Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных учреждениях

11382
Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных учреждениях

Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных учреждениях

Эксклюзивное интервью д-ра экон. наук, проф. каф. экономики и управления в социальной сфере Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ Михаила Пирогова журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».

«При одноканальном финансировании главный врач должен решить гораздо более сложную задачу: нужно соблюсти баланс между расходами на содержание учреждения (которые не зависят от объемов деятельности), заработной платой (которая тоже не напрямую зависит от объемов деятельности) и затратами на лечебно-диагностический процесс (которые пропорциональны объему услуг и связаны с выполнением федеральных стандартов медицинской помощи»).


Михаил Васильевич, в ноябре 2012 г. была утверждена Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных или муниципальных учреждениях на 2012–2018 гг. Вместе с тем внедрение новых систем оплаты труда началось еще в 2008 г., когда было принято постановление Правительства Российской Федерации № 583. С чем связано принятие программы?

Я думаю, принятие программы связано с тем, что руководство страны понимает, что труд бюджетников, в том числе медиков, сегодня недооценен с точки зрения среднего уровня заработной платы. Мировая практика показывает, что деятельность по охране здоровья находится в первых строках рейтинга профессий по размеру оплаты труда. Это определяется особой сложностью и значением этой деятельности (и для конкретного человека, и для страны в целом), ее социальной и экономической важностью.

Эффективный контракт: оценка деятельности работника, руководителя и медицинской организации

Семинар позволяет получить разъяснения по основным положениям федеральных нормативных документов по оплате труда в здравоохранении, получить рекомендации по нормированию труда и разработке локальных нормативных актов, критериев эффективности труда.

Подробнее

В то же время, если не определить параметры результативности, не увязать деятельность специалистов здравоохранения с достижением определенных показателей индивидуального и общественного здоровья, то пропорциональное увеличение зарплат не изменит ситуации, которая сложилась еще в советский период, когда доход врача не зависит от результатов его работы.

Необходимо сформулировать и параметры для оценки деятельности в сфере здравоохранения для федеральных и региональных органов власти, а также для специалистов, которые отвечают за менеджмент в лечебных учреждениях. То есть изменение системы – это не только увеличение уровня зарплат по сравнению с тем, который есть сейчас, но и его дифференциация.

Клиницисты лечат больных разной сложности, вкладывая в лечебный процесс свои знания и опыт, от организаторов здравоохранения зависит, какова эффективность деятельности медицинских организацией. Используя стимулирующие значение оплаты труда, можно повысить его производительность и качество.

Нужна разработка новых методик и рекомендаций, затрагивающих аспекты, многие из которых не отражены в действующей нормативной базе здравоохранения. На мой взгляд, в таких документах нужно, по крайней мере, попытаться разрешить те противоречия, которые сложились сегодня в системе оказания и финансирования медицинской помощи. Я считаю, что это очень своевременно.

Как соотносятся новая система оплаты труда и переход на преимущественно одноканальное финансирование из средств ОМС?

Вопрос очень интересный – сегодня меняется бюджетно-страховая модель, которая существовала в нашей стране до 2012 г. Нужно отметить, что уже достаточно давно эксперты говорят о том, что нет логики в постатейном финансировании из разных источников одного и того же производителя медицинских услуг, оказание которых гарантируется государством.

Очевидна необходимость концентрации ресурсов в рамках одной финансовой системы. Конечно, переход на преимущественно одноканальное финансирование из средств ОМС затрагивает и систему оплаты труда.

На мой взгляд, здесь есть определенные риски. Прежде всего, неясно, как будет распределяться общий объем средств, полученных учреждением за оказанную медицинскую помощь.

До сих пор наиболее важным было соотношение между фондом оплаты труда (формируемым в соответствии с трудовыми договорами) и затратами, необходимыми собственно для лечения пациента.

При одноканальном финансировании главный врач должен решить гораздо более сложную задачу: нужно соблюсти баланс между расходами на содержание учреждения (которые не зависят от объемов деятельности), заработной платой (которая тоже не напрямую зависит от объемов деятельности) и затратами на лечебно-диагностический процесс (которые пропорциональны объему услуг и связаны с выполнением федеральных стандартов медицинской помощи).

Введение обязательных порядков и стандартов оказания медицинской помощи ставит очень серьезный вопрос: как увязать распределение фонда оплаты труда с системой плановых заданий в условиях одноканального финансирования, основанной на стандартах медицинской помощи.

Нельзя говорить о корректном распределении фонда оплаты труда, если он будет некорректно сформирован. Это очень сложная работа. Она, на мой взгляд, не только методическая и организационная, но и научная. Вопрос стоит именно так: либо в России создается система нормирования труда, соответствующая страховым отношениям в здравоохранении, либо они останутся противоречащими друг другу.

К 2018 году средняя заработная плата врачей должна составить 200% от средней заработной платы по региону. Как вы считаете, нет ли противоречия между этой задачей и внедрением новой системы оплаты труда?

Противоречия здесь нет, потому что это совершенно разные вещи. Задача, поставленная Президентом (достичь 200% по отношению к среднему уровню по региону) может быть решена разными способами. Это можно сделать в рамках существующих подходов к формированию фонда оплаты труда и к его распределению, а можно – в рамках новых отношений. В распоряжении Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р указано на те “слабые места”, которые существуют в нынешней системе оплаты труда.

На мой взгляд, проблему надо решать комплексно. Надо увязывать между собой вопросы планирования, нормирования и распределения средств, и систему управления отраслью в целом, не сводя все только к повышению заработной платы.

Изменится ли порядок формирования фонда оплаты труда в государственных учреждениях здравоохранения?

Очень хотелось бы, чтобы он изменился, потому что здесь есть системные противоречия. До сих пор формирование фонда оплаты труда осуществляется исходя из нормативных документов, которые были сформированы при советской системе экономических отношений – жестко регулируемой государством.

Сегодня фонд оплаты труда – это некая производная от штатной численности. Такой подход практически не учитывает участие того или иного специалиста в выполнении планового задания медицинской организации, которое представляет собой определенное количество диагностических, лечебных и сервисных услуг, оказываемых в рамках выполнения конкретных медицинских технологий. Получается, что система оплаты труда работников неадекватна оплате за медицинскую помощь, которую получает учреждение.

Несмотря на финансирование по ОМС, продолжает использоваться та же система, которая была и при сметном финансировании – то есть при финансовом обеспечении государственных и муниципальных учреждений безотносительно объема, структуры и сложности медицинских услуг.

Очень важно понимать увеличение оплаты труда не как отдельную задачу, поставленную вследствие политической воли руководства страны, а как часть работы по изменению взаимоотношений в системе здравоохранения и в каждой медицинской организации.

В программе говорится о планируемом переходе на эффективный контракт. Что это такое и чем отличается от обычного трудового договора? Планируется ли заключение таких контрактов со всеми работниками или только с определенными категориями работников?

Переход на эффективный контракт – это введение системы оплаты труда, конкретизирующей обязанности специалиста по достижению показателей деятельности, отраженной в его должностной инструкции. Вообще, нужно сказать, что термин “эффективный” имеет много смыслов.

В здравоохранении, например, можно оценивать как минимум три вида эффективности: медицинскую, социальную и экономическую. Без уточнения, о чем именно мы говорим, это правильное слово может превратиться в инструмент субъективной оценки деятельности того или иного работника, что совершенно недопустимо.

Нужно менять неэффективные и формальные критерии оценки, но нельзя заменять их на произвольные оценки руководителей. Должны быть установлены прозрачные, измеримые и объективно проверяемые параметры, с помощью которых можно принять управленческое решение. Иначе мы получим не повышение эффективности труда в здравоохранении, а судебные иски работников к работодателям.

Правительство говорит о том, что часто показатели эффективности деятельности работников учреждений недостаточно проработаны, а их применение носит формальный характер. Какие же критерии нужно использовать?

Я думаю, что правительство говорит абсолютно правильно. Более того, на мой взгляд, именно правительство должно определить, что является объективными характеристиками, и общую методологию их применения.

Что может служить для объективной оценки деятельности специалистов, которые участвуют в реализации порядков и стандартов медицинской помощи? У пациента есть конкретное заболевание, и в соответствии с этим заболеванием требуется применить определенную медицинскую технологию, например в стационарных условиях. Есть хирурги и анестезиологи, которые участвуют в оперативном вмешательстве, специалисты, продолжающие лечение в отделении, и специалисты, которые проводят лабораторные и инструментальные исследования, реабилитационные мероприятия и т. д.

Используя систему стандартов, мы можем оценить “вклад” каждой группы специалистов в общий результат. Конечно, это можно сделать не для всех работников медицинской организации, однако для подавляющего большинства специалистов можно. Думаю, что можно сопоставить результат лечения и выполнение технологии лечения на этапе работы конкретного специалиста. Не нужно пытаться создать универсальные критерии для оценки работы любого специалиста, но нужно использовать единые методологические подходы для разработки критериев для разных специалистов.

Планируется отмена стимулирующих выплат, устанавливаемых без учета показателей эффективности деятельности. Как в этих условиях можно учесть стаж или наличие квалификационных категорий медицинского работника? Будут ли возможны стимулирующие выплаты молодым специалистам?

Я сказал бы так: конечно, наличие стажа работы в отрасли здравоохранения свидетельствует о потенциальной возможности выполнять все современные и результативные медицинские технологии, необходимые пациенту – то есть получать хороший клинический результат (под “медицинской технологией” я имею в виду набор услуг по диагностике и лечению, применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и т. д.).

Поэтому мы понимаем: чем больше у специалиста стаж, тем выше его потенциал. Тем более что, помимо опыта, он периодически проходит обязательное обучение, узнает о современных медицинских технологиях.

Но спросим откровенно: всегда ли такой потенциал реализуется? Нет. Для того чтобы это произошло, необходимо участвовать в процессе оказания медицинской помощи. Логично предположить, что хирург с 20-летним стажем умеет больше, чем вчерашний интерн. Но на самом ли деле его навыки разнообразны, а мастерство растет год от года?

Система оплаты труда должна быть связана с практической реализацией имеющегося потенциала. Потенциал специалиста может учитываться при некой “базовой” зарплате, но основная ее часть должна быть оправданна реально оказанными услугами и достижением показателей качества. Теперь что касается молодых специалистов. Есть талантливые и трудолюбивые люди, способные достичь высоких профессиональных результатов быстрее, чем их среднестатистические коллеги. Система оплаты труда должна способствовать их выявлению и мотивации. Чем объективнее будет оценка профессионального роста, чем прямее будет связь между результатами деятельности и заработком, тем больше специалист будет заинтересован и в приобретении теоретических знаний и в широкой практике.

Поэтому я думаю, что система оплаты труда должна, с одной стороны, соответствовать высокому социальному значению отрасли (по средним доходам и по социальной защищенности работников), а с другой стороны, стимулировать повышение квалификационного уровня медработников, производительности, интенсивности и результативности их труда. Это не просто экономическое нормирование на основе усредненных данных. Должен достигаться баланс между нормированием, экспертной оценкой (а оценка руководителя – это экспертная оценка) и коллективной оценкой результатов труда работника.

Система не должна быть излишне формализована, но не должна быть волюнтаристской и зависящей от административного ресурса. Это очень важно.

Будет ли установлена связь между размером оплаты труда руководителя и других работников учреждения здравоохранения?

Вопрос достаточно серьезный, потому что эта связь не должна носить, на мой взгляд, чисто формальный характер. Конечно, проще всего поставить в зависимость уровень оплаты руководителей и, например, специалистов, которые непосредственно занимаются лечебным процессом. Но необходимо понимать, что ответственность менеджмента повышается в зависимости от объемов и сложности видов деятельности учреждения.

Принятие множества сложных управленческих решений – например, по созданию оптимальной организационной структуры, по расстановке кадров и т. д. – требует очень взвешенного отношения для этой категории специалистов. Когда мы говорим, что эффективность деятельности учреждения зависит от того, как в нем реализуются медицинские технологии в рамках полученного государственного задания, труд менеджмента учреждения нужно оценивать с учетом объема и сложности такого задания. Но как оценить сложность задания, установленного в койко-днях? Никак.

Критериями выполнения такого задания является работа койки в году, оборот койки, средняя длительность госпитализации и т. п. Но эти критерии не учитывают структуру оказанной помощи и сложность управления. Следовательно, задание для учреждения необходимо представлять в другой форме, чтобы учитывались не только имеющиеся ресурсы, но и то, насколько освоены и реализуются медицинские технологии, обеспечивая заданный клинический результат. Должен быть найден компромисс между тем, каким именно учреждением управляет руководитель, в какой степени его деятельность влияет на выполнение только параметров задания, каковы результаты лечения пациентов.

В то же время нужно учитывать, в какой степени это может быть нормировано. Для руководителей двух однотипных учреждений, даже имеющих одинаковую мощность, возможны различные подходы – вернее, различные доли между фиксированной частью зарплаты и переменной частью.

Например, если учреждение достигло тех показателей, которые отражали более сложное задание, то стимулирующая часть оплаты труда главного врача может быть очень существенной. И этого не надо бояться. Как раз “пропорциональный” подход к определению зарплаты руководителя – более “коварен” и не отражает реальную деятельность учреждения.

Эффективный контракт: оценка деятельности работника, руководителя и медицинской организации

Семинар позволяет получить разъяснения по основным положениям федеральных нормативных документов по оплате труда в здравоохранении, получить рекомендации по нормированию труда и разработке локальных нормативных актов, критериев эффективности труда.

Подробнее

Не предоставит ли эффективный контракт больше возможностей для увольнения работников, “неугодных” руководителю учреждения? Будет ли учитываться мнение трудового коллектива и профсоюза?

По моему мнению, эффективный контракт не должен внести противоречий в систему трудовых отношений, он должен быть вписан в нее. Для этого существует правовой инструментарий.

Если мы попытаемся подменить нормы трудового договора неким контрактом, где формально прописанные положения общего характера могут быть интерпретированы руководителем, как ему удобно, – опасность, о которой Вы говорите, есть. Чтобы ее не было, необходимо определить методологию нормирования труда и ввести в критерии оценки труда для специалистов, участвующих в лечебном процессе, элементы технологического характера.

Можно использовать многие инструменты, в том числе определение эффективности работы всего трудового коллектива, его отдельных групп (например, бригад сотрудников, выполняющих в учреждении определенные функции), вводить интегрированные показатели (например, по балльной шкале). Оптимальное соотношение гарантированной и стимулирующей составляющей тоже должно быть определено на уровне методологии нормирования и оплаты труда в отрасли.

По моему мнению, социальная гарантия – это тот минимум, который позволяет специалисту существовать в системе экономических отношений, а стимулирующая – это та, которая стимулирует его развитие в этой системе отношений.

Оказание медицинской помощи – это всегда коллективный труд. Не приведет ли реформирование системы оплаты труда к увеличению конфликтов между работниками? Как это отразится на качестве оказания медицинской помощи?

Безусловно, в здравоохранении есть элементы индивидуального труда. И надо понимать, что система оплаты труда должна учитывать различия между теми специалистами, труд которых индивидуален, и тех, работа которых является элементом коллективного труда.

Если мы рассмотрим первичное звено, во многом этот труд индивидуален. Специалист “первого контакта с пациентом“ большинство решений принимает самостоятельно – конечно, с помощью коллег, проводящих лабораторные и инструментальные исследования, других консультантов, но все же, в основном, самостоятельно. Осваивая определенные навыки, он может в меньшем объеме пользоваться услугами консультантов – например, на этом основана деятельность врачей общей практики. Оплата труда таких специалистов должна регулироваться одной системой.

Например, это может быть система административного управления, учитывающая участие разных специалистов в оказании этой помощи, или система финансовых отношений по типу фондодержания.

Это все способы, которыми достигается результат. Но именно результат должен быть заложен в идеологию оценки деятельности специалиста.

Другое дело, когда мы рассматриваем ту технологию, которая не может быть реализована вне коллектива. Сложность применяемой технологии, ее специфика требуют почти равнозначного участия в деятельности коллектива специалистов. Тут гораздо сложнее оценивать участие каждого, особенно в контексте будущего распределения фонда оплаты труда. Это должна быть не просто система оплаты, а интегрированная система учета этого труда и распределения финансовых средств.

В этом случае есть “считаемая” часть, которая четко связана с участием конкретного специалиста, а есть часть, которая не менее важна для достижения клинического результата, но не позволяющая определить вклад каждого сотрудника. Необходимо эти доли определить, распределить между работниками и заложить в систему оценки коллективного труда. Тогда это не приведет к конфликту.

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×