Обеспечение прав пациентов на качественную медицинскую помощь в системе ОМС. Часть 2

2942
Обеспечение прав пациентов на качественную медицинскую помощь в системе ОМС. Часть 2

Начало статьи читайте на сайте 17 02 2013

Неоднозначен и тезис о сложившейся клинической практике: отсутствует четкое указание на то, какая клиническая практика считается сложившейся (применяемая в экономически развитых странах, в России, в субъекте РФ, в конкретном ЛПУ?) и чем это должно быть подтверждено (статистическими данными, нормативными или рекомендательными документами).

Важно! Говоря о соответствии оказанной медицинской помощи сложившейся практике, нужно быть готовым это подтвердить: например, методическими рекомендациями Минздрава России, Минздрава субъекта РФ, профессиональных медицинских ассоциаций, данными исследований (доказательной медицины). Кроме того, можно сослаться на результаты экспертиз КМП, проводившихся в отношении аналогичных случаев

Какие критерии КМП учитывают страховые медицинские организации

Помимо законодательно установленных требований существуют определенные критерии КМП, которые включены в отчеты страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС перед Федеральным фондом ОМС1. В отчетах о результатах плановой и целевой экспертизы КМП должны быть указаны сведения:

о дефектах оформления и ведения первичной медицинской документации;

нарушениях в выполнении необходимых в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи мероприятий; случаях необоснованного несоблюдения сроков оказания медицинской помощи и нарушениях, связанных с госпитализацией;

нарушении информированности застрахованных;

нарушении условий оказания медицинской помощи, в том числе – сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; случаях необоснованного отказа в медицинской помощи; взимании платы за медицинскую помощь; приобретении застрахованным лекарств при стационарном лечении;

нарушении прав на выбор врача и медицинской организации;

нарушении этики и деонтологии. В то же время согласно приложению 8 к приказу ФОМС от 01.12.2010 № 2302 собственно дефектами медицинской помощи (недостатками при оказании медицинской помощи) являются:

доказанные в установленном порядке случаи нарушения работниками медицинской организации врачебной этики и деонтологии;

невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе:

а) не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица;

б) приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (кроме случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства или отсутствия письменного согласия на лечение);

в) приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

г) приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

д) приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:

а) приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;

б) приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения);

повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней – со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения);

нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица;

госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара;

госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация) (кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям);

необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи;

повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях;

действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (ятрогенного заболевания);

необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;

невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством;

наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2–3-й категорий.

В заключение отметим, что письмо ФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и, к которому прилагался возможный перечень обязательств медицинской организации и последствий их неисполнения, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты соответствующего штрафа, было отменено в декабре 2012 г.

Федеральным фондом ОМС указывается на целесообразность определить (в рамках деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС) размер последствий неисполнения медицинской организацией обязательств, принятых по договору на оказание и оплату медицинской помощи, который был бы единым для всех медицинских организаций, участвующих в реализации программ ОМС на территории субъекта РФ. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль