Приверженность к фармакотерапии беременных при физиологическом и осложненном течении гестационного процесса

1298

Актуальность исследования проблемы рациональной фармако­терапии во время беременности обусловлена крайне ограни­ченными возможностями клинических испытаний лекарственных средств на беременных, возможными осложнениями со стороны плода, побочными действиями лекарственных средств на мать и плод. Актуален также и вопрос о необходимости медикаментоз­ной поддержки нормально протекающей беременности.

Рациональное использование ле­карств во многом зависит от способ­ности врача выделять основное звено в развитии заболевания у конкретного пациента, правильно выбирать препа­рат, определять его дозу и режим вве­дения, предвидеть неблагоприятные возможные побочные эффекты, в т. ч. и от взаимодействия с другими сред­ствами, предупреждать необоснован­ное дублирование препаратов.

При лечении заболевания во время беременности необходимо уточнить, какие из выбранных средств способны оказывать эмбриотоксический, терато­генный или эмбриолетальный эффек­ты, резко изменять объем циркули­рующей крови (ОЦК) или нежелатель­но воздействовать на тонус матки, что тоже следует отражать в критериях правильного использования препара­та. Принципиальным является вопрос: кто должен лечить - акушер или про­фильный специалист?

Внедрение в акушерскую практику стандартов, основанных на методах доказательной медицины, должно привести к максимально возможной демедикализации ведения беремен­ных на фоне снижения риска для ма­тери и плода.

Целью нашего исследования яви­лось изучение реальной клинической практики применения медикаментоз­ной терапии у женщин с физиологиче­ской беременностью и экстрагенитальной патологией в г. Хабаровске и Хаба­ровском крае и приверженности паци­енток к назначенному лечению. Работа велась в рамках всероссийского иссле­дования по применению лекарствен­ных средств во время беременности.

Нами было проведено ретроспек­тивное исследование алгоритма приня­тия решений врачами акушерами-ги­некологами и терапевтами в выборе вариантов назначения лекарственных средств беременным с акушерской и экстрагенитальной патологией (105 ан­кет) и приверженности пациенток к назначаемой терапии (119 анкет). Ме­тод - анонимное анкетирование врачей женских консультаций, стационаров и пациенток г. Хабаровска и Хабаровско­го края. В анкетировании приняли участие 105 врачей. Из них акушеров-гинекологов - 96 человек (91%), тера­певтов - 9 (9%). Из акушеров-гинеко­логов 24 (23,2%) были работниками амбулаторного звена, средний стаж работы - 27 лет, 66 человек (62,8%) ра­ботали в стационаре, средний стаж -23,4 года. Остальные 15 являлись сов­местителями. Средний стаж работы терапевтов составил 22,6 года.

Ввоз лекарств в Россию упрощен

В соответствии с новым порядком ввоза ЛС значительно упростит­ся ввоз в Россию орфанных пре­паратов.

"Теперь ввоз незарегистрирован­ных лекарственных препаратов по медицинским показаниям, а это часто именно орфанные препараты, заметно упрощает­ся - максимальный срок рас­смотрения заявки на ввоз огра­ничен пятью рабочими днями. Разрешение на ввоз выдается в форме электронного документа, заверенного электронной циф­ровой подписью. То есть больно­му из региона не нужно будет приезжать в Москву, чтобы по­дать заявку", - отметила глава Минздравсоцразвития Татьяна Голикова.

Лекарственные препараты для медицинского применения, вклю­чая и незарегистрированные, могут быть ввезены на террито­рии без разрешения Минздравсоцразвития России, если они предназначены для: личного пользования; использования ра­ботниками дипломатического корпуса или представителями международных организаций, аккредитованных в РФ; лечения пассажиров и членов экипажей транспортных средств, поездных бригад и водителей транспорт­ных средств, прибывших на тер­риторию РФ; лечения участников международных культурных, спортивных мероприятий и участников международных экспедиций.

На основании разрешения Минздравсоцразвития России допускается ввоз на террито­рию России конкретной партии незарегистрированных лекар­ственных препаратов для: про­ведения клинических исследо­ваний; проведения экспертизы для осуществления государ­ственной регистрации лекар­ственных средств; оказания ме­дицинской помощи по жизнен­ным показаниям.

Результаты исследования

Анализ анонимного анкетирова­ния врачей акушеров-гинекологов и терапевтов показал, что для лечения острых респираторных и вирусных инфекций (ОРВИ) у беременных вра­чи применяли (не применяли) следую­щие лекарственные средства. В I три­местре - 73 (69,6%) респондента не применяли ничего, 11 (10,7%) приме­няли ацикловир и его аналоги (катего­рия FDA - B, применяется, если польза для матери превышает риск для плода, при беременности и лактации - при­менять с осторожностью!), домашние средства (малина, травы, мед) назнача­ли 8 (7,2%) врачей. Препараты с недо­казанной эффективностью - арбидол назначали 6 (5,4%) респондентов, оксолиновую мазь - 4 (3,6%) врача.

Во II-III триместрах при лечения ОРВИ не применяли ничего 51,8% вра­чей, 23 (21,9%) применяли препараты ацикловира (зовиракс, виролекс) с доказанной эффективностью только в отношении вируса простого герпеса, вируса, вызывающего ветряную оспу и опоясывающий лишай (Varicella zoster), вируса Эпштейна - Барра.

Фитотерапию (травы, капли пино-сол) назначали 9 (8,9%) респондентов, 17 (16,9%) использовали препараты с недоказанной эффективностью (афлубин, арбидол, оксолиновая мазь, амиксин). Курантил для лечения ОРВИ у беременных назначили 4 (3,6%) врача.

Жаропонижающие средства не применялись в I триместре только 23 (21,4%) респондентами, остальные назначали средства, относящиеся к груп­пе нестероидных противовоспалитель­ных средств (НПВС) - 83 (78,6%) рес­пондента, правда, 6 (5,4%) с оговоркой: при температуре выше 38°С. Из пре­паратов этой группы предпочтения распределились следующим образом:

  • ацетилсалициловая кислота - 60 (57,1%) (противопоказана при беременности в I и III триместрах, при лактации, категория влияния на плод - С, D III триместр (FDA)). Прием ацетилсалициловой кисло­ты в I триместре беременности может привести к расщеплению верхнего нёба у плода (8-14 случа­ев на 1000 наблюдений), а также к редкому, но прогностически небла­гоприятному осложнению - синд­рому Рея (остро развивающаяся тяжелая энцефалопатия в сочета­нии с жировой дегенерацией пече­ни и почек);
  • парацетамол назначали 32 (30,3%) как селективный блокатор ЦОГЗ, он является наиболее безопасным препаратом в оптимальных дози­ровках и при кратковременном применении;
  • комбинированные средства (терафлю, ринза), в состав которых входят парацетамол, витамины, кофеин и другие активные веще­ства, назначали 24 (23,2%) врача;
  • нимесулиды (найз) - 2 (1,8%).

Использование жаропонижающих средств во II триместре распредели­лось следующим образом:

  • ацетилсалициловая кислота - 78 (75%);
  • парацетамол - 45 (42,8%);
  • комбинированные препараты - 30 (28,5%);
  • метамизол натрия (анальгин) применяли 6 (5,2%) отдельно и в литических смесях (препарат, за­прещенный в более чем 30 странах мира из-за его высокой гематок-сичности: риск развития агранулоцитоза повышается в 16 раз, в 30-40% случаев приводящий к ле­тальному исходу от вторичной инфекции);
  • нимесулиды (найз) - 11 (10,6%);
  • не применяли ничего 9 (8,9%).

В III триместре не назначали ниче­го 15 (14,3%) человек, ацетилсалицило­вую кислоту - 69 (66%) врачей. Пара­цетамол - 39 (37,5%), комбинирован­ные препараты с входящими в них нестероидными противовоспалитель­ными средствами (НПВС) - 32 (30%), метамизол применяли 5 (4,7%) само­стоятельно или в составе литических смесей (в основном сотрудники акушерских стационаров), нимесулиды - II (10,6%).

Обращает на себя внимание, что в III триместре различные НПВС назна­чали около 80% врачей. Известно, что прием данных средств в последние не­дели беременности вследствие угнете­ния синтеза ШТ2-альфа может вызвать слабость родовой деятельности, пре­ждевременное закрытие артериального протока у плода и гиперплазию сосудов малого круга кровообращения.

Штраф за ненадлежащую рекламу

Комиссией Московского управ­ления Федеральной антимоно­польной службы (УФАС) России установлено, что ООО "Здо­ровье нации" в эфире телекана­ла "Феникс + Кино" размещало рекламу БАД к пище "Перло-стен" с нарушениями ФЗ "О рекламе".

Как сообщили в пресс-службе антимонопольного ведомства, указанная в рекламе информа­ция об эффективности примене­ния БАД "Перлостен" и о его преимуществах ООО "Здоровье нации" документально не под­тверждена.

Таким образом, нарушен п. 2 ч. 3 ст. 5 ФЗ "О рекламе", по­скольку в рекламе содержатся не соответствующие действитель­ности сведения о характеристи­ках товара и его потребитель­ских свойствах.

Кроме того, реклама БАД "Перлостен" нарушает п. 6 ч. 5 ст. 5 ФЗ "О рекламе", поскольку в ней присутствует указание на лечебные свойства (положитель­ное влияние на течение болезни) объекта рекламирования не ме­дицинского назначения: "Пре­парат "Перлостен" показан при артрите, артрозе, остеохондро­зе, ревматизме, при переломах, при микровывихах, то есть огра­ничениях в движении, и наобо­рот, при больших физических нагрузках".

Также указанная реклама созда­ет впечатление о том, что рекла­мируемая БАД является лекар­ственным средством и (или) об­ладает лечебными свойствами, что является нарушением ч. 1 ст. 25 ФЗ "О рекламе".

Таким образом, реклама БАД "Перлостен" признана ненадле­жащей. В соответствии со ст.14.3 КоАП РФ Московское УФАС

России вынесло постановление о наложении на ООО "Здоровье нации" административного штрафа в размере 100 тыс. руб.

Пресс-релиз УФАС

При возникновении бронхолегоч-ных заболеваний 45 (42,8%) врачей не назначали препараты самостоятельно, направляли к другому специалисту (пульмонологу), назначали антибиоти­ки группы пенициллинов - 75 (71,4%) цефалоспорины - 81 (76,8%), макроли­ды - 32 (30,3%), фторхинолоны -9 (8,9%), аминогликозиды - 4 (3,%). Препараты групп линкозамидов, хлорамфеникола, сульфаниламидов не назначал никто.

Из группы пенициллинов 60% респондентов отдавали предпочтение амоксиклаву, на втором месте был амоксициллин - 43 (57,5%) и на треть­ем - ампициллин - 32 (42, 5%).

В группе цефалоспоринов преиму­щественно назначались цефотаксим -45 (55,8%) и цефазолин - 36 (44%).

Группа макролидов использовалась следующим образом: эритромицин - 19 (58,8%), джозамицин - 18 (17,6%), азитромицин и спирамицин - 4 (3%).

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), которые при беременности и лактации абсо­лютно противопоказаны (категория С), применяли 9 (8,9%) респондентов.

При остром пиелонефрите приме­няли цефалоспорины 75 (71,4%) вра­чей, пенициллины - 71 (67,9%), макро­лиды - 13 (12,5%), фторхинолоны и аминогликозиды - по 2 (1,8%). Не при­меняли ничего, направляли к другому специалисту (нефрологу, урологу) 23 (21,4%) респондента.

Из группы макролидов предпо­читали эритромицин и джозамицин (5%). Препараты относительно без­опасны при беременности, но малоэф­фективны при пиелонефритах.

При урогенитальных инфекциях предпочитались следующие препара­ты: пенициллины - 23 (21,4%), цефалоспорины - 41 (39,3%), макролиды - 58 (55,4%), фторхинолоны - 6 (5,4%), аминогликозиды - 2 (1,8%), иммуно­глобулин человеческий - 38 (35,7%) случаев. Клинический опыт примене­ния иммуноглобулинов доказывает, что их введение не оказывает какого-либо отрицательного воздействия на течение беременности, плод и новоро­жденного. Иммуноглобулины выделя­ются с грудным молоком, при этом могут оказывать защитное влияние на новорожденного. Метронидазол ис­пользовали 32 (30,4%) врача (противо­показан в I триместре, в период лакта­ции, с осторожностью во II и III три­местрах (категория В)).

При вагинальном кандидозе врачи назначали: пимафуцин (натамицин) - 62 (55,3%), клотримазол - 23 (21,4%), флюконазол (дифлюкан, микосист) -17 (16,1%), комбинированные анти­биотики (полижинакс, тержинан) -13 (12,5%).

Без показаний применяли метро-нидазол 11 (10,7%) врачей, препараты йода (йодоксид, бетадин) - 11 (10,7%).

При выборе витаминотерапии респонденты в 47 (44,6%) случаев на­значали препараты всем, не использо­вали вообще - 38 (35,7%). Назначали при высоком риске осложнений - 20 (19,6%) человек.

Из поливитаминных препаратов выбирали: витрумпренатал - 41 (39,3%), гендевит - 20 (19,6%), алфавит - 19 (17,8%), компливит - 13 (12,5%), прегнавит - 11 (10,7%). Предпочитали монотерапию (витамины Е, В1, В6, фолиевую кислоту) 8 (7,1%) респондентов.

Препараты йода назначали всем 75 (71,4%) врачей, не назначали -25 (23,2%), назначали при высоком риске осложнений - 8 (7,1%). Препара­тами выбора являлись: йодомарин - 73 (69,6%), калия йодид - 6 (5,4%), йодактив фолио - 4 (3,6%).

Препараты железа назначались всем при уровне гемоглобина ниже 110 г/л - в 79 (75%) случаев. Из препа­ратов предпочтение отдавалось сорбиферу - (83,9%), феррумлеку - 62 (57%) и фенюльсу - 26 (25%). Тотему назна­чали 23 (21,4%) респондента, не ответили 9 (8,9%) человек.

Из гепатопротекторов, назнача­емых беременным, преобладали: эссенциале форте - 84 (80,3%), не ответили -17 (16,1%) респондентов, по 1-2 врача назначали урсодезоксихолевую, хенодезоксихолевую, липоевую кислоты, препараты растительного происхожде­ния - тыквеол, хофитол.

На вопрос "Пользуетесь ли вы классификацией лекарственных пре­паратов по критериям безопасности для плода FDA-2002?" подавляющее большинство дало положительный ответ - 80, 3 %, отрицательный - 14,2%, не дали ответа - 5,4%.

На вопрос "Наблюдались ли в ва­шей практике проявления тератоген­ного и эмбриотоксичного эффекта фармакотерапии?" ответ "нет" дали 89,2% респондентов, "да" - 0, не отве­тили - 10, 7%.

При приеме беременной в первые две недели после зачатия лекарствен­ных средств, обладающих доказанным тератогенным действием, рекомендо­вали прерывание беременности -78 (73,2%) врачей. Решили не предпри­нимать никаких действий, т. к. это не опасно, - 19 (17,8%), не ответили - 9 (8,5%).

Анкетирование пациенток

По результатам проведенного ано­нимного анкетирования 119 беремен­ных женщин (39 (32,7%) жительниц г. Хабаровска, 48 (40,3%) - г. Комсо­мольска-на-Амуре, 32 (26%) - сел и поселков Хабаровского края), находя­щихся на обследовании и лечении в учреждениях здравоохранения г. Хаба­ровска и Хабаровского края, установ­лено следующее.

Хронических экстрагенитальных заболеваний не было у 71 (59,7%) женщины. Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, язвенная болезнь, панкреатит, холеци­стит, колит) были отмечены у 19 (15,9 %), заболевания мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, МКБ) - у 14 (11,8%), заболевания органов ды­хания (ринит, синусит, тонзиллит, бронхит) - у 12 (10%), сердечно-сосу­дистые заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь, вегетососу­дистая дистония, варикоз) - у 7 (5,9%) респонденток.

Из препаратов, назначенных паци­енткам, чаще всего назывались: маг­ний В6 - 42 (35,3%), витамин Е -

27 (22,7%), гинипрал - 26 (21,8%), йодомарин - 24 (20,2%), курантил -24 (20,2%), эссенциале форте - 23 (19,3%), сорбифер - 23 (19,3%), верапамил - 21 (17,6%), фолиевая кисло­та - 18 (15%), актовегин - 13 (10,9%).

По количеству одновременно на­значенных препаратов: 1 препарат назвали 11 (9,2%) пациенток, 2 препа­рата - 28 (23,5%), 3 препарата - 22 (18,5%), 4 препарата - 18 (15,1%), 5 препаратов - 12 (10,1%).

Больше 5 препаратов одновремен­но получали 16 (13,4%) пациенток, при этом 3 женщины получали одновре­менно 8 и более препаратов.

На вопрос о приверженности па­циенток к лечению 103 (86,6%) дали положительный ответ, 11 (9,2%) отве­тили отрицательно и 5 (4,2%) женщин не дали ответа. Из ответивших отри­цательно 4,2% назвали причиной опа­сение влияния на ребенка, 2,5% не хо­тели принимать слишком много ле­карств, 1,7% предпочитали травы. Другими причинами отказа от назна­ченной терапии были названы: боли в печени, лекарственная аллергия, опа­сение побочных действий, отсутствие необходимости приема (5%).

В целом полученные данные свиде­тельствуют о высоком уровне привер­женности пациенток к назначенной терапии.

Из всех лекарств, трав, биологиче­ски активных добавок к пище (БАД), которые пациентки принимали само­стоятельно, без назначения врача, ча­ще назывались: витамины - 37 (31,1%), фитотерапия - 19 (16%), йодомарин - 17 (14,3%), БАД - 13 (10,9 %), антисеп­тики полости рта и горла - 10 (8,4%), НПВС - 5 (4,2%), интерфероны - 4 (3,4%). Всего было названо 42 препа­рата. Не принимали самостоятельно ничего 48 (40,3%) беременных.

Наиболее часто решение принима­лось самостоятельно - 32 (26,9%), по совету работника аптеки - 23 (19,3%), по информации из других источников (врачи назначали раньше) - 18 (15,1%).

В 9,2% случаев - по совету родствен­ников и друзей, а также на основе рекламы на ТВ и в прессе.

Кроме того, эпизодически, при го­ловной боли, острых респираторных заболеваниях, температуре, кашле, насморке, молочнице пациентки само­стоятельно принимали: цитрамон - 25 (21%), травы - 23 (19,3%), сосудо­суживающие препараты для носа - 18 (15,1%), парацетамол - 16 (13,4%), пиносол - 13 (10,9%), ацетилсалицило­вую кислоту - 12 (10,1%), гексикон - 8 (6,7%), пимафуцин - 7 (5,8%), анальгин - 5 (4,2%).

Основные выводы

Как показало исследование, при назначении лекарственных препаратов беременным врачи проявляют отдель­ную осторожность только в I тримест­ре беременности, тем не менее не все­гда исключается эмбриотоксическое и тератогенное действие препаратов.

Во II и особенно III триместрах в назначениях необоснованно применя­ются отдельные лекарственные сред­ства, являющиеся небезопасными для матери и плода (метамизол натрия, фторхинолоны, аминогликозиды).

Часто имеет место назначение препаратов с недоказанной эффектив­ностью (арбидол, оксолиновая мазь, афлубин, амиксин, фитотерапия, БАД) или необоснованное их назначение (метронидазол при вагинальном кандидозе выбрали 10% респондентов), с возможным риском для плода.

Физиологическая беременность не требует профилактической лекар­ственной поддержки. Лекарственную терапию при беременности должен назначать специалист при консульта­ции с акушером-гинекологом.

Опрос показал, что 86,6% беремен­ных готовы следовать назначаемой врачом терапии. В вопросе ответствен­ного самолечения пациентки про­явили достаточную осторожность. Не предпринимали самостоятельного лечения 48 (40,3%) женщин.

Наиболее часто без назначения врачей пациентки принимали витами­ны, травы, БАД, йодомарин, антисеп­тики полости рта и горла.

Г.В. Чижова,засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф., проректор;Н.В. Канаева,канд. мед. наук, кафедра акушерства и гинекологии,
ГОУ ДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" (г. Хабаровск)



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль