Здравоохранение

Требования к экспертизе реанимационной медицинской помощи, оказываемой в премортальный и терминальный период *

  • 5 февраля 2013
  • 3508

Качество оказания реанимационной помощи является постоянным предметом экспертных дискуссий и спорных решений различных экспертных организаций и отдельных экспертов, что служит потенциальным поводом для судебных разбирательств ...

Требования к медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Оценка протоколирования в медицинской документации определения момента смерти человека

Момент смерти человека устанавливается в соответствии с требованиями ст. 66 “Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий” Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” и постановления Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 “Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека” (далее – Постановление № 950).

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи следует выявлять нарушения правил протоколирования в первичной медицинской документации установления смерти человека:

• отсутствие в первичной медицинской документации протокола установления смерти человека по форме, утвержденной Постановлением № 950;

• несоответствие протокола установления смерти человека форме, утвержденной Постановлением № 950. В данном экспертном случае могут быть применены следующие санкции:

• минимальные – по коду 4.2 “Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)” или по коду 3.2.3 “Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания” Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом № 230;

• максимальные – по коду 3.2.5 “Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу”.

Оценка протоколирования в медицинской документации процесса сердечно-легочной реанимации

Постановлением № 950 утверждены Правила прекращения реанимационных мероприятий, которыми определено, что “реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия – лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации”. Исходя из этой нормы, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи следует выявлять нарушения правил выполнения и протоколирования в медицинской документации процесса сердечно-легочной реанимации (далее – СЛР).

К дефектам качества медицинской помощи при выполнении СРЛ относят неисполнение или нарушение методических указаний Минздрава России от 22.06.2000 № 2000/104 “Сердечно-легочная реанимация”:

1. Невыполнение СЛР при наличии показаний к ее проведению:

• отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;

• бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.

1.1. Отсутствие в медицинской документации констатации показаний к СЛР. 2. Невыполнение основных задач СРЛ:

• поддержание и восстановление функций мозга;

• предупреждение развития терминальных состояний и выведение пострадавших из них;

• восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения;

• предупреждение возможных осложнений.

3. Несвоевременное начало СЛР, т. е. не сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния.

4. Исполнение СЛР в неполном объеме.

5. Отказ от проведения СЛР со ссылкой на невозможность проведения в имеющихся условиях (должна проводиться в любых условиях).

6. Несоответствие СЛР принятой методике, включающей: проведение искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода.

7. Невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностического этапа реанимации:

• проверка наличия сознания, самостоятельного дыхания у пострадавшего, определение пульса на сонной артерии; проверка состояния зрачков, определение ширины и реакции зрачка на свет;

• проверка наличия переломов шейных позвонков (прощупываемый костный выступ на задней поверхности шеи, иногда – неестественное положение головы), тяжелых травм шеи и затылочной части черепа.

8. Несвоевременное начало СЛР, т. е. не немедленное, при отсутствии пульсации на сонных артериях, расширенных и не реагирующих на свет зрачках.

9. Невыполнение подготовительного этапа реанимации:

• помещение пациента на жесткое основание;

• освобождение груди и живота от стесняющей одежды.

10. Нарушения при выполнении начального этапа реанимации:

• отсутствие проверки проходимости верхних дыхательных путей;

• отсутствие мероприятий по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей;

• неудаление инородных тел из верхних дыхательных путей.

11. Отказ от ИВЛ.

12. Дефекты ИВЛ, которые могут привести к гибели пострадавшего:

• отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха, в результате чего воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

• плохо зажат нос при вдувании воздуха методом “рот в рот”, или рот – при вдувании воздуха методом “рот в нос”, в результате чего воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

• не запрокинута голова – воздух идет не в легкие, а в желудок;

• не обеспечен контроль за подъемом передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха;

• за восстановление спонтанного дыхания могут быть ошибочно приняты: рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.

13. Отказ от немедленного начала наружного массажа сердца при отсутствии пульса на сонной артерии.

14. Нарушение методики массажа сердца в комплексе с ИВЛ:

• сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом;

• частота компрессий грудины в настоящий момент – 100 раз в 1 мин;

• прекардиальный удар (два удара) выполняется при внезапном прекращении кровообращения – асистолии, фибрилляции желудочков сердца, желудочковой тахикардии у взрослых, а также при резком учащении пульсации сердечной мышцы. Положительный эффект возможен после достаточно сильных прекардиальных ударов кулаком в область средней трети тела грудины;

• соотношение вдох/массажный толчок: при одном спасателе – 2 : 15, при двух спасателях – 1 : 5;

• после каждой серии прекардиальных ударов, продолжая массаж одной рукой, проверять пульс на сонной артерии и состояние зрачков.

15. Исключить ошибки при отсутствии эффекта реанимации в первые 2–3 мин ее проведения (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует:

• осуществить централизацию кровообращения – приподнять ноги на 15о (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50–70о);

• увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.

16. Несвоевременное прекращение СЛР – до истечения 30 мин.

17. Отказ от дополнительного времени (30 мин) проведения СЛР после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков.

18. Отсутствие ЭКГ-контроля при СЛР в стационаре.

19. Отказ от специализированных мероприятий по поддержанию и восстановлению жизненных функций организма: дефибрилляция сердца, ИВЛ, непрямой массаж сердца, медикаментозная терапия.

20. Ошибки дефибрилляции:

• неплотное прижатие электродов (эффективность разряда резко снижается);

• прекращение реанимационных мероприятий при подготовке дефибриллятора (приводит к опасной потере времени, быстрому утяжелению состояния пострадавшего);

• ожог 1–2-й степени, если электроды дефибриллятора неплотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые прокладки, что создает высокое электрическое сопротивление грудной клетки.

21. Нарушение правил техники безопасности при дефибрилляции:

• ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию;

• в момент разряда нельзя прикасаться к больному, к койке, на которой он лежит;

• если электрокардиограф (кардиоскоп) не снабжен специальным предохранительным устройством, то в момент подачи импульса аппарат необходимо отключить от больного на несколько секунд – отсоединить кабель, идущий к прибору от электродов.

22. Невыполнение коникотомии или трахеотомии при невозможности интубации трахеи.

23. Дефекты выполнения медикаментозной терапии:

1) отсутствие венозного доступа или центрального венозного доступа при его возможности;

2) отказ от эндотрахеального введения адреналина/норадреналина, лидокаина и атропина (стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2–3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10 мл; после введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева) при невозможности венозного введения;

3) нарушения режима дозирования и порядка введения адреналина:

• во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5–1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3–5 мин. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1–2 мг в 10 мл изотонического раствора);

• после восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин и регулируя ее в зависимости от ответной реакции.

Для предупреждения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время введения адреналина необходимо одновременно вливать лидокаин и бретилиум;

4) нарушения режима дозирования и порядка введения атропина (применяется в дозах 0,5 мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. При атриовентрикулярной блокаде III степени следует попытаться применить большие дозы. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении. Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии);

5) нарушения режима дозирования и порядка введения лидокаина (в настоящее время лидокаин назначают: при частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч острого инфаркта миокарда, частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч); рефракторной фибрилляции желудочков (далее – ФЖ); для профилактики рецидивирующей ФЖ. Схема введения: 50 мг в течение 2 мин, затем каждые 5 мин до 200 мг, одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно (2 г лидокаина + 250 мл 5% глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно до 80–100 мг 2 раза с интервалом 3–5 мин);

6) нарушения режима дозирования и порядка введения прокаинамида (эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза – до 1500 мг (17 мг/кг) разводится в физиологическом растворе, вводится внутривенно со скоростью 20–30 мг/мин, поддерживающая доза – 2–4 мг/мин);

7) нарушения режима дозирования и порядка введения бретилия (применяют при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и (или) новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин вводят 10 мг/кг, затем через 10–15 мин еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза – 30 мг/кг);

8) нарушения режима дозирования и порядка введения амиодарона (кордарон) (служит резервным средством для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150–300 мг за 5–15 мин и затем, если необходимо, до 300–600 мг в течение 1 ч под контролем артериального давления; максимальная доза – 2000 мг/сут);

9) нарушения режима дозирования и порядка введения мексилетина (используется для лечения желудочковой аритмии: внутривенно 100–250 мг за 5–15 мин, затем в течение 3,5 ч; максимально – 500 мг (150 мг/ч), поддерживающая доза – 30 мг/ч (до 1200 мг в течение 24 ч)).

24. Несоблюдение временного интервала проведения реанимационных мероприятий – 30 мин или отсутствие протоколирования времени их начала и окончания.

25. Отказ от выполнения реанимационных мероприятий в отсутствие записи решения консилиума врачей-специалистов о наличии у пациента достоверно установленного неизлечимого заболевания или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

В данном экспертном случае могут быть применены санкции по коду 3.2.5 “Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу” Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом № 230 …

*Статья приведена с сокращениями

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.