Зарубежный опыт реализации рыночных моделей здравоохранения

7037

В выступлениях руководителей государства и в концептуальных документах развития здравоохранения России указывается на необходимость формирования конкурентной среды в здравоохранении. Постановка этой задачи, к сожалению, не подкрепляется конкретными механизмами реализации. между тем конкурентная модель развития здравоохранения – это сложная система экономических отношений.

Существуют серьезные ограничители для повышения эффективности рыночных механизмов, вытекающие из специфики медицинской услуги как экономического блага. В ряде работ российских экономистов рассматриваются теоретические аспекты формирования рынка медицинских услуг [1, 3], но пока нет серьезных эмпирических исследований развития этого рынка в России и его влияния на параметры деятельности медицинских организаций.

Практически отсутствует информация о рыночной структуре территориальных рынков медицинских услуг; затруднен процесс выбора пациентами медицинских учреждений; нет надежных показателей результатов их деятельности. В этой ситуации может быть полезен зарубежный опыт реализации рыночных моделей здравоохранения.

В последние полтора-два десятилетия во всех западных странах с преимущественно государственными системами финансирования здравоохранения обострилась проблема повышения отдачи растущих ресурсов, направляемых в эту сферу. Стратегические направления решения этой проблемы существенно различаются: в некоторых странах акцент делается на совершенствование управления отраслью при решающей роли государства в этом процессе, в других взят курс на активизацию рыночных механизмов. теоретической основой рыночных реформ в здравоохранении стали разнообразные модели квазирыночных отношений [8, 13].

Наиболее интересен опыт реализации этих моделей в Нидерландах и Великобритании. Анализ этого опыта дает основания для обобщений о возможностях и ограничениях рыночных механизмов в системе ОмС и собственно здравоохранении.

Регулируемая конкуренция в Нидерландах

Рыночная реформа в этой стране началась в 1992 г. и прошла несколько этапов, в ходе которых накапливались институциональные условия развития рынков медицинского страхования и медицинских услуг. ключевой элемент новой системы – создание условий для ценовой конкуренции страховщиков. Страховые взносы работодателей в центральный фонд ОмС дополняются взносами граждан в выбранную больничную кассу или страховую компанию. Общий объем средств, контролируемых страховщиками, складывается из солидарной части (поступлений от центрального фонда) и прямых платежей застрахованных.

Каждая больничная касса самостоятельно определяет размер страхового взноса. При этом закон устанавливает единый размер тарифа для всех категорий застрахованных, выбравших данного страховщика. Это, во-первых, исключает возможность повышения ставки тарифа для лиц с более высокой потребностью в медицинской помощи. Страховщик не может “наказать” человека с хроническим заболеванием на том основании, что его заболевание требует больших расходов. Другими словами, принцип общественной солидарности присутствует и в новой системе финансирования.

Во-вторых, ставится задача создать ценовой сигнал для застрахованных и на этой основе побудить больничные кассы к поиску путей оптимизации затрат на оказание медицинской помощи. Если страховщик активно работает с медицинскими организациями, добиваясь более благоприятной структуры затрат (например, за счет использования медицинских технологий с большей медико-экономической эффективностью), то он может снизить размер страхового тарифа, а значит, привлечь больше застрахованных.

На первом этапе реформы размер страхового тарифа, уплачиваемого самими застрахованными, был невелик и составлял 2–3% поступлений страховщиков (в 1998 г. – 98 евро, 2000 г. – 188 евро, 2003 г. – 356 евро). На последнем этапе реформы, начавшемся в 2006 г., были сняты все ограничения на свободное установление страхового тарифа, и его средний размер уже в 2006 г. составил 1106, а в 2008 г. – 1134 евро в год в расчете на одного взрослого застрахованного [2, 21]. Из этого источника формируется почти 50% поступлений страховщиков, т. е. половина средств ОмС проходит через прямой конкурентный отбор страховщиков. При этом правительство субсидирует часть прямых страховых взносов малоимущих слоев населения (если они превышают 4% дохода домохозяйств). В начале 2008 г. максимальный размер субсидии составлял 1464 евро в год на одно домохозяйство [21].

За детей страховые взносы платит государство. Эти средства поступают в центральный фонд ОмС и попадают к страховщикам на конкурентной основе: родители выбирают определенную компанию не только для себя, но и для неработающих членов семей, включая детей.

Хотя теоретическая модель регулируемой конкуренции постулирует переход от группового выбора страховщика к индивидуальному, практическая ее реализация в Нидерландах не только допускает, но и поощряет групповой выбор. Закон разрешает групповые скидки страховой премии в размере до 10% для юридических лиц, причем этой скидкой вправе воспользоваться любые объединения граждан, в том числе объединенных по Интернету. В 2007 г. 57% населения имели скидки со средним размером 7% [21].

В последние два-три года в разных страховых компаниях изменился размер страхового взноса, что активизировало потребительский выбор. В 2005 г. лишь 3% застрахованных по ОмС поменяли своего страховщика, а в 2006 г. – уже 18% [15]. Другое основание для конкуренции страховщиков – возможность вариации программ медицинского страхования. Все население страны имеет право на стандартный пакет медицинской помощи, как и в российской системе здравоохранения. Страховщики реализуют разные вариации этого пакета по конкретным услугам и условиям оказания медицинской помощи. Они предлагают программы управления хроническими заболеваниями (диабетом, астмой и пр.), программы стимулирования здорового образа жизни, услуги в принадлежащих им медицинских организациях.

В 2006–2007 гг. страховые компании в Нидерландах предлагали различные услуги [17]. Например, компания “Увит” – информацию о результатах лечения в разных медицинских организациях; ваучеры со скидками на приобретение продуктов питания с низким содержанием холестерина; скидку со страхового взноса лицам с чрезмерным весом при условии достижения целевого показателя снижения веса (можно сэкономить примерно 600 евро в год); льготные условия получения плановых хирургических операций, в том числе в Германии.

Компания “Мензис” открыла три собственных центра первичной медицинской помощи и планирует открыть еще десять для облегчения доступности услуг врачей общей практики и существенного снижения затрат на стационарную помощь; платит большие бонусы врачам за назначение лекарств-дженериков вместо запатентованных лекарств, что дает заметную экономию.

Предлагаются также дополнительные страховые программы, например, на стоматологические услуги для взрослых, на некоторые физиотерапевтические и реабилитационные услуги, на очки и протезы, на более полное лекарственное обеспечение, выходящее за рамки пакета гарантий. И что особенно важно – эти программы предлагаются теми же страховщиками, которые действуют в ОмС, т. е. ОмС и ДмС реализуются в качестве единого пакета услуг. В 2008 г. 90% голландцев имели дополнительную страховку, причем почти все – в одной и той же страховой компании [21].

Закон устанавливает обязательный соплатеж застрахованных в форме франшизы – не ниже 150 евро в год. В этих пределах пациенты оплачивают свои расходы до вступления в действие страхового возмещения. Устанавливается также максимальный размер франшизы – 650 евро. В этом промежутке страховщики предлагают страховые программы с определенным размером соплатежа. Если потребитель хочет снизить свой страховой взнос в выбранную компанию, то он может выбрать страховую программу, предусматривающую более высокий размер соплатежа в момент потребления медицинских услуг. Это – скидка за риск более высоких будущих расходов в случае заболевания.

Допускается также возврат застрахованному части страховой премии, если его ежегодные расходы на медицинскую помощь не превышают 255 евро. Это явный отход от принципа общего котла, лежащего в основе систем социального страхования. Но правительство страны сознательно идет на это (хотя и в ограниченных размерах) для стимулирования ответственности граждан за свое здоровье [10].

Новая система медицинского страхования получила название “обязательное добровольное медицинское страхование”. Это означает, что все граждане страны старше 18 лет обязаны покупать медицинскую страховку, но условия страхования являются симбиозом правил обязательного и добровольного медицинского страхования. Страховщики не вправе отказать гражданину в страховании, не могут устанавливать страховую премию в зависимости от состояния его здоровья, обязаны обеспечить стандартный набор видов медицинской помощи (это характеристики ОмС). к этому набору добавляются страховые программы, реализуемые по правилам ДмС. В результате складывается объединенный рынок ОМС и ДМС.

Еще одна новация рыночной реформы – превращение страховщиков в носителей финансовых рисков. Они делят ответственность с центральным фондом ОмС за отклонения фактических расходов на медицинскую помощь от плановых расходов, определяемых центральным фондом на основе дифференцированного норматива финансирования страховщиков. Последние оплачивают медицинскую помощь не только в пределах полученных от государства и населения средств, но и за счет собственных источников. Их неспособность уложиться в установленный порядок финансирования влечет за собой прямые экономические потери.

Создание системы разделения финансовых рисков растянулось во времени. Поначалу (в 1993–1995 гг.) финансовая ответственность страховщиков за незапланированные расходы на медицинскую помощь была минимальна – всего 3% совокупных финансовых рисков. Правительство опасалось того, что слишком высокие финансовые риски страховщиков усилят их стремление к отбору здоровых контингентов застрахованных, чьи расходы ниже (и их легче предсказать). Но по мере совершенствования системы выравнивания условий финансирования отдельных больничных касс правительство постепенно увеличивало долю возлагаемых на страховщиков финансовых рисков (в 1997 г. – 27%, 1999 г. – 35%, 2001 г. – 38%, 2003 г. – 52%, 2004 г. – 53%). В 2008 г. они отвечали за 59% незапланированных расходов на медицинскую помощь [19, 21].

Конкурентная модель ОмС предусматривает также изменение системы взаимодействия больничных касс с медицинскими организациями. Основой их отношений становится принцип селективных договорных отношений. так, страховщик вправе отказать в договоре лицензированной медицинской организации. Страховые компании обязаны до начала перерегистрации застрахованных (ноябрь текущего года) сделать свои предложения по составу медицинских организаций, с которыми они заключили договоры, а также относительно финансовых условий оказания медицинской помощи в медицинских организациях, с которыми договоры не заключены. Общее правило таково: чем больше свободы выбора, тем дороже страховка. Застрахованные, заинтересованные в неограниченном доступе в медицинские организации, делают более высокий страховой взнос.

В большинстве случаев ограничения на состав медицинских организаций диктуются необходимостью установить более тесные технологические связи между отдельными звеньями оказания медицинской помощи. Например, выделяются врачебные практики и больницы, действующие на основе общих схем оптимизации издержек, известных в экономической литературе как системы управляемой медицинской помощи [9].

Допускается возможность договорного установления цен на медицинские услуги – на основе согласования между страховщиком и медицинской организацией. В первую очередь новая система ценообразования затронула услуги врачей общей практики. Прежняя система тарифных соглашений между ассоциацией таких врачей и ассоциацией больничных касс (примерно такая же, как сегодня действует в России) уступила место индивидуальным договорам с каждой врачебной практикой и двустороннему согласованию цен. менее либеральный подход используется в больничном секторе. Допускается свободное установление цен только на 20% объема деятельности конкретной больницы; остальные 80% тарифов регулируются на основе коллективных соглашений при сильном влиянии государства. Правительство опасается резкого повышения цен на больничные услуги, и для этого есть серьезные основания – недостаточный уровень конкуренции больниц [21].

Наиболее амбициозная часть модели регулируемой конкуренции – ограничение сферы государственного планирования здравоохранения. Органы государственного управления сохраняют свою ответственность за состояние здравоохранения, но без прямого контроля за объемами медицинской помощи и ценами. В конце 1990-х гг. был сформулирован тезис о том, что главным покупателем медицинской помощи должны стать страховщики, а не правительство. При этом подчеркивается, что в роли покупателя должен выступать не картель страховщиков (их ассоциация, заключающая коллективное соглашение с поставщиками медицинских услуг), а каждая страховая компания в отдельности [2]. Страховщикам отводится центральная роль в распределении ресурсов здравоохранения.

Одновременно меняется порядок финансирования крупных инвестиций больниц: их источниками теперь становится не государственный бюджет, а доходы самих больниц, формируемые в системе ОмС, а также кредиты коммерческих банков. Государство больше не несет финансовой ответственности по обязательствам больниц. Вместо этого правительство инициировало создание резервного (по существу страхового) фонда для поддержки финансовой устойчивости больниц, формируемого на добровольной основе за счет самих больниц.

В то же время сохранилась важнейшая мера политики сдерживания затрат – государственное планирование крупных инвестиций медицинских организаций (включая строительство и реконструкцию больниц). Основа плановой деятельности государства – “сертификат потребности”, доказывающий обоснованность этих инвестиций [4]. кроме того, государство осуществляет контроль над ценами основной части стационарной помощи и лекарственных средств. В зависимости от конкретной финансовой ситуации правительство то стимулирует больницы к наращиванию объемов стационарной помощи (и это дает ощутимый результат – сокращение сроков ожидания плановых госпитализаций), то ограничивает этот рост, устанавливая лимиты расходов (глобальные бюджеты).

Рыночные механизмы перемежаются с традиционными инструментами сдерживания затрат. Ход реформы можно сравнить с действиями водителя, который попеременно нажимает то на акселератор, то на тормоз. такие разнонаправленные действия обусловлены особенностью квазирыночных отношений – конкуренции в ситуации твердого бюджета здравоохранения.

В ходе рыночной реформы активизировалась роль страховщиков. Они предъявляют растущие требования к качеству медицинской помощи, не ограничиваясь традиционным контролем качества. На первый план выступают системы обеспечения качества. Если медицинская организация предлагает более действенные механизмы управления качеством и более высокие клинические результаты, то она имеет больше шансов на получение договора. Это подстегнуло интерес к стандартизации медицинских технологий. Нидерланды сегодня являются признанным лидером в разработке медицинских стандартов и систем обеспечения качества.

Другое направление стимулирования конкуренции по качеству – формирование базы данных, характеризующих удовлетворенность пациентов качеством и условиями оказания медицинской помощи в разных медицинских организациях. Правительство и Союз потребителей Нидерландов инициировали разработку системы рейтингов больниц на основе опроса 40 тыс. пациентов. В 2002 г. был опубликован доклад, где сравнивались шесть специальностей в 37 больницах. С 2004 г. реализуется крупномасштабный проект измерения результатов деятельности отдельных больниц. Потребители на специальном сайте в Интернете могут получить данные о конкретном страховщике и больнице, сравнить их цены, предлагаемые программы обеспечения качества и пр. [19, 21].

Растет влияние страховщиков на систему оказания медицинской помощи. Заключению договоров с медицинскими организациями предшествует довольно длительный период согласования трех главных параметров деятельности – объемов, цен и программ обеспечения качества медицинской помощи, включая перечень конкретных медицинских технологий, предлагаемых застрахованным. В ходе переговоров больницы и врачебные практики вынуждены доказывать свои конкурентные преимущества, касающиеся, например, систем управления хроническими заболеваниями, объема профилактических мероприятий, масштабов использования современных клинических стандартов, уровня оказания высокотехнологичной помощи (наиболее распространенные ее виды включены в пакет гарантий, а наиболее дорогостоящие являются предметом отдельной системы страхования – “по долговременной медицинской помощи”). Обычными стали предложения медицинских организаций по совершенствованию деятельности [15].

Вопреки расхожему мнению о незаинтересованности страховщиков в медицинской профилактике и первичной медицинской помощи, рыночная реформа в Нидерландах демонстрирует постоянно растущий интерес к укреплению общих врачебных практик, повышению уровня их взаимодействия с другими звеньями оказания медицинской помощи. Страховщики поощряют формирование замкнутых систем медицинских организаций с центральной ролью врачей общей практики. Страховщиками активно поощряются расширение круга их функций, медицинская профилактика, постоянное наблюдение за хроническими больными, выписка “дженериков” и прочие меры по оптимизации затрат. Гонорарный принцип оплаты уступил место подушевому финансированию страховщиков, причем часть рисков страховщиков переносится на врачей общей практики [11, 15], т. е. используются элементы механизма, известного в российской практике как фондодержание.

Серьезный прогресс обеспечен в выравнивании условий финансирования конкурирующих страховщиков. центральный фонд распределяет им средства на основе сложной формулы выравнивания рисков, учитывающей не только традиционные факторы (пол, возраст, место проживания), но и предыдущие расходы застрахованных на стационарную помощь, являющиеся показателем сегодняшних потребностей застрахованных. Соответственно заинтересованность в селекции рисков снижается. Эта проблема в Нидерландах стоит значительно менее остро, чем в других странах, взявших на вооружение конкурентную модель ОмС [20]. При этом планируется еще больше усложнить формулу выравнивания – удлинить период, по которому учитываются предыдущие расходы, с одного года до пяти лет, выделить группу хронических больных с устойчиво высокими расходами. Реализуя программу управления определенным хроническим заболеванием (например, известные в российских регионах школы астмы или диабета), страховщики получают за это более высокий размер подушевого норматива финансирования, а следовательно, имеют возможность поощрять врачебные практики и больницы (обычно они кооперируются для реализации таких программ).

Вместе с тем полностью примирить конкуренцию с общественной солидарностью пока не удается. ценовая конкуренция становится ощутимой только при достаточно весомом участии самих застрахованных в приобретении страховых полисов. Пока страховой взнос обходился среднему голландцу в среднем 100 евро в год (1998 г.), его “чувствительность” к вариации страховых премий была очень незначительна: ценовая эластичность спроса за период 1996–2000 гг. составляла -0,15 [18]. когда средний взнос увеличился в 10 раз при достаточно сильной его вариации, интерес к смене страховщика резко возрос (данные для расчета ценовой эластичности пока отсутствуют).

Обратная сторона этого процесса – ухудшение положения той части населения, которая имеет наибольшие потребности в медицинской помощи, – прежде всего пожилого населения. Помимо ценового фактора, имеет значение и то обстоятельство, что застрахованные по объединенной страховке ОмС-ДмС, меняя страховщика, как правило, теряют накопленные льготы по ДмС, а это серьезные потери для упомянутой возрастной категории, поэтому их потребительская мобильность ограничена.

Страховщики строят свои маркетинговые стратегии в основном в расчете на молодых и здоровых. Именно эта категория населения реально реагирует на рыночные сигналы и меняет страховщиков [14]. При всей важности системы выравнивания рисков вложения в “хорошие риски” дают более значительный коммерческий эффект, чем усилия по оптимизации затрат на оказание медицинской помощи.

Другая проблема – недостаточно конкурентные рынки больничных услуг. В системе здравоохранения доминируют крупные больницы, и пока не ставится вопрос об их разукрупнении. Любые попытки оспорить локальную монополию больниц парируются сильными аргументами о сложности современных медицинских технологий, о необходимости их концентрации для обеспечения большого объема работ и высоких показателей качества услуг. Имеет значение и эмпирически доказанная экономия на масштабах оказания услуг: крупные больницы обычно имеют более низкие удельные затраты по сравнению с мелкими.

В этой ситуации особое значение приобретает концентрация рынка медицинского страхования. число страховщиков в Нидерландах за последние десять лет снизилось с 24 до 14, причем четыре крупнейшие страховые компании контролируют 90% объединенного рынка ОмС и ДмС [21]. Это меняет соотношение сил между покупателями и поставщиками медицинской помощи, но не настолько, чтобы ликвидировать доминирование больниц.

Имеет значение и то, что правительство по-прежнему контролирует предложение больничных услуг – как через планы нового строительства и материально-технического оснащения, так и посредством мер по сдерживанию расходов на стационарную помощь. Соотношение плановых и рыночных рычагов пока далеко от оптимального, что уменьшает возможности страховщиков влиять на рынок больничных услуг. Оценивая результаты рыночной реформы, министр здравоохранения Нидерландов Аб клинк в 2008 г. отмечал, что после этапа формирования рынка медицинского страхования акцент будет сделан на поощрение конкуренции поставщиков медицинских услуг [11].

Модель внутреннего рынка в Великобритании

Главный принцип реформы – договорное взаимодействие заказчика и исполнителя, т. е. отделение финансирования от оказания медицинской помощи в бюджетной системе финансирования здравоохранения Великобритании. Реализация процесса распалась на два этапа.

Первый этап – 1991–1997 гг. Решалась задача стимулирования конкуренции больниц по параметрам цены и качества медицинской помощи. Основные покупатели стационарной помощи в тот период – районные органы управления здравоохранением (“райздравы”). Они размещали заказ больницам на конкурсной основе. Другой покупатель стационарной помощи – частнопрактикующие врачи общей практики, являющиеся фондодержателями. контролируя примерно 20% средств на стационарную помощь, эти врачи вступали в договорные отношения с больницами и из собственных средств оплачивали стационарную помощь, оказанную их пациентам.

Больницы получили статус самоуправляемых организаций – больничных трастов национальной службы здравоохранения. Они обязаны были формировать свой доход только за счет поступлений по договорам. Практически реализовано что-то похожее на организационно-правовую форму автономных учреждений, обсуждаемую в России, но с относительно большими правами больниц (например, с правом самостоятельно отчуждать имущество, брать банковские кредиты, увольнять ненужный персонал и пр.). Отметим также, что в секторе амбулаторной помощи традиционно главной фигурой был частнопрактикующий врач общей практики, работавший в Национальной системе здравоохранения (НСЗ). Индивидуальные и групповые практики конкурировали между собой, борясь за пациентов.

Правительство сохранило рычаги регулирования системы, устанавливая правила поведения как для органов управления здравоохранением, так и для поставщиков медицинских услуг. жестко регламентировался механизм договорных отношений. было установлено правило обязательности конкурсного размещения заказов на основе открытой информации о цене и прочих параметрах договорных отношений; определены требования к ценообразованию, исключающие перекладывание издержек по содержанию неиспользованных мощностей больниц на покупателей услуг; разработана процедура проверки обоснованности цен, особенно для больниц-монополистов. В отношениях между покупателями медицинской помощи и больницами на данном этапе доминировали методы оплаты фактического числа случаев стационарной помощи.

Этап либеральных преобразований продолжался вплоть до 1997 г. В оценке его результатов до сих пор нет единства. Очевидным плюсом реформы стало расширение экономических методов управления медицинскими организациями. Стремясь получить заказ, больницы старались снизить цены, поэтому вынуждены были делать акцент на ресурсосберегающие медицинские и управленческие технологии.

Другой позитивный результат – повышение уровня первичной медицинской помощи. Врачи общей практики получили новые стимулы и дополнительные рычаги давления на больницы, диктуя им требования к качеству и условиям оказания стационарной помощи. как показывают исследования, система “врач общей практики – фондодержатель” стимулировала расширение функций врачей общей практики, что позволило сократить частоту направлений к узким специалистам. кроме того, под давлением этих врачей больницы вынуждены были ускорять плановую госпитализацию – листы ожидания стали короче [7].

Неудачей реформы признаются слишком большие затраты на осуществление договорных отношений (высокие трансакционные издержки) без очевидных позитивных клинических результатов деятельности больниц. Стремясь предложить более низкую цену, персонал больниц часто жертвовал качеством. Попытки “райздравов” и особенно врачей общей практики согласовать оптимальное соотношение “цена – качество” требовали многомесячных переговоров с больничными учреждениями без видимых результатов из-за отсутствия необходимой информации. к тому же оставшиеся без договоров больницы, как правило, не закрывались – правительство было вынуждено их поддерживать в силу политических факторов. Иными словами, рынок не обеспечивал отказ от менее эффективных поставщиков услуг. мобильность капитальных ресурсов изменилась незначительно.

К числу “минусов” реформы относится неспособность мелких врачебных практик проводить эффективную политику покупки других видов медицинской помощи, планировать потоки пациентов и финансов и строить рациональные формы взаимодействия со стационарами. кроме того, ряд исследователей указывает на потери эффективности из-за дезинтеграции функции покупки медицинской помощи. “Райздравы” и врачи общей практики – фондодержатели часто действовали разрозненно, создавая разную мотивацию для больниц [7].

В 2000 г. начался новый этап этой реформы. Хотя правительство лейбористов в 1997 г. объявило модель внутреннего рынка неудачной, тем не менее на практике основной ее принцип – разделение покупателей и поставщиков услуг – не только сохранился, но и усилился. Общая логика этого этапа реформы – создать сильного покупателя медицинской помощи и сделать акцент на финансово-управленческие механизмы, а не на действие рыночных сил.

Обязательное правило конкурсного размещения заказов по ценовому параметру было отменено. Все функции покупки стационарной помощи были переданы территориальным объединениям врачей-фондодержателей, получившим статус трастов врачей общей практики. Они контролируют около 90% бюджетов больниц и заказывают у них стационарную помощь. таким образом, система фондодержания сохранилась, но в более интегрированном виде – действует принцип одного покупателя медицинской помощи.

Существенно изменилась роль договорных отношений. Ежегодные договоры уступили место соглашениям (servicelevelagreements), заключаемым как минимум на два-три года. Эти соглашения регулируют систему стратегической покупки услуг, устанавливая среднесрочные приоритеты и конкретные планы преобразования сети медицинских организаций. Их особенность – совместное решение выявленных проблем усилиями как заказчика, так и исполнителя. Лозунги нового этапа реформы – обеспечение кооперации и партнерства сторон договорных отношений.

Логическим следствием новой парадигмы договорных отношений стал отказ от ценовой конкуренции больниц. Важнейший элемент новой системы финансирования – формирование единых национальных тарифов. Считается, что они заставят больничные трасты лучше управлять затратами на оказание медицинской помощи. чтобы “вписаться” в установленные нормативы, менее эффективные больницы будут вынуждены искать пути оптимизации издержек. кроме того, единые тарифы позволят трастам общих врачебных практик при формировании заказа больницам сосредоточиться на объемах, качестве и доступности медицинской помощи, а не на ценах услуг. Это даст возможность существенно снизить трансакционные издержки и нейтрализовать конфликт между ценой и качеством медицинской помощи (более конкурентная цена обеспечивается снижением качества) [5].

Отказавшись от рыночного давления на поставщиков услуг, правительство Великобритании сделало ставку на использование договоров в качестве инструмента обеспечения качества медицинской помощи в неконкурентной или слабоконкурентной среде. требования к конкретным параметрам качества включаются в договоры с больницами.

Существенно возросло значение клинических стандартов как основы обеспечения качества и оплаты медицинской помощи.

После недолгого периода отказа от рыночной фразеологии в 2003 г. был реанимирован принцип “деньги следуют за пациентом” и принята программа расширения потребительского выбора, предусматривающая меры по облегчению выбора больницы для получения плановой стационарной помощи [6]. В ряду главных мер – сбор и публикация информации о сроках ожидания помощи и о результатах лечения конкретных заболеваний в отдельных больницах; введение обязанности врачей первичного звена оказывать содействие пациентам в выборе больницы.

При реализации этого курса возникли серьезные проблемы, главные из которых – слабая реакция потребителей на возможности выбора (предпочтение местной больницы оказалось достаточно устойчивым); недостаточно активное участие врачей в реализации нового курса; недостаточность информации для рационального потребительского выбора [12].

Публикация информации о результатах лечения в отдельных больницах существенно повлияла на показатели качества их услуг, но, как показывают исследования, произошло это не потому, что больницы боятся потерять пациентов и снизить свою долю на рынке (она определяется другими факторами), а в силу усиления профессиональных связей сетевого типа: больницы получили возможность сравнивать свою деятельность, врачи стали больше обсуждать свою клиническую практику, повысилось значение репутации медицинских организаций и отдельных врачей.

Условия реализации рыночной модели: значение для российского здравоохранения

Зарубежный опыт дает основания для выделения наиболее важных условий реализации рыночной модели ОмС и собственно здравоохранения. Первое условие – накопление объема информации для облегчения потребительского выбора и обоснования коллективной покупки медицинской помощи. Необходима информация о качестве и результатах оказания медицинской помощи по отдельным медицинским организациям и страховым посредникам. Велика потребность в данных о затратной эффективности альтернативных вариантов оказания медицинской помощи. Работники финансирующих органов должны обладать квалификацией, необходимой для интерпретации результатов экономических оценок. По мнению Э. мейнарда, одного из идеологов реформы здравоохранения Великобритании, недостаток информации и умения ею пользоваться усиливает позиции больниц в диалоге с покупателями медицинской помощи и способен сдержать конкуренцию [16].

Необходимо обеспечить:

– измерение деятельности медицинских организаций через набор унифицированных показателей для организаций определенного типа (система индикаторов для ПмСП и специализированной помощи), составление рейтингов однотипных организаций по этим показателям. При этом важно учитывать вариацию структуры случаев (например, в клинических больницах доля сложных случаев всегда выше, что может негативно отразиться на уровне больничной летальности), поэтому используются специальные статистические методы стандартизации структурных характеристик показателей результатов деятельности;

– открытость информации для потенциальных потребителей;

– участие врача (прежде всего, врача общей практики) в обеспечении потребительского выбора. Это предполагает установить требование о предоставлении лечащим врачом альтернативных вариантов продолжения лечения при направлении пациента на другой этап оказания медицинской помощи. Опыт Великобритании и ряда других стран показал, что публикация информации не обеспечивает повышение активности потребителей на рынке медицинских услуг – прежде всего, в силу их недостаточной способности осмыслить эту информацию. требуется участие врача [12].

Недостаток информации – это пока барьер для свободного взаимодействия рыночных сил даже в странах с хорошо отработанным “дизайном” конкурентных систем. Не только индивидуальные, но и коллективные покупатели медицинских услуг все еще не имеют достаточно достоверной базы для выбора наиболее эффективных поставщиков услуг.

В ряде стран предпринимаются активные усилия по информационному обеспечению потребительского выбора. Создаваемые информационные системы нацелены не только на решение медико-организационных проблем, но и на формирование необходимой конкурентной среды. Важность этого фактора быстро растет, что следует учитывать при построении конкурентной модели здравоохранения в России.

Второе условие – повышение гибкости рынков труда и капитала. В системах общественного здравоохранения гибкость рынка труда ограничивается действующими системами национальных или региональных соглашений между правительством и профсоюзами врачей и медицинских работников, устанавливающими ставки оплаты труда, условия найма и увольнения и пр. как правило, эти соглашения ограничивают возможности использования способов оплаты труда по результатам и сдерживают увольнения. Доминирование некоммерческого сектора, слабость ценового сигнала в сочетании с действием политических факторов (трудно закрыть ненужную больницу, уволить персонал) определяют относительную устойчивость сложившейся сети медицинских организаций. традиционные системы планирования мощностей медицинских организаций также сдерживают свободное движение труда и капитала. В Нидерландах пытаются активизировать этот процесс, в Великобритании такая задача не ставится.

Не только в России, но и в странах с уже сложившимися конкурентными системами здравоохранения планирование сети медицинских организаций, материальных и кадровых ресурсов не поспевает за рыночными сигналами: потребитель “голосует ногами”, отказываясь от обращения в определенную организацию, но ее мощности сохраняются неизменными, поскольку государство сдерживает процесс вымывания неэффективных звеньев оказания медицинской помощи. И наоборот: популярные больницы не могут быстро отреагировать на растущий спрос и расширить свои мощности. Условие формирования конкурентной среды – повышение гибкости и оперативности действий плановых органов. Лозунг “деньги следуют за пациентом” должен дополняться правилом “плановые решения должны следовать за пациентом”.

Это означает, что должны возникнуть новые механизмы увязки макропланирования мощностей медицинских организаций с зарождающимися системами договорных отношений и оплаты медицинской помощи. Последние должны обеспечивать рыночные сигналы для активизации плановой реструктуризации здравоохранения.

Третье условие – приемлемый уровень трансакционных издержек. Затраты на подготовку, заключение и мониторинг выполнения договоров должны оправдывать те выгоды, которые они обеспечивают с точки зрения повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов. Выбор соотношений “объем – качество – цена медицинских услуг” не должен быть слишком дорогостоящим. Опыт Великобритании показывает, что ценовая конкуренция существенно повышает трансакционные издержки, поэтому от нее отказались. В ситуации регулируемых цен конкуренция смещается в сторону объемных и качественных параметров конкурсного размещения заказа.

В российском здравоохранении рыночное согласование цен медицинских услуг в системе ОмС не предусмотрено законодательством. В ходе реформирования этой системы целесообразно допустить согласование цен с частными медицинскими организациями (разумеется, после перехода на полный тариф, включающий в себя все виды затрат). Но в отношениях заказчика с государственными, муниципальными учреждениями эта мера, на наш взгляд, еще долго будет неактуальной из-за слабой конкурентной среды и из-за высокой затратности самой процедуры согласования. более реальным представляется конкурсное размещение заказов по параметрам объемов и качества медицинской помощи. Показатели качества должны стать элементом системы размещения заданий ЛПУ, а также быть частью системы договорных отношений между страховщиком и медицинской организацией.

Четвертое условие – необходимость комплекса мер по нейтрализации селекции рисков. Оно связано с тем, что в конкурентных системах ОмС повышается экономическая мотивация страховщиков к выбору наиболее здоровых контингентов населения (“хороших рисков”), чьи расходы на медицинскую помощь ниже. Эта мотивация будет расти по мере превращения страховщиков в реальных носителей финансовых рисков, что является имманентной характеристикой конкурентной модели ОмС: дополнительные риски неизбежно активизируют деятельность страховщиков по отбору здоровых контингентов населения.

Становится выгоднее применять маркетинговые стратегии, манипулировать страховыми программами и пр., чем оптимизировать издержки на оказание медицинской помощи, поэтому особая роль принадлежит системе выравнивания финансовых рисков страховщиков. Она позволяет учесть вероятность будущих расходов разных групп застрахованных. формула выравнивания должна быть максимально точной, учитывать не только половозрастной состав застрахованных, но и множество других факторов. Для этого требуется персонифицированный учет потребления медицинской помощи.

Выравнивание финансовых рисков представляет собой сложную техническую проблему. Даже при определенном прогрессе в этом направлении (как это произошло в Нидерландах) идеальную формулу предсказания будущих расходов для отдельных индивидуумов и для групп построить практически невозможно, поэтому интерес к селекции рисков сохранится, будут совершенствоваться ее инструменты. Практическое решение этой проблемы – поиск оптимального сочетания системы разделения финансовых рисков и выравнивания финансовых рисков. Иными словами, риски страховщиков должны быть не слишком высокими, государство должно делить эти риски, уменьшая мотивацию к селекции (подробнее см. [3]).

Пятое условие – ликвидация локальной монополии там, где это возможно и необходимо. Это процесс носит конфликтный характер, поскольку во многих случаях крупные медицинские организации доказывают свою более высокую клинико-экономическую эффективность, но возможности разукрупнения все-таки существуют, особенно в амбулаторной помощи.

Можно выделить два главных направления ликвидации локальной монополии: 1) поощрение межтерриториальных потоков пациентов и медицинских услуг, т. е. размещение заказов в медицинских организациях, действующих в других регионах, создание на этой основе стимулов к преодолению географических границ сферы деятельности медицинских организаций; 2) привлечение к выполнению заказа частных коммерческих медицинских организаций и других поставщиков услуг, способных брать на себя часть функций традиционных исполнителей заказов в общественной системе здравоохранения.

Итак, в Европе поиск рыночных механизмов идет очень непоследовательно: периоды больших ожиданий сменяются разочарованиями и возрастающим акцентом на финансово-управленческие механизмы преобразований. Но некоторые позитивные результаты реализации рыночной реформы все же присутствуют. Они состоят в том, что эта реформа является катализатором поиска новых организационно-экономических механизмов. После почти двух десятилетий рыночных реформ Великобритания и Нидерланды стали признанными лидерами европейского здравоохранения по масштабам инноваций – использования новых систем договорных отношений, методов оплаты, систем управления качеством, измерения результатов деятельности поставщиков услуг и т. п. кроме того, усиливающиеся процессы потребительского выбора дают дополнительную информацию для управленческих действий, прежде всего для повышения оперативности и качества планирования мощностей медицинских организаций.

В России формирование конкурентной среды требует значительных преобразований в системе общественного здравоохранения. Необходимы условия для эффективной конкуренции, что требует целенаправленных усилий органов государственной власти. Но даже если допустить, что эти условия когда-нибудь будут созданы, совсем неочевидно, что конкурентные механизмы всегда дадут позитивный результат – высокое качество медицинской помощи. Серьезные эмпирические доказательства на этот счет пока отсутствуют. можно предположить, что, как и западноевропейским странам, России придется пройти длительный период поиска оптимального сочетания плановых и рыночных регуляторов системы здравоохранения.

Список использованной литературы

1. Баранов И.Н. конкурентные механизмы предоставления медицинских услуг // Экономическая школа: Альманах. т. 6, 2008, с. 207–241.

2. Ван де Вэн В. Реформы системы здравоохранения Нидерландов за последние 15 лет: материалы совместного семинара Правительства Рф и Всемирного банка по вопросам здравоохранения. – Москва, 20 декабря 2004 г.

3. Шейман И.М. теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. – м.: Изд. дом ГУ-ВшЭ, 2007.

4. Bultman J. Health insurance in the Netherlands. – Warsaw, December 2005 (slides).

5. Department of Health. Reforming NHS Financial Flows. – London, October, 2002.

6. Department of Health. Building on the Best: Choice, Responsiveness and Equity in the NHS. – London, 2003.

7. Dixon J., Le Grand J., Smith P. Shaping the National Health Service – Can Market Forces be used for good?: King Fund, 2003.

8. Enthoven A. The History and principles of Managed Competition // Health Affairs: Supplement. 1993, v. 12, p. 24–48.

9. Enthoven A. and Tollen L. Competition in health care: it takes systems to pursue quality and efficiency // Health Affairs, 2005, September.

10. Enthoven A. and Van de Ven W. Going Dutch – Managed Competition health Insurance in the Netherlands // The New England Journal of medicine, 2007, December 13, 357: 24.

11. Enthoven A. A Living Model Of Managed Competition: A Conversation With Dutch Health Minister Ab Klink // Health Affairs, 2008; v. 27, № 3: p.196–203.

12. Fotaki M. Patient choice and empowerment – what does it take to make it real? A comparative study of choice in the UK and Sweden under market-oriented reforms // Eurohealth, 2005, v. 11, № 3, p. 3–7.

13. Gaynor M. What do we know about competition in health care markets? Paper for federal Trade Commission, December, 2006.

14. Groenewegen P. and Jong J. Dutch health insurance reform: the new role of collectives // Eurohealth, 2007, v. 13, № 2, p. 10.

15. Knottnerus J.А. and ten Velden G.H.M. Dutch Doctors and Their Patients – Effects of Health Care Reform in the Netherlands // New England Journal of Medicine. 2007. December 13.

16. Maynard A. Can Competition Enhance Efficiency in Health Care? Lessons from the Reforms of the UK National Health Service // Social Science and Medicine, 1994, v. 39, № 10.

17. Naik G. Dutch Treatment // The Wall Street Journal, 2007, September, 6.

18. Shut F., Greb S., Wasem J. Consumer price Sensitivity and Social health Insurance Choice in Germany and the Netherlands // International Journal of Health Care Finance and Economics, 2003, № 3, p. 117–138.

19. Schut F. and Van de Ven W. (2005). Rationing and competition in the Dutch health care system // Health Еconomics, № 14, p. 59–74.

20. Van de Ven W., Beck K., Bucher F, Chernichovsky D. Risk adjustment and risk selection in the sickness fund insurance market in five European countries // Health Policy, 2003, № 65, p. 75–91.

21. Van de Ven W. and F. Schut. Universal mandatory Health Insurance: A Model For the United States // Health Affairs, 2008, v. 27, № 3, p. 770–781.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×