Вопросы медицинской экспертизы при последствиях хирургического ле чения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

4988
Вопросы медицинской экспертизы при последствиях хирургического ле чения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

… По статистическим данным, язвенной болезнью страдают 10% взрослого населения России, 10% больных ежегодно оперируются. Несмотря на достигнутые успехи консервативного лечения заболевания, у 15–20% больных не удается добиться стойкой ремиссии или возникают осложнения, в связи с чем больные подвергаются хирургическому лечению…

Важным критерием эффективности хирургического лечения является степень компенсации функции пищеварения.

Состояние компенсации: нарушенное в результате болезни и операции пищеварение компенсируется в сроки от 3 до 4 мес. после резекции 2/3 желудка, 6–8 мес. – после субтотальной резекции и гастрэктомии и 1,5–2 мес. – после ваготомии. При рентгенологическом исследовании культи желудка и после ваготомии отмечается восстановление тонуса и перистальтики. Эвакуация пищевых масс порционная и своевременная (от 40 мин до 1 ч 20 мин), пассаж контрастирующей массы по кишечнику не нарушен или слегка ускорен. Функция тонкой кишки не нарушена.

Состояние субкомпенсации: клинически характеризуется жалобами на умеренные боли и чувство тяжести в надчревной области после приема пищи, диспепсические явления, неустойчивый стул, может наблюдаться демпинг-синдром или любой другой патологический синдром I–II степени тяжести. Больные соблюдают диету, иногда необходимо частое дробное питание, масса тела снижена, имеются умеренные изменения в гемограмме и протеинограмме.

Рентгенологически устанавливаются различные нарушения моторно-эвакуаторной функции, чаще отмечается порционное, но ускоренное опорожнение культи желудка или желудка после ваготомии в течение 15–20 мин. Реже опорожнение замедленное – до 5 ч, что может быть связано с сужением анастомоза, спаечным процессом или атонией желудка. Тонус приводящей петли чаще понижен, вследствие чего она заполняется более массивно и опорожнение ее замедлено. Часто обнаруживаются явления гастродуоденита и гипермоторной дискинезии.

Состояние декомпенсации: клинически характеризуется выраженным упадком питания, слабостью, значительными диспепсическими проявлениями различного характера в зависимости от причины морфологических и функциональных расстройств. Необходимо соблюдение строгой диеты с частым приемом небольших порций пищи. Рентгенологически устанавливаются молниеносное и непрерывное опорожнение культи желудка вследствие чрезмерной ширины анастомоза или желудка после ваготомии с широким анастомозом после пилоропластики. Одновременно регистрируются ускорение пассажа по всему кишечнику, признаки энтероколита. Значительно реже декомпенсация наступает вследствие резкой задержки эвакуации пищи из культи желудка – до 24 ч и дольше. Это связано чаще с рубцовыми изменениями и хроническим дуоденостазом, при котором пищевые массы переполняют приводящую петлю и надолго задерживаются в ней. Иногда гипомоторная дискинезия распространяется на всю тонкую и толстую кишку.

Часто при декомпенсации имеет место выраженный спаечный процесс в различных отделах тонкой кишки, реже – толстой, что проявляется конгломератом петель с хроническим воспалительным процессом в них. У таких больных нет “светлого промежутка”, и они считают перенесенное вмешательство неэффективным. Реже декомпенсация возникает после более или менее длительного периода компенсации или субкомпенсации. Срыв компенсации в этом случае чаще обусловлен рецидивом язвенной болезни, обострением и прогрессированием спаечной болезни или демпинг-синдрома, развитием в отдаленном периоде тяжелой пострезекционной дистрофии или тяжелой постваготомической диареи.

Основные постгастрорезекционные синдромы последствий хирургического лечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки…

Экспертиза временной нетрудоспособности

Длительность временной нетрудоспособности после оперативного лечения язвенной болезни определяют: состояние больного до операции; вид и объем операции; скорость компенсации нарушенных функций; наличие, характер и степень тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде; отдаленные последствия; сопутствующие заболевания; возраст больных.

Временная нетрудоспособность после резекции желудка продолжается в среднем 2 мес. Сроки временной нетрудоспособности могут быть увеличены в связи с ранними послеоперационными осложнениями и последствиями операций.

Согласно Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), сроки временной нетрудоспособности при таком осложнении хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки как демпинг-синдром составляют: при средней степени тяжести демпинг-синдрома – 14–21 день, тяжелой форме – 43–52 дня с возможным направлением пациента на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) с учетом условий труда.

При других последствиях хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предлагаются общепринятые сроки, рекомендуемые для хирургов, гастроэнтерологов, экспертов, взятые из общей практики и законодательно не утвержденные.

В таких случаях необходимо руководствоваться правовыми нормами приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н “Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности” (с изм. и доп.), согласно которым на МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии:

• при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес. от даты ее начала;

• благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес. (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза – свыше 12 мес.);

• необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

При легкой степени тяжести больные с синдромом приводящей петли, гипогликемическим синдромом, постгастрорезекционной алиментарной дистрофией, как правило, трудоспособны и могут вернуться к профессиональной деятельности в прежней профессии. При средней степени тяжести период временной нетрудоспособности может продолжаться до 6–10 мес., т. к. более раннее возвращение к профессиональной деятельности ведет к развитию стойких отдаленных последствий. При тяжелой степени выраженности данных синдромов у больных, как правило, наступает стойкая утрата трудоспособности, в связи с чем они направляются на МСЭ для установления группы инвалидности. Временная нетрудоспособность больных при очевидном неблагоприятном прогнозе не должна превышать 4 мес.

Больные, страдающие тяжелой формой гипогликемического синдрома после резекции желудка, подлежат хирургическому лечению в виде реконструктивной гастроеюнопластики по Куприянову – Захарову – Генлею. Данное хирургическое вмешательство особенно показано в тех случаях, когда поздний гипогликемический синдром сочетается с демпинг-синдромом. Таких больных после 4 мес. временной нетрудоспособности необходимо направить на МСЭ для установления группы инвалидности.

При таких послеоперационных осложнениях, как развитие постгастрорезекционной анемии, витамин В12-анемии, синдрома “малого желудка”, абсцессов в брюшной полости, лигатурных свищей, а также медленном развитии адаптации возможно увеличение сроков временной нетрудоспособности до 10 мес.

Временная нетрудоспособность может возникнуть при необходимости лечения последствий операции в отдаленном периоде. Чаще это рефлюксэзофагит в период обострения, при котором срок временной нетрудоспособности составляет 2–3 нед., реже – 1,5–2 мес. При частых (4 и более в месяц) и длительных (3–5 дней) обострениях рефлюкс-эзофагита срок временной нетрудоспособности не должен превышать 3–4 мес., и в связи с неблагоприятным прогнозом такие больные должны быть направлены на МСЭ.

При постваготомической диарее тяжелой степени, при частых (3–4 раза в месяц) и длительных (3–5 дней) приступах диареи у больных со стойкими выраженными нарушениями функций пищеварения при сомнительном либо неблагоприятном клиническом прогнозе временная нетрудоспособность не должна превышать 4 мес. с последующим направлением на МСЭ.

Направление на медико-социальную экспертизу

На МСЭ направляются больные:

• с завершенным лечением и необходимостью значительной коррекции трудовой деятельности вследствие абсолютных противопоказаний для работы в своей профессии;

• тяжелыми осложнениями (демпинг-синдром тяжелой степени, синдром приводящей петли) или последствиями операций, ведущими к длительной утрате трудоспособности;

• неэффективностью реконструктивного лечения и стойкими нарушениями функций пищеварения.

При направлении пациентов на МСЭ проводится клинико-функциональная диагностика с целью количественной оценки имеющихся нарушений функции пищеварения. Необходимый объем исследований:

• данные о росте и массе тела больного;

• общие анализы крови и мочи;

• общий белок и белковые фракции, альбумин-глобулиновый коэффициент;

• копрограмма;

• рентгеноскопия желудка для оценки культи, функции анастомоза, приводящей и отводящей петель;

• фиброэзофагогастроскопия для оценки морфологических изменений (гастрит, язва, эзофагит и т. д.).

Критерии оценки степени нарушения функции пищеварения…

Критерии определения групп инвалидности

Инвалидность III группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности и самообслуживанию 1-й степени у больных: с умеренными нарушениями функции пищеварения по завершении лечения после операции, при невозможности продолжения трудовой деятельности в некоторых профессиях в связи с абсолютными противопоказаниями или невозможности осуществлять ее в полном объеме, при средней степени тяжести патологических синдромов при необходимости коррекции трудовой деятельности, ведущей к снижению квалификации или объема работы.

Инвалидность II группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 2-й степени у больных: с выраженными нарушениями функции пищеварения при тяжелой степени постгастрорезекционного синдрома; средней степени выраженности нескольких синдромов, на фоне сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта или сахарного диабета, когда осуществление профессиональной деятельности в обычных условиях может ухудшить их течение; при развитии после операции тяжелых ранних осложнений (межкишечные абсцессы в сочетании с кишечными свищами) с неясным прогнозом.

Инвалидность I группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 3-й степени у больных с постгастрорезекционной дистрофией тяжелой степени, постваготомической рецидивирующей диареей тяжелой степени.

Противопоказанные условия труда…

*Статья опубликована с сокращениями без приложений, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль