Парвовирус В19 и беременность

3789
Парвовирус В19 и беременность

Инфекции во время беременности – одно из частых осложнений, с которыми приходится сталкиваться врачам. Опасность таких инфекций в том, они могут негативно влиять не только на мать, но и на ребенка. Традиционно выделяют 4 наиболее опасных для плода заболевания, объединенных аббревиатурой T.o.R.C.H. - по первым буквам названий: Toxoplasma (токсоплазменная инфекция) — Rubella (краснуха) — Cytomegalovirus (цитомегаловирус)— Herpes (герпес). Однако список возможных инфекций на этом не заканчивается, поэтому некоторые источники расшифровывают букву О, как Others (другие). Так, клиницисты все чаще обращают внимание на представителя семейства парвовирусов – парвовирус В19 (B19V).

Этот вирус поражает, в первую очередь, эритроциты и эритроидные клетки-предшественницы, серьезно нарушая процесс кроветворения. Порядка 30-60% населения переносят болезнь в детстве и впоследствии имеют к ней иммунитет. У детей парвовирус В19 проявляется в виде инфекционной эритемы, которую в англоязычной литературе нередко называют «пятой болезнью» – пятой в списке наиболее частых детских болезней после токсоплазменной, герпетической, цитомегаловирусной инфекций и краснухи. Характерный симптом – так называемый синдром «следов от пощечин» (рисунок 1).

Парвовирус В19 и беременность

У взрослых заболевание парвовирусом В19 может протекать бессимптомно или сопровождаться такими общими признаками, как усталость или боль в суставах. В целом, это достаточно мягкая инфекция. Риску осложнений подвержены, во-первых, беременные женщины, а во-вторых – люди с уже имеющейся анемией или иммунодефицитом. Риск возрастает при контакте с инфицированными людьми и во время эпидемий.

Иммунотесты компании Biotrin

Качество результатов лабораторного анализа на наличие любой инфекции зависит от выбора тест-системы. "Золотым стандартом" серологической диагностики парвовирусной инфекции являются иммунотесты компании Biotrin, входящей в группу компаний DiaSorin и с недавнего времени сменившей название на DiaSorin Ireland.

Подробнее

­Эпидемиология

Семейство парвовирусов включает в себя ряд вирусов, которые, как правило, инфицируют животных – например, кошек или собак. Однако B19V поражает только человека. В целом парвовирусы отличаются небольшим размером (parvus - маленький), наличием всего одной цепи ДНК и зависимостью от клетки-хозяина в процессе размножения. Парвовирус В19 был впервые обнаружен в крови человека австралийским вирусологом Yvonne Cossart в 1975 году в ходе исследования гепатита. Вскоре после этого антитела к B19V стали находить в крови здоровых взрослых людей. Это позволило предположить, что заражение вирусом B19V происходит часто и особенно в детском возрасте. Электронная микроскопия показала, что вирусные частицы имеют икосаэдрическую форму и размеры порядка 18-25 нм (рисунок 2).

Парвовирус В19 и беременность

Случаи инфицирования B19V происходят во всем мире, что демонстрирует тестирование проб крови на наличие IgG антител к нему. Болезнь равным образом распространена в США, Европе и Азии. Ежегодный пик инфицирования обычно приходится на весну, а эпидемии происходят каждые четыре года. Во время эпидемий количество заболевших может резко возрастать.

Инкубационный период парвовирусной инфекции составляет 4-14 дней. Риск передачи возбудителя наиболее высок в первые 7-10 дней от начала инфекции, пока симптомы еще не проявились. Вирус распространяется воздушно-капельным путем, при личном контакте, а также через кровь и ее компоненты. В группу риска среди взрослых входят люди, чья работа связана с детьми (работники школ, детских садов, поликлиник). Кроме того, заражение часто происходит в домашних условиях: через заболевших детей.

Вероятность заболеть острой инфекцией B19V во время беременности обычно доходит до 1–2%, но во время эпидемий частота инфицирования может превысить 10%.

Вертикальный перенос инфекции от матери к плоду происходит в 33–51% случаев, при этом риск развития неблагоприятных последствий для эмбриона составляет примерно 10%. Эти последствия могут быть весьма серьезными. Например, в Нидерландах ежегодно происходит около 50 случаев внутриутробной гибели в результате инфекции парвовируса В19. В таблице 1 приведена статистика еще по нескольким странам.

Парвовирус В19 и беременность

Клинические проявления инфекции B19V во время беременности

Концентрация вируса в крови у матери достигает своего пика приблизительно через неделю после инфицирования, в это же время в крови начинают появляться IgM антитела. На 10–14 день после инфицирования примерно у 50% женщин отмечают такие симптомы, как инфекционную эритему, легкий жар, боль в суставах и головную боль. Поскольку B19V поражает систему кроветворения, от инфекции страдает, в первую очередь, плод, у которого начинает развиваться анемия. Сильная анемия может привести к неврологическим отклонениям, неиммунной водянке плода (НИВП) и даже к внутриутробной гибели. Инфекция плода также может протекать бессимптомно.

Гибель плода

Гибель плода вследствие инфекции B19V чаще всего происходит в интервале между 20 и 24 неделями беременности, но встречается описание подобных случаев как в более ранние (10 недель), так и в более поздние (41 неделя) сроки. У женщин, инфицированных B19V во время первого триместра, вероятность смерти плода составляет почти 10%.

Неиммунная водянка плода (НИВП)

Риск развития водянки плода в случае инфекции B19V матери оценивают в 3,9%. Если же инфекция имеет место быть между 13 и 20 неделями беременности (второй триместр), то вероятность может доходить до 7,1%. Водянку можно обнаружить во время ультразвукового исследования по таким признакам, как асциты, кардиомегалия и экссудативный перикардит. На поздних стадиях отмечают генерализованный отек и плотную отечную плаценту. Интервал между инфицированием B19V и развитием НИВП колеблется от 2 до 6 недель.

Парвовирус В19 и беременность

4.3. Неврологические отклонения

Имеются сведения о незначительном числе случаев энцефалопатии и тяжелых аномалий ЦНС, сопутствующих внутриутробной инфекции B19V. Эту инфекция связывают и с детским инсультом. Также было описано несколько случаев развития энцефалитов/менингитов у новорожденных. Но, в целом, частота таких осложнений невысока.

Задачи диагностики

На сегодняшний день не существует вакцин или лекарств, способных защитить организм от инфекции парвовируса В19. Имеющиеся в распоряжении врача средства (например, внутриутробное переливание крови) могут справиться лишь с последствиями инфекции. Поэтому особенно важно своевременно диагностировать болезнь и надежно контролировать ее развитие. В группе риска находятся те женщины, которые не имеют иммунитета к B19V на начало беременности. Количество таких женщин достаточно велико: по разным оценкам 35–45% женщин репродуктивного возраста не имеют защитных антител к B19V. Поэтому первая задача диагностики – определить, имеет ли женщина иммунитет к инфекции. Если иммунитет к вирусу у женщины есть, то повторной инфекции ей можно не опасаться. Если же иммунитета нет, женщина должна быть проинформирована о мерах предосторожности, которые ей необходимо предпринимать, и о симптомах, на которые стоит обращать внимание.

Иммунотесты компании Biotrin

Иммунохемилюминесцентные анализаторы Liason и Liaison XL (DiaSorin) в комбинации с тест-системой Biotrin обеспечат своевременную и достоверную диагностику острой парвовирусной инфекции или иммунитета к ней у беременных или планирующих беременность женщин.

Подробнее

Однако инфекция у матери может протекать бессимптомно. В этом случае есть риск пропустить момент начала инфекции. В результате осложнения для плода могут развиться неожиданно для врачей, а определение причин этих осложнений отнимет время. Чтобы минимизировать этот риск, можно посоветовать регулярно во время беременности проводить анализ на содержание в крови специфических антител к B19V. Не пропустить начало болезни – вторая задача диагностики.

Третья задача – контроль за развитием инфекции у тех женщин, которые оказались заражены парвовирусом B19V. Современные способы диагностики позволяют не только подтверждать или опровергать наличие инфекции, но и определять время ее начала и ее характер. Эта информация может оказаться важной при принятии врачом того или иного решения.

Способы диагностики

Серологические тесты

При появлении подозрений на инфекцию B19V во время беременности проводят исследование крови матери на наличие антител к возбудителю. Как правило, обнаружение антител IgG и IgM антител осуществляют с помощью иммуноферментного анализа, которое понемногу вытесняет иммуннофлуоресцентный метод. Специфические антитела IgM к B19V можно обнаружить в сыворотке матери уже через 7–10 дней после инфицирования, с выраженным пиком на 10–14 день. В течение следующих 2 или 3 месяцев количество IgM антител быстро уменьшается. Количество IgG антител возрастает намного медленнее и достигает стабильного уровня лишь на 4 неделю после инфицирования (рисунок 4). В результате, сравнение титров IgG и IgM позволяет определять текущую стадию инфекции B19V (рисунок 5). Если количество антител IgM превышает количество IgG, инфицирование B19V произошло менее месяца назад, уровень вирусной нагрузки остается высоким и есть риск развития осложнений для эмбриона.

Парвовирус В19 и беременность

Несмотря на то, что уровень антител IgM матери можно измерить с крайне высокой чувствительностью и специфичностью, следует помнить о двух распространенных «подводных камнях». Во-первых, после контакта с возбудителем существует серологическое окно, длящееся около 7 дней, в течение которых невозможно обнаружить ни IgG, ни IgM. Во-вторых, во время клинически проявившейся водянки плода уровни IgM могут снизиться или (что реже) даже стать недектируемыми. В таких случаях ПЦР-анализ того же самого образца крови будет более информативен.

В отличие от проб крови матери, анализ проб крови зародыша на наличие антител к B19V крайне ненадежен, так как эмбрионы, в большинстве своем, не вырабатывают IgG или IgM в ответ на инфекцию. Следовательно, исследование эмбриональной или неонатальной сыворотки (пуповинной крови) на инфекцию B19V ограничивается выявлением вирусной ДНК с помощью ПЦР, что может эффективно подтвердить или исключить вероятность инфекции.

Обнаружение вирусной ДНК (ПЦР)

Исследование образцов крови с помощью ПЦР для выявления вирусной ДНК отличается высокой чувствительностью. Большинство используемых ПЦР-тестов позволяют обнаружить ДНК вируса в концентрации 1–100 копий/мл. Этот метод особенно полезен для пациентов, не имеющих адекватного иммунного ответа, и для людей с ослабленным или подавленным иммунитетом. В таких случаях серологическое тестирование на антитела к B19V ненадежно. ПЦР-тесты также имеют преимущество при исследовании образцов эмбриональной крови и демонстрируют чувствительность, близкую к 100%, в то время как стандартные тесты на наличие антител демонстрируют в этом случае лишь 30%-ю чувствительность. Главный недостаток исследования методом ПЦР в том, что низкий уровень ДНК вируса может сохраняться годами после острой инфекции, и поэтому слабоположительные результаты ПЦР на B19V не доказывают недавнее инфицирование. Кроме того, B19V, как и любой другой вирус, очень подвержен мутациям. Так, сегодня выделяют несколько вариантов этого вируса (например, А6 или В9). Анализ ПЦР, направленный на обнаружение «дикого типа» В19, может не обнаружить другие варианты, что приведет к ложноотрицательным результатам. В то же время показано, что иммунохимические тесты на наличие антител способны уверенно обнаруживать и отличающиеся формы вируса.

5.3. Ультразвуковые исследования

Если во время беременности у матери диагностирована инфекция B19V, необходимо провести ультразвуковое исследование для выявления анемии и водянки плода. Кровоток у анемичных эмбрионов имеет гипердинамическую модель, которая может быть обнаружена с помощью допплеровской ультрасонографии в разных кровеносных сосудах плода. Считается, что такие изменения в кровотоке получаются в результате увеличения объема сердца и снижения вязкости эмбриональной крови. Кровоток в средней мозговой артерии первым реагирует на анемию плода вследствие раннего отклика мозговой ткани на анемию. Увеличение пиковой систолической скорости – очень чувствительный показатель для установления фетальной анемии, развившейся из-за инфекции B19V.

Суммируя информацию о разных методах тестирования, можно предложить следующий алгоритм диагностики при подозрении на инфекцию B19V (рисунок 6):

Парвовирус В19 и беременность

Системы для диагностики

При проведении серологических тестов пробы, полученные от пациента, инкубируют с чистыми, выделенными отдельно, белками вируса. Если в пробе есть антитела к таким белкам – произойдет их связывание, которое можно будет зафиксировать. Если антител нет, связывания не будет. Для проведения таких тестов необходимо иметь белки вируса, полученные в чистом виде. Парвовирус В19 содержит несколько белков, и самые важные для диагностики находятся в его оболочке (капсиде). Это два структурных белка – VP1 и VP2, причем оболочка на 95% состоит из VP2; и лишь оставшиеся 5% приходятся на VP1. Белки VP1 и VP2 отличаются тем, что у первого в N-концевой области есть дополнительные 227 аминокислот, которые, в основном, расположены вне вириона и доступны для связывания с антителами.

Именно белок VP1 долгое время считался лучшим инструментом для определения антител в крови. Однако по современным данным использование белка VP2 – более надежный подход при диагностике инфекции B19V. По крайней мере, не зафиксировано случаев, когда организм имел бы антитела против VP1, но не имел бы антител против VP2. В то же время примеры обратных ситуаций врачам известны. Это значит, что применение одного лишь VP2 позволяет проводить точную диагностику.

Главная проблема – получение достаточного количества вирусного белка. Как известно, вирусы не способны размножаться вне клеток. Используя клеточные культуры, можно получить некоторое количество B19V и выделить из него белки, но их количество будет очень небольшим. Используя генно-инженерные штаммы кишечной палочки E. coli, некоторые исследователи получают большое количество белков VP1 или VP2. Однако система биосинтеза у прокариотов, к которым относится E. coli, отличается от той, что работает в клетках млекопитающих. В результате синтезированные белки имеют другую пространственную структуру по сравнению с настоящим вирусом. Они линейны, в то время как нормальные вирусные белки имеют не только линейные участки (линейные эпитопы), но и участки со сложным трехмерным строением (конформационные эпитопы). Установлено, что линейные эпитопы неудобны для анализа еще и тем, что антитела к ним могут исчезать спустя некоторое время после инфицирования, в то время как антитела к конформационным эпитопам сохраняются надолго.

Чтобы избежать этих недостатков, для получения структурных белков B19V используют бакуловирусную систему экспрессии, при которой VP1 и VP2 синтезируют в культурах клеток насекомых. Полученные таким образом белки соответствуют по структуре белкам природного вируса и поэтому могут быть использованы в диагностике.

Тест-система LIAISON® Biotrin для диагностики инфекции парвовируса B19V.

Международные стандарты антител к парвовирусу В19 разработаны с применением ИФА тест-системы производства ирландской компании Biotrin, входящей в холдинг DiaSorin. В них используется белок VP2, полученный в бакуловирусной системе, с помощью которого можно надежно определять как lgM, так и lgG к разным формам вируса B19V. Диагностическая чувствительность тест-систем Biotrin составляет 95-99%, диагностическая специфичность – не менее 99%. Этот метод позволяет детектировать антитела даже в низкой их концентрации (3-5 МЕ/мл), что важно при ранней диагностике или диагностике людей со слабым иммунитетом. Минимальные концентрации антител, которые можно обнаружить с помощью теста, приравниваются к пограничным значениям иммунитета.

Реагенты Biotrin были адаптированы к закрытым иммунохемилюминесцентным анализаторам LIAISON® и LIAISON® XL (рисунок 7). Теперь тесты можно выполнять в автоматическом режиме, что снижает вероятность ошибок в результате человеческого фактора. Программа контролирует подачу реагентов и расходных материалов, проводит подготовку проб и обработку полученных в результате тестирования значений.

Парвовирус В19 и беременность

Надежность регентов Biotrin и удобство платформы LIAISON® позволяют проводить тестирование на наличие маркеров инфекции B19V быстро, надежно и удобно.

Список использованной литературы

  1. Kimberly A. Kho. Management of an obstetric health care provider with acute parvovirus B19 infection. Am J Obstetrics & Gynecology, v.34, 2008.
  2. De Jong et al. Parvovirus B19 infection in pregnancy. J Clinical Virol 36 (2006) 1–7.
  3. D, Peterlana et al. Serologic and molecular detection of human Parvovirus B19 infection. Clin Chim Acta 372 (2006) 14 – 23
  4. Beersma M. et al. Parvovirus B19 viral loads in relation to VP1 and VP2 antibody responses in diagnostic blood samples. J Clin Virol 2005; 34:71–5.
  5. Lindblom A, et al. Slow clearance of human parvovirus B19 viremia following acute infection. Clin Infect Dis 2005;41: 1201–3.
  6. Meredith Goff Parvovirus B19 in Pregnancy. J Mid Womens Health 2005;50:536 –538.
  7. Enders M. et al. Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn 2004; 24: 513–8.
  8. Kaufmann B. et al. The structure of human parvovirus B19. PNAS 2004; 101:11628–33.
  9. Trotta M. et al. Intrauterine parvovirus B19 infection: early prenatal diagnosis is possible. Int J Infect Dis 2004; 8:130–1.
  10. Chisaka H. et al. Parvovirus B19 and the pathogenesis of anemia. Rev Med Virol 2003;13: 347–59.
  11. Dembinski J. et al. Long termfollow up of serostatus after maternofetal parvovirus B19 infection. Arch Dis Child 2003;88:219–21.
  12. Bosman A. et al. Fifth disease every four years: parvovirus B19. Infectieziektenbulletin 2002; 6:215–9. Доступна по адресу:
  13. http://www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1306/parvo.html.
  14. . Erik D. Heegaard et al. Human Parvovirus B19. Clin Micr Reviews, July 2002, p. 485–505
  15. J. Jourdan. Appreciating the differences between Immunoassays used to diagnose maternal parvovirus B19 infection: understanding the antigen before interpreting the results. Primary Care Update for OB/Gyns, v.9, n.5, 2002. 

 

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×