в спине в 3 раза превышают затраты на лечение онкологических больных. Приблизительно треть населения (28,4%) в возрасте 20-69 лет страдает периодическими болями в спине и 84% переживает относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение жизни. Подавляющее большинство болевых эпизодов проходят в течение 1 -2 недель, но у 66-75% пациентов после купирования острого болевого эпизода еще приблизительно в течение месяца сохраняются незначительные боли. В то же время боль в спине может быть единственным симптомом дебюта серьезного заболевания. Так, среди пациентов, испытывающих боль в спине, в течение первого месяца диагностируются клинически значимая грыжа межпозвонкового диска у 4-5%, спи-нальный стеноз - у 4-5% и заболевания висцеральных органов (почки, гинекологические проблемы) - у 1%, еще реже - онкологические и инфекционные заболевания. В основе боли в спине у большинства пациентов лежат морфофункциональные мышечноскелетные причины. Морфологические дегенеративные изменения касаются межпозвонковых дисков, тел позвонков, межпозвонковых фасеточных суставов (остеохондроз, спондилоартроз). С возрастом межпозвонковые диски теряют воду (содержание воды в ядре диска составляет 80% в 18 лет и 65% в возрасте 65 лет). В большей степени с болевым синдромом ассоциированы следующие морфоанатомические изменения: спондилолистез, позвоночный стеноз, анкилозирующий спондилит, остеопроз с переломами позвонков, грыжа диска более 5 мм. Мышцы практически всегда откликаются на появление болевой импульсации тонической рефлекторной реакцией. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, аномалии развития скелета, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты, длительные вибрации всего тела могут быть причиной экзацербации болей в спине. Доказано, что у курящих людей быстрее развиваются процессы дегенерации межпозвонковых дисков и чаще возникают боли в спине.
Существует множество методов лечения боли в спине: иммобилизация в течение нескольких дней (от 2 до 5); нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); миорелаксанты; мануальная терапия; тракция; транскутанная электронейростимуляция; лечебная физкультура и физиотерапия; психологическая коррекция. Пальму превосходства определить трудно, однако чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. Общепризнанным для банальных болей в спине является обезболивание с помощью НПВП.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением
мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом. Причины заболевания на сегодняшний день неизвестны. Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70%), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.
Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесен суставам и другим тканям.
Заболевание впервые может проявиться после тяжелой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции. Современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита включает применение четырех групп препаратов: НПВП, базисные препараты, глюкокортикостероиды (ГКС), биологические агенты.
Травматические повреждения
К ним относятся переломы костей, повреждения тканей (мышц, связок, сухожилий), ушибы и вывихи суставов, ранения, которые сопровождаются не только местными реакциями, но и общим нарушением жизнедеятельности организма.
Травматические повреждения, требующие соблюдения постельного режима, иммобилизации (неподвижности), вызывают существенные функциональные изменения в организме (ухудшается работа сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта (возникают запоры), обмен веществ; нередко отмечаются бессонница, повышенная раздражительность, потеря аппетита, плохое настроение). При длительной неподвижности наступает мышечная атрофия, нарушаются функции суставов, уменьшается количество кальция в костях и синовиальной жидкости в суставах. Все это вызывает остеопороз — хрупкость костей, ухудшение питания суставных хрящей и снижение пластичности связочного аппарата. Такие вторичные последствия травматических изменений в суставах могут развиться не только в результате иммобилизации, но и от недостаточной подвижности в неповрежденных суставах рук и ног. Вот почему сразу после травмы нужно выполнять упражнения (по специально подобранному при помощи врача или инструктора по лечебной физкультуре комплексу) для всех свободных от иммобилизации суставов.
Переломы бывают без смещения и со смещением отломков. Независимо от характера перелома необходимо правильное сопоставление отломков, удерживание их в правильном положении до полного срастания и восстановления функций, т. е. полной подвижности сустава. При переломах костей отломки сопоставляются, т. е. соединяются, двумя методами: закрытым - разные виды вытяжения и ручное вправление с последующей фиксацией (гипсовой повязкой, аппаратом Илизарова или шинами), а также открытым - оперативное вмешательство с удержанием отломков кости (гвоздем, металлическими стержнями, пластинами, шурупами, винтами, костными штифтами и трансплантатами).
При травматических повреждениях наиболее частыми осложнениями являются: контрактура (ограничение подвижности в суставе на сгибание, разгибание, отведение в сторону), тугоподвижность в суставе (резкое ограничение подвижности, когда в суставе сохранены лишь колебательные движения в пределах 3-5°), анкилоз (полное отсутствие движений в суставе, вызванное сращением костей, подтвержденным рентгеноснимком), псевдоартроз (в несросшихся отломках костей происходит сглаживание краев, заращение костного канала с образованием капсулы вокруг места перелома, что позволяет совершать движения). Открытые переломы костей иногда осложняются остеомиелитом - гнойным воспалением, вызывающим разрушение и отторжение омертвевшего участка кости.
Одно из основных средств лечения травм и профилактики осложнений после них - занятия лечебной физкультурой. Задачи лечебной физкультуры - вывести пациента из состояния травмы, ликвидировать кровоизлияния, обеспечить правильное сопоставление костных отломков и их сращение, улучшить работу органов дыхания, кровообращения, выделения и обмен веществ.
Л.К. Брижань,
канд. мед. наук, главный травматолог;В.Т. Карпалов,
канд. мед. наук, начальник филиала № 2;С.Ю. Бирюков,
начальник отделения травматологии филиала № 2;
ФГУ "Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации";Д.В. Давыдов,канд. мед. наук, доц. ГИУВ МО РФ