Здравоохранение

Артериальные тромбозы и методы борьбы с ними

  • 11 ноября 2011
  • 1411

Тромбоз - это заболевание, в результате которого на стенке вен или артерий образуется тромб (кровяной сгусток), закупоривающий или суживающий их просвет. Причин образования тромбов очень много (наследственные заболевания крови, застой крови, нарушение целостности сосудистой стенки), и в зависимости от того, в каком сосуде образовался тромб, развивается то или иное заболевание.

Почему образуются тромбы

Если тромб образуется в артериях, то причина его формирования - это чаще всего атеросклеротическая бляшка (АСБ). Существует расхожее мнение, что АСБ может закупоривать просвет сосуда, но это не совсем так. АСБ образуется на внутренней поверхности артерий из-за проникновения туда липидов, со временем она увеличивается в размере и сужает просвет сосуда, но сама по себе редко приводит к полному его закрытию. Чаще всего АСБ формируется в местах разветвления артерий или их изгибов, т. е. в тех участках, где есть наиболее сильное механическое повреждающее действие. При повышении артериального давления или активности определенных веществ в крови поверхность АСБ может повреждаться, нарушается ее целостность, в ответ на это тут же происходит активация тромбоцитов (клеток крови) и запускается каскад свертывания крови. Активация тромбоцитов начинается с их приклеивания (адгезии и агрегации) друг к другу и к поврежденной АСБ, затем происходит их склеивание с формированием тромбоцитарных пробок. Эти тромбоцитарные тромбы непрочные, легко размываются потоком крови, затем эти тромбы укрепляются за счет нитей фибрина и могут полностью закрывать просвет сосуда. Все эти процессы называются общим словом - атеротромбоз.

Чем опасен атеротромбоз

Проявления атеротромбоза зависят от того, где конкретно расположена АСБ, и от размеров тромба. При закупоривании тромбом артерии сердца участок сердечной мышцы, который питается за счет этой артерии, умирает - это называется инфарктом миокарда. Если тромб образуется в сосудах головного мозга или в сонных артериях, то развивается ишемический инсульт. При тромбозе артерий нижних конечностей могут возникать боли при ходьбе или так называемая перемежающаяся хромота, в далеко зашедших случаях может наступить гангрена конечности. При тромбозе мезентериальных артерий - сосудов, питающих органы пищеварения, возникает их ишемия, что проявляется болями в животе и при отсутствии своевременной помощи приводит к серьезным осложнениям. Это заболевание обычно рассматривается как редкое, однако оно встречается у 70% людей с атеросклерозом артерий сердца, артерий головного мозга, а также у больных артериальной гипертонией.

Инфаркт миокарда и инсульт - это наиболее часто встречающиеся заболевания, которые развиваются из-за артериального тромбоза. Сложно себе представить, но различные проявления атеротромбоза являются основной причиной смерти населения. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, 28,7% смертей за год происходит из-за атеротромбоза, а инфекционные и паразитарные болезни служат причиной смерти лишь в 17,8% случаев, онкологические заболевания - 12,6%, травмы - 9,1%, заболевания легких - 6%, СПИД - 5,1%. Если у 60-летнего мужчины без атеротромботического заболевания ожидаемая продолжительность жизни составляет 20 лет, то у больного, перенесшего инфаркт миокарда, этот показатель уменьшается на 9 лет, а у пациента после ишемического инсульта - на 12 лет, что поражает своей безысходностью. Очень важно помнить о том, что атеротромбоз - не только генерализованное, но и постоянно прогрессирующее заболевание.

Как помочь при тромбозе

Существуют препараты, действие которых направлено на предотвращение формирования тромбов, и препараты, которые растворяют уже сформировавшийся тромб. Лекарства, воздействующие на процесс свертывания крови, а именно предотвращающие адгезию и агрегацию тромбоцитов, называются анти-тромбоцитарными препаратами. Также существуют препараты, инактивирующие тромбин - вещество, необходимое для формирования тромба (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины), инактивирующие Ха-фактор свертывания крови (низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс натрия), угнетающие образование факторов свертывания крови, образующихся под воздействием витамина К (антагонисты витамина К). Помимо вышеперечисленного, существует уникальный класс препаратов, которые рассасывают уже сформировавшийся тромб - это тромболитики, они применяются в острых периодах инфаркта миокарда и ишемического инсульта для быстрого восстановления проходимости инфаркт- и инсультсвязанной артерии.

Антитромбоцитарные препараты

Препараты этой группы составляют основу современной терапии атеротромбоза. К ним относятся:

  • ацетилсалициловая кислота;
  • тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин);
  • блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов для внутривенного применения (эптифибатид).

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) используется в медицине уже более 100 лет, а с 80 гг. прошлого века применяется для лечения и предотвращения инфаркта миокарда и инсульта. Этот уникальный препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов за счет блокирования образования в них определенных веществ, таких как тромбоксан А2. Существуют и другие механизмы действия Аспирина, которые отличают его от других антиагрегантных препаратов и обусловливают его уникальность.

Аспирин влияет на образование фибрина и разрыхляет его волокна. Его эффективность в лечении и профилактике атеротромбоза проявляется для широкого диапазона доз - от 30-50 до 1500 мг/сут. Выбор дозы зависит, прежде всего, от соотношения пользы и осложнений. Так, малые дозы (75-100 мг) при достаточной блокаде синтеза тромбоксана А2 минимально влияют на слизистую желудочно-кишечного тракта (т. е. угнетают образование простациклина и простагландинов слизистой оболочки желудка). Это обстоятельство очень важно, т. к. основной проблемой при использовании Аспирина, помимо риска кровотечений (особенно у пожилых людей), являются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (диспептические расстройства и эрозивно-язвенные гастриты).

Решение этой проблемы еще не найдено, а в качестве защиты рекомендуется применение антацидов, которые стимулируют образование простагландинов в стенке желудка (снижение простагландинов в слизистой желудка - основной механизм эрозивно-язвенного процесса, вызванного применением Аспирина). Также всегда следует помнить о том, что у больных с атеротромбозом очень часто бывает и артериальная гипертония, а при высоких и неконтролируемых цифрах артериального давления на фоне приема Аспирина повышается риск кровотечений, поэтому ее можно применять лишь при стабильных и нормальных цифрах артериального давления.

Тиенопиридины. Этот класс препаратов появился в конце прошлого столетия и за последнее время применяется все чаще и чаще. Наиболее перспективным и используемым представителем является клопидогрел (Плавикс, Зилт), т. к. при его применении возникает меньше побочных эффектов, чем у других тиенопиридинов. Клопидогрел подавляет агрегацию тромбоцитов за счет блокады АДФ. Его действие начинается со 2-4 часа от начала лечения и достигает максимума к концу 2-3 дня лечения, стандартная рекомендуемая суточная доза составляет 75 мг. После отмены препарата функция тромбоцитов восстанавливается через 7 дней.

В отличие от Аспирина, клопидогрел подавляет и агрегацию, и адгезию тромбоцитов, кроме того, он повышает пластичность (деформируемость) эритроцитов, способствуя улучшению реологических свойств (текучести) крови и микроциркуляции. В настоящее время клопидогрел рекомендован при различных проявлениях атеротромбоза: инфаркте миокарда, инсульте головного мозга, атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Но наилучшие результаты были получены при комбинированном лечении клопидогрелом с Аспирином, что позволило уменьшить терапевтические дозы этих препаратов, снизить количество побочных эффектов и, что немаловажно, удешевить лечение.

Показания к применению Аспирина и клопидогрела очень разнообразны. В последнее время для лечения как атеросклероза, так и атеротромбоза все чаще применяются баллонная ангиопластика и/или стентирование, которые выполняются и в артериях сердца, и в сонных артериях, в сосудах ног и даже в мезентериальных артериях. Смысл этих процедур заключается в том, что суженный участок сосуда расширяется при помощи специального баллона, который проводится внутрь сосуда (эндоваскулярно) под давлением и затем при необходимости туда же устанавливается специальное устройство под названием стент, которое не дает потом просвету сосуда снова суживаться.

Стенты бывают двух видов - покрытые и непокрытые специальным лекарственным веществом, при этом используются разные лекарственные препараты, действие которых направлено на то, чтобы просвет сосуда оставался проходимым. И баллонная ангиопластика, и стентирование - это, по своей сути, повреждение внутренней стенки артерий, что приводит к большому усилению тромбообразования в этом месте. Вот почему препараты, которые препятствуют тромбообразованию, так необходимы пациентам до и после этой операции.

Было показано, что применение клопидогрела и Аспирина у больных после ангиопластки и стенти-рования коронарных артерий снижало риск развития смерти, инфаркта и инсульта на 27%. Длительность применение клопидогрела после стентирования зависит от типа стента. Так, после установки стента с лекарственным покрытием необходимо применять препарат минимум 12 месяцев, а после установки стента без лекарственного покрытия или голометаллического стента - около трех месяцев.

Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Препараты этого класса воздействуют на финальный этап агрегации тромбоцитов. Между активированными рецепторами IIb/IIIa тромбоцитов за счет определенных молекул образуются мостики, при помощи которых они и скрепляются между собой. Этот механизм одинаков при всех возможных стимуляциях тром¬боцитов, поэтому теоретически блокирование функции IIb/IIIa- это универсальный механизм антитромбоцитарной терапии.

История применения ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов началась с использования их при ангиопластике и стентировании коронарных артерий у больных в остром периоде инфаркта миокарда и, собственно говоря, на этом и ограничилась. Было показано, что добавление ингибиторов IIb/IIIa рецепторов к терапии Аспирином и гепаринами в остром периоде инфаркта миокарда улучшает исходы эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях.

Препараты этого класса (эптифибатид) в настоящее время существуют лишь в инъекционных формах, и при их использовании, к сожалению, возникает высокий риск кровотечений из-за сильного антитромбоцитарного эффекта; вот почему применение антагонистов IIb/IIIa очень ограничено.

Таким образом, профилактика тромбозов, которые приводят к развитию инфаркта миокарда, инсультов, перемежающейся хромоте и поражению органов пищеварения, с помощью применения антиагрегантных препаратов помогает избежать повторных сосудистых катастроф и необходима большинству пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

В.С. Федорова,
кардиолог

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.