Эффективность системы ОМС: соблюдение баланса интересов*

2738
Эффективность системы ОМС: соблюдение баланса интересов*

«…Интересы застрахованных

…По данным Росздравнадзора, в 2009 г. 40% граждан сталкивались с отсутствием в ЛПУ специалистов нужного профиля, а 20% − с отказом в необходимых исследованиях и лечении. При опросе Левада-центра, в 2011 г. 68% граждан отметили, что при необходимости не могут получить хорошее медицинское обслуживание.

Законом № 326-ФЗ пациенту предоставлено право на выбор медицинской организации (в порядке, установленном приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н) и врача (с учетом согласия врача). Однако очень часто это право не может быть реализовано – в силу отсутствия альтернативных ЛПУ или врачей нужной специальности, предельной загрузки выбранной медицинской организации или специалиста, отсутствия информации, необходимой для осуществления выбора…

Важно! Поскольку в новых “рыночных” условиях медицинские организации работают в значительной автономии друг от друга, маршрутизация пациентов – профессиональная задача, которая должна решаться специалистами страховых компаний

Безусловно, пациенты не могут объективно судить о качестве медицинской помощи (далее – КМП) – для этого необходимы специальные знания. Но и профессиональные оценки КМП не позволяют сделать более оптимистичные выводы. Так, по мнению президента Российского общества патологоанатомов, директора НИИ морфологии человека РАМН Л.В. Кактурского, процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при амбулаторном лечении составляет 50–70%, а при лечении в стационаре – 10−15%, что означает, что многие умершие пациенты не получали адекватного лечения…

Однако, на Всероссийском совещании по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в мае 2012 г. была отмечена нехватка врачей-экспертов, случаи отказа от проведения экспертизы КМП по причине занятости эксперта на основной работе, низкой оплаты экспертной работы или из-за удаленности ЛПУ. Были отмечены и такие проблемы, как невозможность проведения экспертных действий в областных клинических центрах, федеральных ЛПУ, на базах кафедр медицинского вузов (из-за того, что все эксперты являются штатными врачами-специалистами таких центров, ЛПУ или кафедр).

Пациенты тратят все больше личных средств на оплату медицинской помощи (рис.1), а результаты многочисленных статистических исследований свидетельствуют о постоянном росте рынка платных медицинских услуг. При этом, в 2011 г. 27% граждан сообщили, что из-за нехватки денег вынуждены постоянно отказываться от лечения и восстановления здоровья, а еще 29% – время от времени.

Эффективность системы ОМС: соблюдение баланса интересов*

Наконец, материальное возмещение по результатам разбора жалоб застрахованных в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации составило в среднем 3,9 тыс. руб. в 2010 г. и 3,6 тыс. руб. – в 2011 г. Для сравнения: средний размер материального возмещения, взысканного пациентами в судебном порядке в 2010 г. составлял 68,9 тыс. руб. и 93,3 тыс. руб. – в 2011 г.

По данным компании РосБизнесКонсалтинг в 2010 г. 16,1% респондентов заявили том, что готовы полностью отказаться (или уже отказались) от использования полиса ОМС.

Интересы медицинских организаций

Принято считать, что медицинские организации априори заинтересованы в достижении наилучших клинических результатов, быстрейшем выздоровлении пациентов и хорошем здоровье населения. Однако возведенный в абсолют принцип “доходы ЛПУ должны соответствовать объему и качеству оказанных услуг” привел к совершенно парадоксальной ситуации.

Результатом позиционирования медицинских организаций как подрядчиков, выполняющих государственный заказ, стала заинтересованность ЛПУ в увеличении количества оплачиваемых услуг (желательно – максимально дорогих) и антагонизм со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС, имеющими право на применение финансовых санкций.

Важно! По сути, произошла подмена целей деятельности государственных ЛПУ – от сохранения и укрепления здоровья населения к обеспечению финансового благополучия медицинской организации

Не случайно в качестве главной проблемы здравоохранения главные врачи называют недостаток государственного финансирования (рис. 2), дефицит которого составил в 2011 г. 280 млрд руб.

На наш взгляд, такая подмена ведет к разрушению единой системы оказания медицинской помощи и не отвечает интересам государства и населения.

Использование рыночных экономических стимулов подразумевает децентрализацию принятия управленческих решений в интересах конкретного ЛПУ, а не государства в целом...

Эффективность системы ОМС: соблюдение баланса интересов*

Важно! Отказ от “зарабатывания” позволит медицинскому персоналу сосредоточиться на выполнении его прямой функции – оказании медицинской помощи

Эта позиция выражена, в частности, в Декларации независимости российских врачей: финансовое давление на профессиональные решения врача недопустимо.

Управление качеством медицинской помощи должно происходить на основании анализа динамики здоровья населения (по результатам диспансеризации) и результатов лечения заболеваний, объединенных в клинико-статистические группы, – но не в виде финансовых санкций в отношении ЛПУ, а путем совместного устранения причин отклонений. В этих целях представляется полезным использование института экспертов КМП при их переориентации на выявление причин дефектов КМП и оказание методической помощи по их устранению.

Интересы страхователей работающего населения

Работодатели являются основным источником финансового наполнения системы ОМС, имеющие единственное право – получать информацию от фондов ОМС, связанную со своей регистрацией и уплатой страховых взносов.

Важно! Законодатель счел излишним предоставить работодателям право влиять на работу системы ОМС

Причиной такого решения было стремление обеспечить равные права плательщиков страховых взносов на ОМС за работающее и неработающее население.

На первый взгляд кажется, что при существующей системе социального страхования финансовые затраты работодателя мало зависят от здоровья работников: тариф страховых взносов на ОМС одинаков для всех; предприятие оплачивает только первые три дня временной нетрудоспособности работника. Однако это не так.

Большая часть экономических рисков работодателя связана с работой сотрудников, болеющих без оформления больничного листка (с низкой производительностью труда, повышением вероятности аварий и т.п.). В случае утраты трудоспособности или смерти работника работодатель несет затраты на обучение нового работника. Имеются и социальные аспекты – высокая производительность труда базируется на лояльности работников работодателю, которая зависит, в том числе, от политики работодателя в отношении здоровья работников.

Важно! Часто складывается ситуация, когда работодатели несут “двойные” затраты: на ОМС, на эффективность которого они не могут повлиять, и на “социальный пакет” – оздоровительные мероприятия, дополнительные выплаты по больничным листкам, полисы добровольного медицинского страхования, санаторно-курортные путевки

Поэтому представляется целесообразным предоставление страхователям прав:

• контролировать эффективность использования страховых взносов путем получения периодической отчетности об эффективности мероприятий, финансируемых из средств ОМС (в отношении лиц, застрахованных страхователем);

• на возмещение расходов, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в сфере ОМС (на проведение экспертиз, оплату медицинской помощи, судебных издержек и т.д.).

Не оспаривая солидарный принцип страхования, предлагается дифференцировать размер страхового взноса на ОМС работающего населения:

• в зависимости от результатов аттестации рабочих мест по условиям труда;

• с учетом фактически произведенных страхователем расходов на цели, связанные с сохранением и укреплением здоровья работников (в том числе, мероприятий по охране труда, профилактических и оздоровительных мероприятий, оплату медицинской помощи в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи в сфере ОМС).

Страховщик

Согласно Закона № 326-ФЗ, единственным страховщиком в ОМС является Федеральный фонд ОМС – некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС.

Отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС передаются территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям.

В соответствии с Федеральным законом от 24.07.20092, с 01.01.2012 тарифы страховых взносов в Федеральный фонд ОМС составляют 5,1% (в территориальные фонды ОМС – 0%). Бюджеты территориальных взносов формируются за счет субвенций и трансфертов из бюджета Федерального фонда ОМС, а также за счет платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение территориальных программ ОМС, оплату дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, штрафов и пеней, некоторых иных источников, перечисленных в ст. 26 Закона № 326-ФЗ.

На наш взгляд, для этого необходимо:

• внедрить в практику методику адаптации федеральных нормативов медицинской помощи по программе госгарантий к особенностям субъектов РФ3;

• разработать и внедрить в практику новый порядок комплексной оценки реализации территориальных программ ОМС (на основании региональных нормативов реализации базовой программы ОМС, рассчитанных с учетом экономических, демографических и других особенностей регионов).

Учитывая важность медицинской профилактики и необходимость повышения ее эффективности, было бы целесообразно изменить подход к формированию программ ОМС, разделив программу, включающую в себя оказание медицинской помощи в связи с заболеванием, и территориальные профилактические программы с отдельным финансированием (сегодня объемы профилактической помощи учтены в нормативах объемов амбулаторной медицинской помощи). Было бы правильным выделить популяционные профилактические мероприятия и мероприятия в группах риска, ранжировав их по приоритетности исполнения (первоочередные, важные и желательные)».

*Статья приведена с сокращениями

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль