Здравоохранение

Диагностические и терапевтические подходы к проблеме хронической сердечной недостаточности в практике фельдшера.

  • 12 декабря 2012
  • 2115

В ежедневной практике фельдшер часто сталкивается с симптомами функциональных нарушений системы кровообращения у пациентов разного возраста, которые сильно ограничивают их трудоспособность и повседневную активность, требуют углубленного обследования и динамического наблюдения.

Непосредственной причиной упомянутых нарушений выступает хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – патологическое состояние, при котором длительное нарушение сократительной функции сердца не позволяет поддерживать уровень кровообращения, необходимый для обеспечения нормального метаболизма в тканях.

Согласно определению общества специалистов по сердечной недостаточности, ХСН – заболевание, для которого характерен определенный комплекс симптомов: одышка, отеки, утомляемость, снижение физической активности вследствие ненадлежащего кровенаполнения органов и тканей в состоянии покоя или во время выполнения нагрузки. ХСН – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире.

Она приводит к уменьшению продолжительности жизни больных, является важнейшей медико-социальной проблемой, определяет исход многих сердечно-сосудистых заболеваний. Современные представления о факторах риска кардиоваскулярных заболеваний, поражениях органов-мишеней и ассоциированных клинических состояниях включены в понятие “сердечно-сосудистый континуум”, представляющий собой цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе, прогрессирование которых определяет развитие ХСН (финальный этап континуума).

Несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении различных заболеваний, являющихся причинами развития ХСН, распространенность ее неуклонно растет. ХСН встречается у 1% населения в возрасте 50–59 лет, достигает 10% среди людей старше 80 лет. Ранняя диагностика ХСН, своевременное начало лечения пациентов способствует снижению уровня госпитализации и смертности.

Позднее выявление признаков ХСН чревато неэффективностью консервативного лечения, инвалидизацией больных, повышенной потребностью в высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи. В ходе своей работы фельдшер может выявлять симптомы ХСН у людей разных возрастных групп.

У новорожденных, детей и подростков ХСН бывает обусловлена как врожденными, так и приобретенными пороками сердца.

У лиц молодого и среднего возраста ее причинами выступают ревматические пороки сердца, дилатационная кардиомиопатия, сахарный диабет, у людей после 50 лет – ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ).

Этиология и патогенез

Полиэтиологичность ХСН подразумевает множество ее внесердечных причин, среди которых болезни органов дыхания с сопутствующей легочной гипертензией, тромбоэмболия легочной артерии, гипои гипертиреоз, диффузные болезни соединительной ткани, хроническая анемия умеренной или тяжелой степени, гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз, бери-бери, дефицит селена, карнитина, кардиотоксические эффекты лекарственных препаратов, последствия лучевой терапии с вовлечением органов средостения, интоксикация солями тяжелых металлов.

Современные представления о патогенезе ХСН сводятся к следующему: под влиянием факторов риска происходит гипертрофия и ремоделирование миокарда левого желудочка, формируется диастолическая дисфункция, на более поздних стадиях заболевания добавляется систолическая дисфункция.

Диагностика

Критериями диагноза ХСН служит сочетание характерных клинических симптомов, жалоб больного, результатов физикального и инструментального обследования. Наиболее частые жалобы больных с ХСН – одышка и быстрая утомляемость, реже – сердцебиение, отеки нижних конечностей, кашель, хрипы в легких.

Симптомы начальной стадии сердечной недостаточности, как правило, мало отчетливы. У больных молодого возраста одышка характерна для выраженной ХСН. У пациентов старших возрастных групп она приобретает смешанный характер вследствие сочетания сердечной и легочной патологии.

Выраженность тахикардии у молодых больных соответствует степени сердечной недостаточности. В пожилом и старческом возрасте метаболические и структурные изменения миокарда снижают его возможности увеличивать ЧСС при ослаблении сердечной деятельности.

Тахикардия и тахиаритмия у пожилых лиц значительно быстрее, чем у молодых, истощают функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, ускоряя прогрессирование ХСН. У возрастных больных более выражен отечный синдром, обусловленный изменениями в водно-электролитном балансе и белковом обмене. С точки зрения доказательной медицины наиболее высокую диагностическую чувствительность имеют одышка смешанного характера (66%), расширение границ сердца – кардиомегалия (62%) и рентгенологические признаки застоя в легких (50%). Наиболее специфичными для ХСН симптомами считаются тахикардия свыше 100 уд./мин (99%), пульсация яремных вен (97%), ритм галопа (95%) и периферические отеки (93%). В настоящее время в отечественной медицине применяются две классификации ХСН. Классификация, предложенная Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1935), предусматривает три стадии заболевания:

• I стадия – начало заболевания, скрытая недостаточность кровообращения, гемодинамика не нарушена. Основные симптомы (одышка, тахикардия, повышенная утомляемость) возникают при физической нагрузке, а в покое отсутствуют.

• IIА стадия – умеренное ухудшение состояния, гемодинамика нарушена только по одному из кругов кровообращения; симптомы нарушения выражены в покое. Одышка, тахикардия соответствуют левожелудочковой недостаточности; увеличение печени, отеки голеней – правожелудочковой недостаточности.

• IIБ стадия – тяжелое состояние здоровья, выраженные нарушения гемодинамики по двум кругам кровообращения; отмечаются симптомы бивентрикулярной недостаточности.

• III стадия – терминальная, дистрофическая; характерны тяжелая бивентрикулярная недостаточность, необратимые изменения органов (кардиогенный цирроз печени, пневмосклероз, энцефалопатия, полигландулярная недостаточность).

В основу другой классификации ХСН, утвержденной Нью-Йоркской ассоциацией сердца (NYHA, 1964), положена оценка выраженности ограничений физической активности и клинических проявлений.

При I функциональном классе (ФК) ограничения в физической активности отсутствуют, обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.

У больных с II ФК выявляются умеренное ограничение физической активности, утомляемость, сердцебиение, одышка, слабость при обычной физической нагрузке; в покое симптомы отсутствуют.

При III ФК отмечается выраженное ограничение физической активности, когда малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, дискомфорту.

Критерием IV ФК служит невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления симптомов сердечной недостаточности. Обычно они возникают в покое и усиливаются при малейшей физической активности.

Стадии ХСН по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в известной степени соответствуют четырем ФК по классификации NYHA:

ХСН I стадии – I–II ФК;

ХСН IIА стадии – III ФК;

ХСН IIБ–III стадии – IV ФК.

Формулируя диагноз ХСН, целесообразно использовать обе классификации, существенно дополняющие друг друга. При этом нужно указывать стадию ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, а в скобках – ФК по NYHA, отражающий функциональные возможности пациента.

Для повышения точности определения клинической тяжести ХСН рекомендовано также использовать шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000). В соответствии с ней каждый характерный для ХСН симптом в зависимости от степени его выраженности оценивается от 0 до 2 баллов.

Основные симптомы следующие: условия возникновения одышки (при нагрузке или в покое), изменение массы тела за последние 7 дней, ощущения перебоев в работе сердца, положение тела, в котором отмечается набухание шейных вен, наличие влажных хрипов в легких, появление ритма галопа при аускультации, размеры печени, выраженность отечного синдрома, степень снижения систолического АД.

Инструментальные и лабораторные исследования. В фельдшерской практике наиболее доступным инструментальным методом, позволяющим объективно оценить функциональное состояние сердца, считается электрокардиография (ЭКГ).

Чаще других патологическим признаком ЭКГ-покоя у больных ХСН служит гипертрофия левого желудочка с отклонением электрической оси сердца влево, что указывает на АГ или сопутствующие заболевания.

Другими ЭКГ-критериями ХСН являются рубцовые изменения в миокарде, блокада левой ножки пучка Гиса, признаки электролитных расстройств и токсических медикаментозных влияний. Диагностическая значимость патологических изменений ЭКГ возрастает при сочетании клинических признаков ХСН и эхокардиографических признаков дисфункции миокарда. Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет также оценить степень гипертрофии миокарда предсердий и желудочков, объемы полостей сердца, фракцию сердечного выброса, локальные нарушения сократимости.

Для определения размеров камер сердца, характера клапанного или врожденного порока, наличия и выраженности застоя в малом круге кровообращения используется рентгенография органов грудной клетки.

Для выявления сниженной толерантности к физической нагрузке (один из диагностических критериев ХСН), оценки эффективности проводимого лечения в практике фельдшера целесообразно использовать тест ходьбы (в течение 6 мин). Он прост в выполнении, достаточно безопасен и не сопряжен с риском развития серьезных осложнений. Толерантность больного к физической нагрузке, определенная по результатам данного теста или по ШОКС, позволяет установить ФК недостаточности кровообращения. I ФК ХСН соответствует преодоленная дистанция 425–550 м и оценка по шкале ШОКС не более 3,5 балла, II ФК ХСН – 301–425 м и 3,5–5,5 балла, III ФК ХСН – 300–150 м и 5,5–8,5 балла, IV ФК ХСН – менее 150 м и более 8,5 балла.

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с ХСН должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы крови, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов, а также общий анализ мочи с определением суточного диуреза, никтурии, протеинурии, форменных элементов и цилиндров в мочевом осадке.

Важное практическое значение в диагностике ХСН имеет определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП), который секретируется кардиомиоцитами желудочков и повышается в условиях их объемной перегрузки. МНУП считается новым биомаркером дисфункции левого желудочка и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Прогностическая ценность определения МНУП выше, чем большинства эхокардиографических показателей.

Лечение

Основными целями при выборе тактики лечения ХСН считаются адекватная терапия причинного заболевания, устранение основных симптомов ХСН, защита органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга, сосудов, скелетных мышц), уменьшение числа госпитализаций, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных. Программа лечения ХСН для фельдшера подразумевает:

• организационные мероприятия;

• немедикаментозное лечение;

• фармакотерапию;

• психологическую и социальную реабилитацию. Алгоритм лечения ХСН в качестве составных элементов включает:

• информирование больного и его родственников с получением согласия на выполнение ряда диагностических и лечебных процедур;

• мониторинг течения заболевания;

• оценку эффективности и переносимости фармакотерапии для ее своевременной коррекции;

• профилактику развития осложнений;

• определение прогноза заболевания.

Немедикаментозное лечение...

Продолжение статьи читайте на сайте 03.01.2013 

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.