Здравоохранение

Вопросы медицинской экспертизы при последствиях хирургического ле чения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

  • 26 марта 2013
  • 5043

… По статистическим данным, язвенной болезнью страдают 10% взрослого населения России, 10% больных ежегодно оперируются. Несмотря на достигнутые успехи консервативного лечения заболевания, у 15–20% больных не удается добиться стойкой ремиссии или возникают осложнения, в связи с чем больные подвергаются хирургическому лечению…

Важным критерием эффективности хирургического лечения является степень компенсации функции пищеварения.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Состояние компенсации: нарушенное в результате болезни и операции пищеварение компенсируется в сроки от 3 до 4 мес. после резекции 2/3 желудка, 6–8 мес. – после субтотальной резекции и гастрэктомии и 1,5–2 мес. – после ваготомии. При рентгенологическом исследовании культи желудка и после ваготомии отмечается восстановление тонуса и перистальтики. Эвакуация пищевых масс порционная и своевременная (от 40 мин до 1 ч 20 мин), пассаж контрастирующей массы по кишечнику не нарушен или слегка ускорен. Функция тонкой кишки не нарушена.

Состояние субкомпенсации: клинически характеризуется жалобами на умеренные боли и чувство тяжести в надчревной области после приема пищи, диспепсические явления, неустойчивый стул, может наблюдаться демпинг-синдром или любой другой патологический синдром I–II степени тяжести. Больные соблюдают диету, иногда необходимо частое дробное питание, масса тела снижена, имеются умеренные изменения в гемограмме и протеинограмме.

Рентгенологически устанавливаются различные нарушения моторно-эвакуаторной функции, чаще отмечается порционное, но ускоренное опорожнение культи желудка или желудка после ваготомии в течение 15–20 мин. Реже опорожнение замедленное – до 5 ч, что может быть связано с сужением анастомоза, спаечным процессом или атонией желудка. Тонус приводящей петли чаще понижен, вследствие чего она заполняется более массивно и опорожнение ее замедлено. Часто обнаруживаются явления гастродуоденита и гипермоторной дискинезии.

Состояние декомпенсации: клинически характеризуется выраженным упадком питания, слабостью, значительными диспепсическими проявлениями различного характера в зависимости от причины морфологических и функциональных расстройств. Необходимо соблюдение строгой диеты с частым приемом небольших порций пищи. Рентгенологически устанавливаются молниеносное и непрерывное опорожнение культи желудка вследствие чрезмерной ширины анастомоза или желудка после ваготомии с широким анастомозом после пилоропластики. Одновременно регистрируются ускорение пассажа по всему кишечнику, признаки энтероколита. Значительно реже декомпенсация наступает вследствие резкой задержки эвакуации пищи из культи желудка – до 24 ч и дольше. Это связано чаще с рубцовыми изменениями и хроническим дуоденостазом, при котором пищевые массы переполняют приводящую петлю и надолго задерживаются в ней. Иногда гипомоторная дискинезия распространяется на всю тонкую и толстую кишку.

Часто при декомпенсации имеет место выраженный спаечный процесс в различных отделах тонкой кишки, реже – толстой, что проявляется конгломератом петель с хроническим воспалительным процессом в них. У таких больных нет “светлого промежутка”, и они считают перенесенное вмешательство неэффективным. Реже декомпенсация возникает после более или менее длительного периода компенсации или субкомпенсации. Срыв компенсации в этом случае чаще обусловлен рецидивом язвенной болезни, обострением и прогрессированием спаечной болезни или демпинг-синдрома, развитием в отдаленном периоде тяжелой пострезекционной дистрофии или тяжелой постваготомической диареи.

Основные постгастрорезекционные синдромы последствий хирургического лечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки…

Экспертиза временной нетрудоспособности

Длительность временной нетрудоспособности после оперативного лечения язвенной болезни определяют: состояние больного до операции; вид и объем операции; скорость компенсации нарушенных функций; наличие, характер и степень тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде; отдаленные последствия; сопутствующие заболевания; возраст больных.

Временная нетрудоспособность после резекции желудка продолжается в среднем 2 мес. Сроки временной нетрудоспособности могут быть увеличены в связи с ранними послеоперационными осложнениями и последствиями операций.

Согласно Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), сроки временной нетрудоспособности при таком осложнении хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки как демпинг-синдром составляют: при средней степени тяжести демпинг-синдрома – 14–21 день, тяжелой форме – 43–52 дня с возможным направлением пациента на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) с учетом условий труда.

При других последствиях хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предлагаются общепринятые сроки, рекомендуемые для хирургов, гастроэнтерологов, экспертов, взятые из общей практики и законодательно не утвержденные.

В таких случаях необходимо руководствоваться правовыми нормами приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н “Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности” (с изм. и доп.), согласно которым на МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии:

• при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес. от даты ее начала;

• благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес. (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза – свыше 12 мес.);

• необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

При легкой степени тяжести больные с синдромом приводящей петли, гипогликемическим синдромом, постгастрорезекционной алиментарной дистрофией, как правило, трудоспособны и могут вернуться к профессиональной деятельности в прежней профессии. При средней степени тяжести период временной нетрудоспособности может продолжаться до 6–10 мес., т. к. более раннее возвращение к профессиональной деятельности ведет к развитию стойких отдаленных последствий. При тяжелой степени выраженности данных синдромов у больных, как правило, наступает стойкая утрата трудоспособности, в связи с чем они направляются на МСЭ для установления группы инвалидности. Временная нетрудоспособность больных при очевидном неблагоприятном прогнозе не должна превышать 4 мес.

Больные, страдающие тяжелой формой гипогликемического синдрома после резекции желудка, подлежат хирургическому лечению в виде реконструктивной гастроеюнопластики по Куприянову – Захарову – Генлею. Данное хирургическое вмешательство особенно показано в тех случаях, когда поздний гипогликемический синдром сочетается с демпинг-синдромом. Таких больных после 4 мес. временной нетрудоспособности необходимо направить на МСЭ для установления группы инвалидности.

При таких послеоперационных осложнениях, как развитие постгастрорезекционной анемии, витамин В12-анемии, синдрома “малого желудка”, абсцессов в брюшной полости, лигатурных свищей, а также медленном развитии адаптации возможно увеличение сроков временной нетрудоспособности до 10 мес.

Временная нетрудоспособность может возникнуть при необходимости лечения последствий операции в отдаленном периоде. Чаще это рефлюксэзофагит в период обострения, при котором срок временной нетрудоспособности составляет 2–3 нед., реже – 1,5–2 мес. При частых (4 и более в месяц) и длительных (3–5 дней) обострениях рефлюкс-эзофагита срок временной нетрудоспособности не должен превышать 3–4 мес., и в связи с неблагоприятным прогнозом такие больные должны быть направлены на МСЭ.

При постваготомической диарее тяжелой степени, при частых (3–4 раза в месяц) и длительных (3–5 дней) приступах диареи у больных со стойкими выраженными нарушениями функций пищеварения при сомнительном либо неблагоприятном клиническом прогнозе временная нетрудоспособность не должна превышать 4 мес. с последующим направлением на МСЭ.

Направление на медико-социальную экспертизу

На МСЭ направляются больные:

• с завершенным лечением и необходимостью значительной коррекции трудовой деятельности вследствие абсолютных противопоказаний для работы в своей профессии;

• тяжелыми осложнениями (демпинг-синдром тяжелой степени, синдром приводящей петли) или последствиями операций, ведущими к длительной утрате трудоспособности;

• неэффективностью реконструктивного лечения и стойкими нарушениями функций пищеварения.

При направлении пациентов на МСЭ проводится клинико-функциональная диагностика с целью количественной оценки имеющихся нарушений функции пищеварения. Необходимый объем исследований:

• данные о росте и массе тела больного;

• общие анализы крови и мочи;

• общий белок и белковые фракции, альбумин-глобулиновый коэффициент;

• копрограмма;

• рентгеноскопия желудка для оценки культи, функции анастомоза, приводящей и отводящей петель;

• фиброэзофагогастроскопия для оценки морфологических изменений (гастрит, язва, эзофагит и т. д.).

Критерии оценки степени нарушения функции пищеварения…

Критерии определения групп инвалидности

Инвалидность III группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности и самообслуживанию 1-й степени у больных: с умеренными нарушениями функции пищеварения по завершении лечения после операции, при невозможности продолжения трудовой деятельности в некоторых профессиях в связи с абсолютными противопоказаниями или невозможности осуществлять ее в полном объеме, при средней степени тяжести патологических синдромов при необходимости коррекции трудовой деятельности, ведущей к снижению квалификации или объема работы.

Инвалидность II группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 2-й степени у больных: с выраженными нарушениями функции пищеварения при тяжелой степени постгастрорезекционного синдрома; средней степени выраженности нескольких синдромов, на фоне сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта или сахарного диабета, когда осуществление профессиональной деятельности в обычных условиях может ухудшить их течение; при развитии после операции тяжелых ранних осложнений (межкишечные абсцессы в сочетании с кишечными свищами) с неясным прогнозом.

Инвалидность I группы устанавливается при социальной недостаточности, возникающей при нарушении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию 3-й степени у больных с постгастрорезекционной дистрофией тяжелой степени, постваготомической рецидивирующей диареей тяжелой степени.

Противопоказанные условия труда…

*Статья опубликована с сокращениями без приложений, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.