Операции на суставах: профилактика тромбооразования

1365

Одной из актуальных проблем травматологии и ортопедии по сей день является профилактика флеботромбозов и их осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), легочной гипертензии, посттромбофлебитического синдрома (ПТФС).

При отсутствии профилакти­ки тромбоз глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренного сустава развивается в 45-57% случаев и у 35­67% пациентов с травмой коленного суста­ва, требующих иммобилизации или постель­ного режима. Примерно у половины из этих пациентов возможно развитие ТЭЛА, при этом у 5- 6% пациентов такая тромбоэмбо­лия может иметь массивный характер и при­вести к гибели пациента.

Предрасполагающими факторами для раз­вития тромбозов вен ног после операций на су­ставах ног являются вынужденное положение конечности, необходимость наложения жгута, длительность операций, в некоторых случаях необходимость продолжительной иммобили­зации конечности после операции. В то же вре­мя нельзя не учитывать и факторы риска, свя­занные с соматическим состоянием пациента (варикозная болезнь ног, висцеральные злока­чественные заболевания, химиотерапия, ги­перкоагуляции, тромбофилии, сахарный диа­бет, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, ожирение, прием эстрогенов, воз­раст старше 45 лет, сердечная или легочная недостаточность II и более стадии).

Выборка

В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко за последние 3 года 364 пациентам выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при идиопатическом и диспластическом коксартрозах, асептическом некрозе головки бедренной кости, ревматоидном полиартри­те. Показанием для операции в 23 случаях являлся перелом шейки бедренной кости. Средний возраст пациентов составил 63 года.

За период с 1997 по 2010 гг. 1321 пациенту с пато­логией коленного сустава были выполнены артроскопические вмешательства. Превалирующее количество па­циентов были с травматическими повреждениями связок и менисков, хондральными переломами мыщелков бед­ренной, большеберцовой костей, надколенника. Также часто отмечались дегенеративно-дистрофические раз­рывы менисков на фоне выраженного деформирующего артроза коленного сустава, локализованные хрящевые дефекты, рассекающий остеохондрит.

У 60% пациентов были выявлены факторы риска развития флеботромбозов, и перед операцией им проводилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов ног.

Группе пациентов с заболеваниями и травмами ко­ленного сустава выполнялись артроскопические опе­рации: ревизия сустава, резекция поврежденных ме­нисков и участков хряща, артропластика, пластиче­ское восстановление связок, при локализованных костно-хрящевых дефектах выполнялась мозаичная остеохондропластика.

Профилактика послеоперационного тромбоза

В послеоперационном периоде всем пациентам проводились немедикаментозные мероприятия, на­правленные на предотвращения венозного застоя та­кие, как эластическое бинтование, использование компрессионного трикотажа, ранняя активизация, ле­чебная физическая культура.

Необходимо отметить, что эластическое бинтова­ние конечностей на сегодняшний день уже утратило тот массовый характер, как это было 10-15 лет назад. Причиной тому служит большое количество складок и нахлестов бинта, образующихся в процессе наложе­ния, что зачастую приводит к еще большему потенци­рованию венозного тромбообразования. Поэтому данный вид компрессии может применяться в весьма ограниченном количестве случаев: значительный вес больного, анатомические особенности (длина окруж­ности бедра в 3 и более раз превосходит длину окружности голени), вынужденное положение больно­го. Разумеется, во всех указанных случаях наклады­вать бинт должен только сам врач.

В настоящее время предпочтение отдается дозиро­ванной компрессии. Но если механические устройства для создания подобного вида компрессии дороги и громоздки, то компрессионный трикотаж по праву завоевал популярность и признание. В центре травма­тологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко после ортопедических операций используется компрессион­ный трикотаж (чулки I класса компрессии). Они доста­точно легко надеваются, причем, самостоятельно, не вызывают выраженных неудобств, не скатываются и не сползают. В случае развития у пациента тромбоза пе­реходят на чулки II класса компрессии. Необходимо отметить, что такие чулки следует носить в дневное время суток и снимать их на время сна.

Однако не стоит забывать, что наиболее действен­ным фактором профилактики тромбоза вен ног явля­ется максимально ранняя активизация пациента. На­пример, после эндопротезирования тазобедренного сустава пациента необходимо обучать стоянию при помощи медицинских костылей у кровати уже на вторые-третьи сутки после операции, на четвертые сут­ки он должен уже уверенно ходить при помощи кос­тылей в пределах палаты. Операции неотложного остеосинтеза предполагают еще более раннюю акти­визацию - первые-вторые сутки после хирургическо­го вмешательства.

При отсутствии показаний пациентам после артроскопических вмешательств на коленном суставе специфической фармакологической профилактики не про­водилось. Все пациенты получали антиагрегантные препараты: Аспирин кардио, Тромбо АСС, Кардиомагнил по 50-100 мг 1 раз в сутки. Лечение допол­няли параллельным назначением гастропротективных препаратов (омепразол (Омез), рабепразол (Париет) по 20 мг 1 раз в сутки), средствами, улучшающи­ми реологические свойства крови (Трентал, Агапурин по 400 мг 2 раза в сутки).

Всем пациентам, перенесшим тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, а также пациен­там с заболеваниями и травмами коленного сустава, при наличии факторов риска тромбозов или в случа­ях выявленных до операции тромбозов перечисленные лечебные мероприятия дополнялись препаратами для специфической профилактики и лечения. Мы приме­няли антикоагулянты прямого действия: Гепарин в су­точной дозе 20000 ЕД или же низкомолекулярные гепарины (Клексан в дозе 0,4 мл 2 раза в сутки под­кожно, Фрагмин в дозе 5000 ЕД 1 раз в сутки подкож­но либо Фраксипарин в суточной дозе 0,6-1,2 мл). Режим дозирования напрямую зависел от массы тела пациента.

В послеоперационном периоде пациентам, пере­несшим эндопротезирование, продолжительные вмешательства на суставах, выполняемые под жгутом, со­провождающиеся иммобилизацией, а также при имеющихся клинических проявлениях, позволяющих пред­положить тромбоз вен нижних конечностей, выполня­лось контрольное УЗДС вен ног. В случаях, когда на фоне проводимой профилактики течение послеопе­рационного периода осложнялось развитием тромбо­за вен голеней, лечение низкомолекулярными гепаринами дополняли назначением оральных антикоагулян­тов, таких как Варфарин 2,5-7,5 мг один раз в сутки в зависимости от показаний коагулограммы. Контроль Международного нормализованного отношения (МНО) выполняли на третьи сутки. В последующем контроль МНО проводили ежедневно, от чего зависе­ла необходимость коррекции дозы препарата для до­стижения необходимой гипокоагуляции. Средний терапевтический уровень гипокоагуляции считался при достижении показателя МНО в 2,5 (2,0-3,0).

Профилактика тромбообразования после выписки из стационара

После выписки из стационара профилактика тромбообразования продолжалась и включала в себя ЛФК, эластическое бинтование ног (ношение ком­прессионного трикотажа), назначение антиагрегантных препаратов пациентам, перенесшим эндопротезирование тазобедренного сустава на протяжении 2-2,5 месяцев, а после артроскопических операций - в течение одного месяца. В случаях применения после операции гипсовых повязок или ортезов вышеописан­ная методика профилактики продолжалась весь пери­од иммобилизации.

Результаты

При анализе частоты развития тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, тромбозы диаг­ностированы у 51 пациента, причем в 12 случаях тромбы носили флотирующий характер, что потребо­вало имплантации кавафильтра. Тромбоэмболия легочной артерии возникла у 9 пациентов. В группе пациентов, перенесших артроскопические вмешатель­ства на коленном суставе, флеботромбозы в после­операционном периоде возникли у 16 пациентов, тром­боэмболия легочной артерии - у одного.

Резюме

Таким образом, мы считаем, что необходим инди­видуальный подход при выборе методов профилакти­ки тромбозов к пациентам, которым планируется вы­полнение оперативных вмешательств на суставах ног. При этом следует определять степень риска тромбообразования, принимая во внимание анамнестиче­ские данные, наследственность, общее состояние, со­путствующие заболевания, индивидуальные особен­ности, объем предполагаемого вмешательства, вид и особенности анестезии, длительность реабилитации.

Множество причин, способствующих тромбообразованию, делает очевидным то, что у каждого пациен­та, перенесшего операцию на нижних конечностях, существует угроза этого осложнения. Соблюдение и применение в клинической практике всех профилак­тических мероприятий является эффективным методом его предупреждения.

Л.К. Брижань,
канд. мед. Наук;Ю.В. Аксенов,канд. мед. Наук;Б.П. Буряченко,
канд. мед. Наук;В.К. Петров,
старший ординатор ортопедического от­деления;К.А. Сливков,ординатор отделе­ния неотложной травматологии;В.И. Лапин,врач-травматолог КДЦ,Д.В. Давыдов,
канд. мед. наук

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×