Диагностика ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки*

2759
Диагностика ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки*

"Высокую эффективность выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки показали страны, использующие организованный цитологический скрининг, например Финляндия. Россия относится к странам с отсутствием скрининговой программы или с т. н. оппортунистическим скринингом, высокой заболеваемостью раком шейки матки и высокой смертностью от данного заболевания.

Вероятность недооценки степени тяжести патологических изменений шейки матки при разовом цитологическом исследовании является более высокой по сравнению с регулярно повторяющимся исследованием. Решить эту проблему отчасти позволяет использование дополнительных методов выявления интраэпителиальных поражений шейки матки, таких как иммуноцитохимическое исследование с определением ВПЧ-ассоциированного онкопротеина р16.

Важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ – один из наиболее распространенных видов инфекции, передаваемой преимущественно половым путем. Около двух третей лиц, вступающих в половые отношения с инфицированным партнером, заражаются ВПЧ . Отдельные исследования, проведенные в России, свидетельствуют, что признаки ВПЧ-инфекции выявляются у 15,0–34,4% женщин общей популяции и у 44,9% пациенток, посещающих гинекологическую клинику при подозрении на наличие инфекций, передаваемых половым путем.

ВПЧ представлен более чем 230 различными генотипами, он инфицирует клетки плоского эпителия половой системы и кожных покровов.

Максимальная распространенность этой инфекции у женщин (20,0–30,0% и более) отмечается в возрасте 15–30 лет. Достаточно высокий удельный вес инфицированных наблюдается в подростковом возрасте, тогда как наиболее низкий – среди лиц старше 65 лет . Популяционные исследования в Великобритании показали, что, по данным Digene-теста, распространенность ВПЧ в возрастных группах 20–29, 30–39, 40–49 и 50–64 года составила 33,0%, 15,0, 9,0 и 6,0% соответственно, при этом уже через 1 год наблюдения самостоятельная элиминация вируса произошла почти у 60,0% женщин моложе 30 лет [9]. По данным других авторов, самопроизвольное излечение от ВПЧ происходит еще чаще, при этом у молодых лиц достигает 90,0% .

Все типы ВПЧ могут быть разделены на две группы: высокого онкогенного риска, выявляемые в злокачественных опухолях, и низкого онкогенного риска, выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки, таких как кондиломы. К группе высокого онкогенного риска относятся 16-й, 18-й, 31-й, 33-й, 35-й, 39-й, 45-й, 51-й, 52-й, 56-й, 58-й, 59-й, 66-й, 68-й, 73-й, 82-й типы вируса. К группе низкого риска – 6-й, 11-й, 36-й, 42-й, 43-й, 44-й, 46-й, 47-й и 50-й типы вируса .

В Европе ВПЧ 16-го типа является наиболее распространенным и выявляется более чем в половине случаев рака шейки матки. Если добавить четыре других типа ВПЧ (18-й, 31-й, 33 и 45-й), то они выявляются более чем в 85,0% всех случаев этого заболевания.

Инфекция, вызванная ВПЧ низкого онкогенного риска, обычно протекает доброкачественно, с быстрым, в течение 12–18 месяцев, выздоровлением .

Мишенью для воздействия онкогенных типов ВПЧ является зона трансформации шейки матки – участок замещения цилиндрического эпителия плоским, где и развиваются предраковые изменения шейки матки .

Процесс от клеточных изменений, связанных с ВПЧ-инфекцией, до развития рака шейки матки занимает обычно 10–40 лет, но в редких случаях может происходить за 1–2 года.

Инфицирование генитального тракта ВПЧ приводит к последовательным изменениям многослойного плоского эпителия: от интраэпителиальной неоплазии низкой степени (к которой относятся признаки ВПЧ-инфекции в виде койлоцитоза и цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени – CIN I) через интраэпителиальную неоплазию высокой степени (цервикальная интраэпителиальная неоплазия II и III степеней – CIN II и CIN III) к раку шейки матки.

Считается, что при интраэпителиальной неоплазии низкой степени ВПЧ может быть элиминирован собственной иммунной системой организма [5]. Возможность существования ВПЧ в организме в различных формах (эписомальной и интегративной), а также вероятность самостоятельной элиминации вируса заставляют врача прибегать к выжидательной тактике.

Механизмы, с помощью которых клеточный иммунный ответ справляется с ВПЧ, до конца остаются неясными. Однако в некоторых случаях вирус может сохраняться в клетках в течение нескольких десятилетий.

Сохранение в клетках ВПЧ высокого онкогенного риска в течение длительного периода времени является наиболее существенным фактором риска развития злокачественных новообразований, таких как плоскоклеточный рак или, реже, аденокарцинома шейки матки.

Частота обнаружения ДНК онкогенных типов ВПЧ при CIN I составляет 25,0%, при CIN II и CIN III – 80,0 и 88,0% соответственно. Анализ исходов CIN, ассоциированных с ВПЧ, показал, что при CIN I регрессия наблюдается в 57,0% случаев, персистенция – в 32,0%, прогрессия – в 11,0%, а развитие инвазивного рака – только в 1,0% случаев. В то же время при CIN III малигнизация происходит более чем в 12,0% случаев, а регрессия – лишь в 32,0%.

Прогрессирование цервикальной неоплазии зависит, прежде всего, от типа вируса. Наибольший удельный вес прогрессирования неопластических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией, наблюдается при инфицировании вирусом 16-го и 18-го типов.

Современные диагностические методы исследования, широко используемые в нашей стране (выявление ДНК ВПЧ методом полимеразной цепной реакции, ПАП-тест, гистологическое исследование), позволяют выявить наличие ВПЧ и определить степень изменения многослойного плоского эпителия шейки матки, но часто этого оказывается недостаточными для точной диагностики и выбора адекватной тактики ведения пациентки. Бывают случаи, когда на фоне выявления ВПЧ высокого онкогенного риска не обнаруживается никаких морфологических изменений многослойного плоского эпителия, в таких случаях врач прибегает к выжидательной тактике, при этом рекомендуется повторить цитологическое исследование и ВПЧ-тест через 6–12 месяцев.

В настоящее время известны молекулярные маркеры, позволяющие судить о течении заболевания, одним из наиболее перспективных является белок р16, в норме блокирующий ингибирование белка ретинобластомы и таким образом угнетающий пролиферацию клеток. Выявление белка р16 на ранних стадиях неопластических изменений эпителия или в случаях отсутствия выраженных морфологических изменений шейки матки может явиться еще одним диагностическим признаком предраковых состояний шейки матки и позволить с большей достоверностью судить о вероятности прогрессии заболевания.

Иммуноцитохимическое исследование с определением р16ink4а целесообразно проводить при цитологически установленных интраэпителиальных изменениях плоского эпителия низкой степени (LSIL), атипичных клеток плоского эпителия неясного значения (ASC-US) и атипичных клеток железистого эпителия неясного значения (AG-US). При этом все пациентки с LSIL, ASC-US, AG-US и позитивным р16ink4а должны направляться на кольпоскопическое исследование (при необходимости – с биопсией). Пациентки с отрицательным р16ink4а подлежат динамическому наблюдению с цитологическим контролем и определением генотипа ВПЧ через 4–6 месяцев.

Таким образом, идентификация онкопротеина р16 позволяет установить дополнительные показания к проведению кольпоскопического исследования и определить сроки для динамического цитологического контроля у пациенток с изменениями цитограммы при отсутствии прогрессирующей ВПЧ-инфекции".

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

*Статья приведена с сокращениями

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×