Диагностические и терапевтические подходы к проблеме хронической сердечной недостаточности в практике фельдшера.

2070
Диагностические и терапевтические подходы к проблеме хронической сердечной недостаточности в практике фельдшера.

В ежедневной практике фельдшер часто сталкивается с симптомами функциональных нарушений системы кровообращения у пациентов разного возраста, которые сильно ограничивают их трудоспособность и повседневную активность, требуют углубленного обследования и динамического наблюдения.

Непосредственной причиной упомянутых нарушений выступает хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – патологическое состояние, при котором длительное нарушение сократительной функции сердца не позволяет поддерживать уровень кровообращения, необходимый для обеспечения нормального метаболизма в тканях.

Согласно определению общества специалистов по сердечной недостаточности, ХСН – заболевание, для которого характерен определенный комплекс симптомов: одышка, отеки, утомляемость, снижение физической активности вследствие ненадлежащего кровенаполнения органов и тканей в состоянии покоя или во время выполнения нагрузки. ХСН – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире.

Она приводит к уменьшению продолжительности жизни больных, является важнейшей медико-социальной проблемой, определяет исход многих сердечно-сосудистых заболеваний. Современные представления о факторах риска кардиоваскулярных заболеваний, поражениях органов-мишеней и ассоциированных клинических состояниях включены в понятие “сердечно-сосудистый континуум”, представляющий собой цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе, прогрессирование которых определяет развитие ХСН (финальный этап континуума).

Несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении различных заболеваний, являющихся причинами развития ХСН, распространенность ее неуклонно растет. ХСН встречается у 1% населения в возрасте 50–59 лет, достигает 10% среди людей старше 80 лет. Ранняя диагностика ХСН, своевременное начало лечения пациентов способствует снижению уровня госпитализации и смертности.

Позднее выявление признаков ХСН чревато неэффективностью консервативного лечения, инвалидизацией больных, повышенной потребностью в высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи. В ходе своей работы фельдшер может выявлять симптомы ХСН у людей разных возрастных групп.

У новорожденных, детей и подростков ХСН бывает обусловлена как врожденными, так и приобретенными пороками сердца.

У лиц молодого и среднего возраста ее причинами выступают ревматические пороки сердца, дилатационная кардиомиопатия, сахарный диабет, у людей после 50 лет – ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ).

Этиология и патогенез

Полиэтиологичность ХСН подразумевает множество ее внесердечных причин, среди которых болезни органов дыхания с сопутствующей легочной гипертензией, тромбоэмболия легочной артерии, гипои гипертиреоз, диффузные болезни соединительной ткани, хроническая анемия умеренной или тяжелой степени, гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз, бери-бери, дефицит селена, карнитина, кардиотоксические эффекты лекарственных препаратов, последствия лучевой терапии с вовлечением органов средостения, интоксикация солями тяжелых металлов.

Современные представления о патогенезе ХСН сводятся к следующему: под влиянием факторов риска происходит гипертрофия и ремоделирование миокарда левого желудочка, формируется диастолическая дисфункция, на более поздних стадиях заболевания добавляется систолическая дисфункция.

Диагностика

Критериями диагноза ХСН служит сочетание характерных клинических симптомов, жалоб больного, результатов физикального и инструментального обследования. Наиболее частые жалобы больных с ХСН – одышка и быстрая утомляемость, реже – сердцебиение, отеки нижних конечностей, кашель, хрипы в легких.

Симптомы начальной стадии сердечной недостаточности, как правило, мало отчетливы. У больных молодого возраста одышка характерна для выраженной ХСН. У пациентов старших возрастных групп она приобретает смешанный характер вследствие сочетания сердечной и легочной патологии.

Выраженность тахикардии у молодых больных соответствует степени сердечной недостаточности. В пожилом и старческом возрасте метаболические и структурные изменения миокарда снижают его возможности увеличивать ЧСС при ослаблении сердечной деятельности.

Тахикардия и тахиаритмия у пожилых лиц значительно быстрее, чем у молодых, истощают функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, ускоряя прогрессирование ХСН. У возрастных больных более выражен отечный синдром, обусловленный изменениями в водно-электролитном балансе и белковом обмене. С точки зрения доказательной медицины наиболее высокую диагностическую чувствительность имеют одышка смешанного характера (66%), расширение границ сердца – кардиомегалия (62%) и рентгенологические признаки застоя в легких (50%). Наиболее специфичными для ХСН симптомами считаются тахикардия свыше 100 уд./мин (99%), пульсация яремных вен (97%), ритм галопа (95%) и периферические отеки (93%). В настоящее время в отечественной медицине применяются две классификации ХСН. Классификация, предложенная Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1935), предусматривает три стадии заболевания:

• I стадия – начало заболевания, скрытая недостаточность кровообращения, гемодинамика не нарушена. Основные симптомы (одышка, тахикардия, повышенная утомляемость) возникают при физической нагрузке, а в покое отсутствуют.

• IIА стадия – умеренное ухудшение состояния, гемодинамика нарушена только по одному из кругов кровообращения; симптомы нарушения выражены в покое. Одышка, тахикардия соответствуют левожелудочковой недостаточности; увеличение печени, отеки голеней – правожелудочковой недостаточности.

• IIБ стадия – тяжелое состояние здоровья, выраженные нарушения гемодинамики по двум кругам кровообращения; отмечаются симптомы бивентрикулярной недостаточности.

• III стадия – терминальная, дистрофическая; характерны тяжелая бивентрикулярная недостаточность, необратимые изменения органов (кардиогенный цирроз печени, пневмосклероз, энцефалопатия, полигландулярная недостаточность).

В основу другой классификации ХСН, утвержденной Нью-Йоркской ассоциацией сердца (NYHA, 1964), положена оценка выраженности ограничений физической активности и клинических проявлений.

При I функциональном классе (ФК) ограничения в физической активности отсутствуют, обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.

У больных с II ФК выявляются умеренное ограничение физической активности, утомляемость, сердцебиение, одышка, слабость при обычной физической нагрузке; в покое симптомы отсутствуют.

При III ФК отмечается выраженное ограничение физической активности, когда малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, дискомфорту.

Критерием IV ФК служит невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления симптомов сердечной недостаточности. Обычно они возникают в покое и усиливаются при малейшей физической активности.

Стадии ХСН по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в известной степени соответствуют четырем ФК по классификации NYHA:

ХСН I стадии – I–II ФК;

ХСН IIА стадии – III ФК;

ХСН IIБ–III стадии – IV ФК.

Формулируя диагноз ХСН, целесообразно использовать обе классификации, существенно дополняющие друг друга. При этом нужно указывать стадию ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, а в скобках – ФК по NYHA, отражающий функциональные возможности пациента.

Для повышения точности определения клинической тяжести ХСН рекомендовано также использовать шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000). В соответствии с ней каждый характерный для ХСН симптом в зависимости от степени его выраженности оценивается от 0 до 2 баллов.

Основные симптомы следующие: условия возникновения одышки (при нагрузке или в покое), изменение массы тела за последние 7 дней, ощущения перебоев в работе сердца, положение тела, в котором отмечается набухание шейных вен, наличие влажных хрипов в легких, появление ритма галопа при аускультации, размеры печени, выраженность отечного синдрома, степень снижения систолического АД.

Инструментальные и лабораторные исследования. В фельдшерской практике наиболее доступным инструментальным методом, позволяющим объективно оценить функциональное состояние сердца, считается электрокардиография (ЭКГ).

Чаще других патологическим признаком ЭКГ-покоя у больных ХСН служит гипертрофия левого желудочка с отклонением электрической оси сердца влево, что указывает на АГ или сопутствующие заболевания.

Другими ЭКГ-критериями ХСН являются рубцовые изменения в миокарде, блокада левой ножки пучка Гиса, признаки электролитных расстройств и токсических медикаментозных влияний. Диагностическая значимость патологических изменений ЭКГ возрастает при сочетании клинических признаков ХСН и эхокардиографических признаков дисфункции миокарда. Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет также оценить степень гипертрофии миокарда предсердий и желудочков, объемы полостей сердца, фракцию сердечного выброса, локальные нарушения сократимости.

Для определения размеров камер сердца, характера клапанного или врожденного порока, наличия и выраженности застоя в малом круге кровообращения используется рентгенография органов грудной клетки.

Для выявления сниженной толерантности к физической нагрузке (один из диагностических критериев ХСН), оценки эффективности проводимого лечения в практике фельдшера целесообразно использовать тест ходьбы (в течение 6 мин). Он прост в выполнении, достаточно безопасен и не сопряжен с риском развития серьезных осложнений. Толерантность больного к физической нагрузке, определенная по результатам данного теста или по ШОКС, позволяет установить ФК недостаточности кровообращения. I ФК ХСН соответствует преодоленная дистанция 425–550 м и оценка по шкале ШОКС не более 3,5 балла, II ФК ХСН – 301–425 м и 3,5–5,5 балла, III ФК ХСН – 300–150 м и 5,5–8,5 балла, IV ФК ХСН – менее 150 м и более 8,5 балла.

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с ХСН должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы крови, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов, а также общий анализ мочи с определением суточного диуреза, никтурии, протеинурии, форменных элементов и цилиндров в мочевом осадке.

Важное практическое значение в диагностике ХСН имеет определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП), который секретируется кардиомиоцитами желудочков и повышается в условиях их объемной перегрузки. МНУП считается новым биомаркером дисфункции левого желудочка и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Прогностическая ценность определения МНУП выше, чем большинства эхокардиографических показателей.

Лечение

Основными целями при выборе тактики лечения ХСН считаются адекватная терапия причинного заболевания, устранение основных симптомов ХСН, защита органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга, сосудов, скелетных мышц), уменьшение числа госпитализаций, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных. Программа лечения ХСН для фельдшера подразумевает:

• организационные мероприятия;

• немедикаментозное лечение;

• фармакотерапию;

• психологическую и социальную реабилитацию. Алгоритм лечения ХСН в качестве составных элементов включает:

• информирование больного и его родственников с получением согласия на выполнение ряда диагностических и лечебных процедур;

• мониторинг течения заболевания;

• оценку эффективности и переносимости фармакотерапии для ее своевременной коррекции;

• профилактику развития осложнений;

• определение прогноза заболевания.

Немедикаментозное лечение...

Продолжение статьи читайте на сайте 03.01.2013 

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×