Микробиологический мониторинг в практике учреждений здравоохранения

8995
Микробиологический мониторинг в практике учреждений здравоохранения

Цели и задачи микробиологического мониторинга

Микробиологический мониторинг является неотъемлемой частью системы инфекционного контроля, позволяющей следить за циркуляцией возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее – ИСМП), изменениями в их структуре, тенденциями развития устойчивости к антимикробным препаратам (далее – АМП), а также выявлять эпидемиологические связи, что особенно важно при расследовании вспышек и случаев внутрибольничного заражения, основываясь на идентичности антибиотикограмм и комплекса биологических свойств микроорганизмов.

Требования к организации микробиологического мониторинга в учреждениях здравоохранения изложены в СанПиН 2.1.3.2630-10 “Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность”, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 (п. 2.1 раздела III; п. 5.4 раздела IV).

Мониторинг антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных из биологического материала пациентов, необходим для полноценного функционирования системы инфекционного контроля. Такой мониторинг предусматривает количественный учет резистентных штаммов (абсолютное число и доля представленности).

Изучение ведущей микрофлоры и доли ее представленности необходимо для анализа результатов тестов на чувствительность к антибиотикам. Анализ проводится с помощью группировки штаммов микроорганизмов, устойчивых и чувствительных по отношению к изучаемому антибиотику (набору антибиотиков).

Соотношение долей чувствительных и устойчивых микроорганизмов по отношению к тому или иному антибиотику (набору антибиотиков) дает представление о характере циркулирующих штаммов с позиций их принадлежности к госпитальным вариантам. Чем выше доля представленности, тем надежнее информация об активности того или иного антибиотика.

Полученные результаты анализа антибиотикорезистентности микроорганизмов позволяют:

• обоснованно назначать антибактериальные средства в профилактических и лечебных целях до получения антибиотикограммы по каждому больному;

• производить целенаправленные закупки определенных видов лекарственных препаратов для нужд данного стационара4. Динамика показателей частоты выделения штаммов микроорганизмов, устойчивых к тому или иному антибиотику (набору антибиотиков):

• дает представление об изменении эпидемической ситуации в стационаре;

• позволяет отслеживать циркуляцию госпитальных вариантов микроорганизмов;

• проводить анализ структуры генотипов антибиотикорезистентности по фенотипам бактерий и отслеживать изменения, происходящие в этой структуре.

Наиболее перспективным в плане сдерживания роста антибиотикорезистентности является мониторинг чувствительности, проведенный с помощью одного и того же метода (диско-диффузионным методом, методом определения минимальной подавляющей концентрации (МПК), методом Е-тестов) либо с помощью автоматизированных аналитических систем определения чувствительности микроорганизмов к АМП.

Микробиологический мониторинг с использованием компьютерной аналитической программы WHONET

В учреждениях здравоохранения стационарного типа г. Санкт-Петербурга микробиологический мониторинг осуществляется с 1998 г. госпитальными эпидемиологами и врачами-бактериологами с помощью компьютерной аналитической программы WHONET.

Использование возможностей компьютерной аналитической программы WHONET3 позволяет получить целостное представление о “микробном пейзаже” стационара, чувствительности микрофлоры к антибиотикам и наметить возможные пути для снижения микробной резистентности.

С помощью программы WHONET в каждой лаборатории может быть создана компьютерная база данных, в которой сохраняется информация о выделенном микроорганизме и его чувствительности к антимикробным препаратам, полученная различными методами (диффузии в агар с помощью дисков и Е-тестов, методом разведения в жидкой или плотной питательной среде), об исследуемом материале, дате его получения и о пациенте (паспортные сведения). В любой момент времени возможен просмотр записей, их редактирование и распечатывание.

Результаты анализа могут отображаться как в графическом формате, так и в виде текстовых отчетов. Данные определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам могут быть представлены в виде общего списка микроорганизмов в алфавитном порядке и их чувствительности к антибиотикам; списка штаммов, полученных из различных образцов (кровь, моча, мокрота и т. д.), отделений и др. Такие отчеты могут быть полезны госпитальным эпидемиологам, контролирующим распространение внутрибольничных инфекций: они обеспечивают информацией о наиболее частых возбудителях ИСМП в больнице и каждом из отделений, позволяют отслеживать появление “необычных” вариантов возбудителей.

Сведения о распределении микроорганизмов (в долях) по категориям чувствительности (чувствительные, резистентные, умеренно резистентные) в отдельных группах пациентов могут быть использованы клиницистами для выбора антибиотика при эмпирическом назначении антибактериальной терапии. Располагая данными о превалирующих микроорганизмах в отдельных группах пациентов, лечащий врач может сделать предположение о наиболее вероятном возбудителе заболевания и назначить антибиотики в соответствии с предполагаемой чувствительностью этого возбудителя.

Распределение диаметров зон или значений МПК в формате гистограммы, помимо наглядности, обладает целым рядом преимуществ. Любой изолят, отклоняющийся от нормального распределения диаметров зон или значений МПК, может быть носителем какого-либо нового механизма резистентности, даже если этот изолят расценивается как чувствительный на основании принятых стандартов интерпретации.

С другой стороны, наличие на гистограмме множества пиков может свидетельствовать о разнообразии механизмов резистентности. Гистограмма представляет собой простой метод дифференциации высокого и низкого уровней резистентности. По появлению на гистограмме нового пика, если он не является результатом погрешности при тестировании, можно предположить появление нового гена резистентности в данном стационаре. Этот ген может появиться в результате мутации, переноса от другого вида или может быть “принесен” больным. Соответственно должны быть приняты меры по ограничению распространения этого штамма.

При значительных возможностях анализа информации, программа очень проста и удобна для использования, не требует специальных навыков работы на компьютере. Для установки программы WHONET не требуется мощное компьютерное оснащение, она может работать на базе обычного персонального компьютера с процессором Pentium IV.

Еще одним важным преимуществом является гибкость программы – в зависимости от требований потребителя изменяются практически все параметры: набор тестируемых антибиотиков и их порядок расположения в карте, перечень отделений больницы, спектр выделяемых микроорганизмов, критерии интерпретации; по умолчанию в качестве критериев интерпретации используются стандарты Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS).

Данные микробиологического мониторинга в стационарах Санкт-Петербурга

Необходимость ведения микробиологического мониторинга в стационарах Санкт-Петербурга регламентирована одним из семи стандартов (3-й стандарт) инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения стационарного типа, утвержденных приказом Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге от 10.03.1998 № 86/80 “О совершенствовании системы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга”.

В 2008 г. началось формирование городской электронной базы данных о структуре микрофлоры, циркулирующей в учреждениях здравоохранения стационарного типа, и характере ее чувствительности/резистентности к АМП.

Общегородская база данных результатов определения чувствительности микроорганизмов к АМП содержит информацию о 50 096 штаммах, выделенных в бактериологических лабораториях пятнадцати стационаров в 2008–2011 гг. Данные предоставляют 9 многопрофильных стационаров, 2 детских стационара, 2 специализированных стационара и 2 учреждения родовспоможения, из них 1 многопрофильный стационар и 1 детский стационар предоставляют только результаты бактериологического исследования биологического материала пациентов отделения реанимации.

По суммарным данным, представленным стационарами, в 2011 г., как и в предыдущие годы, выделенные штаммы принадлежали к широкому спектру микроорганизмов (более 80 различных видов).

Микробиологический мониторинг в практике учреждений здравоохранения

Анализ состояния антимикробной резистентности ведущих клини чески значимых микроорганизмов (S. aureus, E. coli, K. pneumonia, P. aeruginosa), выделенных от пациентов 15 стационаров, позволил установить, что наиболее часто из биологического материала выделяли S. aureus (13,2% – 6625 штаммов), E. coli (8,8% – 4429 штаммов), S. epidermidis (5,6% – 2800 штаммов) и K. pneumoniae (4,7% – 2359 штаммов). S. aureus чаще всего выделяли из материала (гной, мокрота, кровь, моча), взятого при подозрении на гнойно-септическую инфекцию (рис. 1). На долю метициллинрезистентных штаммов S. aureus приходилось 22,5% от общего числа штаммов S. aureus, выделенных из биологического материала пациентов.

Микробиологический мониторинг в практике учреждений здравоохранения

Частота выделения штаммов E. coli и K. pneumoniae из различного клинического материала составила: в пробах мочи – 49,0 и 29,0%; гноя – 20,0 и 19,0%; мокроты – 12,0 и 32,0%; крови – 6,0 и 7,0%, соответственно. На долю штаммов E. coli и K. pneumoniae, резистентных к цефалоспоринам III–IV поколения и являющихся предположительно продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра, пришлось 28,1 и 66,2%, соответственно, от общего числа штаммов E. coli и K. pneumoniae, выделенных из биологического материала в 2011 г. У 42,9% штаммов P. aeruginosa установлено наличие резистентности к карбопенемам, что предположительно позволяет отнести их к продуцентам ß-лактамаз-карбопенемаз. Данный микроорганизм выделялся из различного биологического материала: 38,0% штаммов – из мокроты, 31,0% – из отделяемого очагов с гнойно-септической инфекцией, 25,0% – из мочи, 5,0% – из крови.

Основные мероприятия по организации микробиологического мониторинга

Микробиологический мониторинг способствует изучению на постоянной основе эпидемиологических характеристик циркулирующей микрофлоры в каждом конкретном отделении и (или) группе пациентов. Знание эпидемиологических характеристик, таких как этиологическая структура микрофлоры в отдельных группах пациентов (сформированных по нозологическим формам, выполненным типам операций, медицинских вмешательств и др.), резистентность данных возбудителей к используемым антимикробным препаратам, механизмы резистентности, тенденции их развития, является надежной основой для обеспечения надзора за циркуляцией госпитальных штаммов и эпидемиологической безопасности лечебного процесса.

Данные микробиологического мониторинга используются госпитальным эпидемиологом для выявления эпидемиологических связей между микроорганизмами, прежде всего с целью предупреждения и раннего купирования вспышек. Результаты анализа данных микробиологического мониторинга являются качественной основой для формирования политики выбора и применения АМП в учреждениях здравоохранения.

В настоящее время основные задачи по организации микробиологического мониторинга в лечебном учреждении стационарного типа сводятся к следующим мероприятиям.

В каждом клиническом отделении необходимо определить группы пациентов, подлежащих бактериологическому обследованию, показания к проведению обследования, вид биоматериала, подлежащего исследованию, кратность, стандартный набор сведений о пациенте, отражаемых в направлении на исследование. Наиболее оптимальной формой является разработка соответствующего протокола под контролем заместителя главного врача по эпидемиологической работе. 

Набор необходимых сведений о пациенте должен содержать, помимо паспортных и идентификационных данных, сведения, которые могут быть использованы при проведении анализа факторов риска возникновения ИСМП (например, наличие внутривенных или мочевых катетеров, нахождение на искусственной вентиляции легких и др.). Ввод этих данных предусмотрен программой WHONET.

Крайне важным элементом системы микробиологического мониторинга является обеспечение качественного забора материала и доставки его в лабораторию. Тестирование выделенных возбудителей на наличие чувствительности/резистентности должно выполняться на основе набора антибиотиков для тестирования, согласованного с лечащими врачами, клиническими фармакологами и госпитальными эпидемиологами.

В целях улучшения организации деятельности бактериологических лабораторий, повышения эффективности диагностики, совершенствования профилактических и лечебно-диагностических мероприятий по снижению распространенности ИСМП у пациентов учреждений здравоохранения необходимо создание бактериологической референс-лаборатории, специалисты которой владели бы современными (референтными) методами, проводили идентификацию возбудителей ИСМП и подтверждали новые фенотипы резистентности, появляющиеся у микроорганизмов.

Одним из важных мероприятий, направленных на улучшение системы надзора за антибиотикорезистентностью, прежде всего основных индикаторных микроорганизмов, в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, является подготовка проекта стандарта, содержащего унифицированную структуру микробиологического мониторинга. Внедрение данного стандарта в деятельность учреждений здравоохранения позволит осуществлять надзор за распространенностью резистентности к АМП ведущих возбудителей ИСМП на городском уровне и будет способствовать повышению качества оказания медицинской помощи.   

*Статья приведена с сокращениями

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль