Здравоохранение

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

  • 11 апреля 2013
  • 6725

... Принципы управления качеством медицинской помощи в Костромской областной больнице

В связи с вышесказанным представляет интерес опыт решения проблемы экономической эффективности лечебного процесса, управления КМП через внедрение модели организационно-экономического управления лечебным учреждением в МУЗ “Сходненская городская больница” городского округа Химки с января 2007 г., который был применен в Костромской областной больнице (далее – областная больница).

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Модель, внедренная в областной больнице с марта 2010 г., основана на принципах условного (виртуального) фондодержания и хозяйственного расчета, реализованных через механизмы отраслевой системы оплаты труда, ориентированной на конечный результат, управление эффективностью и качеством медицинской помощи, с разработкой критериев и индикаторов КМП, включая экономические, в условиях норм и ограничений финансирования ЛПУ, работающих в системе ОМС.

Заработная плата в областной больнице до марта 2010 г. зависела от числа ставок, занимаемых конкретным сотрудником. Свободные ставки распределялись, т. е. фонд заработной платы учреждения полностью разбирался независимо от результатов труда – как конкретного работника, так и учреждения в целом. Кроме того, оплата за интенсивность труда планировалась на квартал вперед. В такой ситуации говорить об экономии средств, ресурсов учреждения не приходилось, заинтересованности персонала в конечных результатах своего труда быть не могло.

Внедрение системы оплаты труда, ориентированной на конечный результат, в областной больнице было осуществлено на основе требований ст. 129, 132, 135, 143 Трудового Кодекса РФ и Положения об оплате труда работников здравоохранения Костромской области.

Эффективный контракт: оценка деятельности работника, руководителя и медицинской организации

Семинар позволяет получить разъяснения по основным положениям федеральных нормативных документов по оплате труда в здравоохранении, получить рекомендации по нормированию труда и разработке локальных нормативных актов, критериев эффективности труда.

Подробнее

Для внедрения данной системы потребовалось:

• разделение фонда оплаты труда больницы, состоящего преимущественно из средств ОМС, на три части: основной оклад по занимаемой должности (обязательные выплаты); выплаты за интенсивность, качество, высокие результаты работы и ее дополнительный объем (процент ИНТ); премиальные выплаты по итогам работы;

• осуществление выплаты заработной платы сотрудникам больницы по следующей схеме: основной оклад по занимаемой должности выплачивается за текущий месяц, оплата за интенсивность труда (процент ИНТ) – за предыдущий месяц, т. к. экономическая служба больницы должна иметь время для обработки сведений и расчета процента ИНТ;

• формирование фонда базовой заработной платы подразделений и специалистов (обязательные выплаты) в соответствии со штатным расписанием и тарификационными списками сотрудников (каждый сотрудник тарифицируется только по одной ставке):

– на основании должностных окладов и ставок с учетом квалификационной категории, ученой степени, почетного звания, руководства подразделением;

– с учетом доплат за работу в ночное время, выходные и праздничные дни, за совмещение профессий (должностей) или исполнение обязанностей временно отсутствующего работника; врачам-руководителям и их заместителям – за работу по специальности в пределах рабочего времени по основной должности с оплатой в размере до 25% должностного оклада врача соответствующей специальности;

– с учетом надбавки за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения;

– за замещение сотрудников на время основных и учебных отпусков;

– с учетом доплат, установленных в соответствии с постановлениями Администрации Костромской области;

• разработать схемы расчета процента ИНТ для работников поликлиники и отделений стационара:

– определение суммы средств, заработанных отделением или специалистом, по данным статистической службы, отчетов подразделений и врачей;

– вычет суммы штрафных санкций за дефекты в оказании медицинской помощи по результатам экспертизы КМП в учреждении, проводимой страховой медицинской организацией;

– вычет средств на закупку медикаментов и расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря;

– исключение из оплаты единого социального налога (26,2% – в 2010 г., 34,2% – в 2011 г.);

– исключение из оплаты параклинических затрат по конкретному количеству анализов, рентгеновских снимков, физиотерапевтических процедур и т. д. через внутреннюю стоимость этих услуг;

– исключение из оплаты административно-хозяйственных расходов, премиального фонда, фонда дополнительной заработной платы;

– размер оплаты за интенсивность труда определяется полученной суммой за вычетом расчетной основной заработной платы;

• осуществление контроля КМП со стороны трудового коллектива за счет объединения сотрудников единой производственной задачей;

• отсутствие нездоровой конкуренции в коллективе ввиду единого процента ИНТ, что способствует созданию благоприятного психологического микроклимата в организации и опосредованно повышает КМП;

• заведующие стационарными отделениями получают тот же процент оплаты за интенсивность труда, что и рядовые сотрудники; заведующие поликлиническими отделениями – средний процент, рассчитываемый исходя из показателей работы подчиненных им врачей участковой службы и кабинетов;

• оплата труда сотрудников диагностических, вспомогательных и обслуживающих отделений, кабинетов складывается из фактической суммы перечислений основной группы подразделений за параклинические исследования и процедуры, исходя из внутренних цен на эти услуги;

• решение о размере штрафных санкций за допущенные дефекты и осложнения и выплате процента ИНТ принимает главный врач учреждения по согласованию с членами экономического совета, заседания которого проходят ежемесячно;

• размер оплаты за интенсивность труда заместителей главного врача зависит от совокупного результата работы курируемых ими подразделений учреждения и определяется главным врачом;

• процент ИНТ для хозяйственных и обеспечивающих подразделений устанавливается исходя из возможностей больницы, наличия финансовых средств, внутренней политики стимулирования того или иного специалиста, внешней конъюнктуры;

• введение квартальной премии из премиального фонда для специалистов с хорошими экономическими показателями работы. Решение о размере премии принимает главный врач учреждения по согласованию с членами экономического совета.

Индикатор, отражающий интенсивность, качество и результаты работы конкретного сотрудника или отделения (процент ИНТ), находится в одном ряду со следующими показателями, которые используются для оценки эффективности и качества медицинской помощи в больнице:

• размер оплаты за интенсивность труда отделений и отдельных сотрудников;

• процент выполнения плана-задания по количеству (за месяц):

– больных, лечившихся в стационаре;

– койко-дней, проведенных пролеченными больными в стационаре;

– посещений пациентами врачей амбулаторно-поликлинического звена;

• средняя длительность лечения;

• наличие умерших и причины летальных исходов;

• наличие осложнений и дефектов в лечении больных;

• благодарности и обоснованные жалобы пациентов.

Кроме того, используются пять индикаторов качества Мэрилендской ассоциации госпиталей:

• приобретенные госпитальные инфекции;

• хирургические раневые инфекции;

• больничная летальность;

• операционная летальность;

• незапланированные возвраты в операционную.

Основным источником сбора информации для индикаторной оценки являются истории болезни, карты выбывших из стационара, амбулаторные карты, которые обрабатываются медицинскими статистиками. Выявленные дефекты вносятся в ежемесячные и квартальные отчеты, предоставляемые главному врачу. Дополнительно оценка индикаторов проводится на комиссиях по исследованию летальных исходов, комиссиях по предупреждению внутрибольничных инфекций, а также в ходе разборов сложных клинических случаев.

Эффективный контракт: оценка деятельности работника, руководителя и медицинской организации

Семинар позволяет получить разъяснения по основным положениям федеральных нормативных документов по оплате труда в здравоохранении, получить рекомендации по нормированию труда и разработке локальных нормативных актов, критериев эффективности труда.

Подробнее

В областной больнице акцент сделан на внутрибольничную экспертизу КМП. Создана служба, ежедневно контролирующая этот вопрос, – постоянно действующая комиссия во главе с заместителем главного врача по медицинской части, в состав которой вошли врач-методист по качеству и клинический фармаколог, имеющие широкие полномочия по проверке работы отделений больницы. Выявленные дефекты медицинской помощи разбираются на врачебной комиссии, а те из них, что нанесли больнице экономический ущерб, разбираются экономическим советом, который принимает решение о снижении доли стимулирующих выплат виновным лицам. Размер этих штрафных санкций и санкций, налагаемых страховой медицинской организацией за отчетный период, как и количество и характер самих дефектов, также являются индикаторами КМП.

Таким образом, в областной больнице с апреля 2010 г. для оценки эффективности и качества медицинской помощи на основе комплексного подхода и принципа всеобщего управления качеством были использованы следующие общие для клинических, диагностических и вспомогательных кабинетов, отделений и подразделений учреждения критерии оценки:

• статистический;

• экспертизы КМП;

• медико-экономический;

• общественного мнения о КМП в больнице.

Результаты внедрения новой системы оплаты труда в областной больнице

Введение критериев КМП и механизмов оценки эффективности работы персонала, реализованных через систему оплаты труда по конечному результату, дало быстрый положительный эффект, позволило справиться с воздействием отрицательных организационных и человеческого факторов, действующих в российских медицинских организациях последние 15–20 лет.

Внедрение хозяйственного расчета уже через девять месяцев (декабрь 2010 г.) позволило существенно улучшить медико-экономические показатели (табл. 1).

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

При поквартальной оценке расходов средств ОМС за 2010 г. (табл. 2) выявлено, что фактические расходы на заработную плату возросли с 34,8 до 36,3 млн руб., на медикаменты – с 4,9 до 6,8 млн руб., на питание больных – с 2,69 до 3,56 млн руб.

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

Реформа отвечает интересам сотрудников: средняя заработная плата врачей больницы с марта по декабрь 2010 г. выросла до 21,6 тыс. руб., а среднего медицинского персонала – до 10,5 тыс. руб. (табл. 3). Увеличение прибыли от приносящей доход деятельности позволило расширить размер социальной помощи сотрудникам (при заболеваниях, несчастных случаях, смерти родственников, тяжелом материальном положении и т. д.) с 20 тыс. руб. в 2009 г. до 250 тыс. руб. в 2010 г. Таким образом, внедрение системы организационно-экономического управления в областной больнице стимулировало:

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

• прирост заработанных средств за счет интенсификации труда, ресурсосбережение, а следовательно, формирование положительного баланса между доходами и расходами больницы в средствах ОМС, что позволило направить большие средства на улучшение медикаментозного обеспечения и питания больных;

• увеличение фонда оплаты труда, величины заработной платы сотрудников и размеров социальной помощи, оказываемой администрацией ЛПУ.

Статистические показатели работы областной больницы (табл. 4) говорят о более эффективном использовании стационарной койки по сравнению с 2008–2009 гг., число оперированных больных и хирургическая активность по сравнению с предыдущим годом практически не изменились, при этом увеличилось количество выполненных операций.

Увеличение нагрузки на приеме в поликлинике до 97 785 посещений произошло в первую очередь за счет приема в рамках ОМС (до 85 239 посещений) и в меньшей степени – за счет добровольного медицинского страхования и “платных” больных, соответственно до 2541 и 9822 посещений.

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

Показатели больничной, послеоперационной летальности, расхождения диагнозов, процента вскрытий за последние три года практически изме-нений не претерпели (табл. 5).

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

Таким образом, статистические показатели работы областной больницы подтверждают положительные изменения в организации работы больницы: повысилась эффективность использования стационарной койки, интенсификация труда сотрудников в амбулаторно-поликлиническом звене.

Показатели экспертизы качества медицинской помощи

Наиболее наглядным является показатель числа дефектов в историях болезней, выявленных при проверке КМП и ведения документации за первые шесть месяцев 2011 г. (табл. 6). Имеет место снижение суммарного количества дефектов в целом по больнице с января по июнь 2010 г. в 2,2 раза (с 304 до 138), или с 39,4 до 12,7%. Во всех отделениях, за исключением неврологического, эта тенденция выражена в большей или меньшей степени. Причина отставания неврологического отделения – недостаточный контроль со стороны руководства отделением.

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

Таким образом, созданная в больнице служба контроля КМП подтвердила положительное влияние системы организационно-экономического управления на КМП и оформление медицинской документации.

Оценка эффективности деятельности поликлиники проводится с использованием коэффициентов функции врачебной должности и финансовых затрат поликлиники.

Коэффициент функции врачебной должности (отношение фактического числа посещений врачей поликлиники к плановому числу посещений) в 2009 г. составил 0,98 (98%), в 2010 г. – 1,11 (111%).

Коэффициент финансовых затрат поликлиники (отношение фактических и утвержденных сумм расходов поликлиники) в 2009 г. составил 0,93 (93%), в 2010 г. – 0,88 (88%).

Таким образом, в 2009 г. при финансовом обеспечении в 93% функция врачебной должности выполнялась на 98%, в 2010 г. показатель улучшился – при финансовом обеспечении 88% функция врачебной должности возросла до 111%.

Оценка эффективности деятельности стационара проводится на основе коэффициентов экономической эффективности использования коечного фонда и финансовых затрат стационара.

Коэффициент экономической эффективности использования коечного фонда – интегральный показатель, отражающий степень как рационального, так и целевого использования коечного фонда, рассчитывается как произведение коэффициента рационального использования коечного фонда на коэффициент целевого использования, выраженное в процентах. Коэффициент экономической эффективности в 2009 г. составил 0,98 (98%), в 2010 г. – 0,93 (93%).

Коэффициент финансовых затрат стационара – соотношение фактических и утвержденных сумм расходов стационара, в 2009 г. составил 1,01 (101%), в 2010 г. – 0,89 (89%).

Таким образом, в 2009 г. стационар больницы работал неэффективно, т. к. при финансовом обеспечении в 101% коечный фонд использовался на 98%, в 2010 г., напротив, эффективно – при финансовом обеспечении 89% коечный фонд использовался на 93%.

Выводы

Эффективный контракт: оценка деятельности работника, руководителя и медицинской организации

Семинар позволяет получить разъяснения по основным положениям федеральных нормативных документов по оплате труда в здравоохранении, получить рекомендации по нормированию труда и разработке локальных нормативных актов, критериев эффективности труда.

Подробнее

Опыт управления качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда медицинского персонала по конечному результату свидетельствует о том, что необходимость реформирования системы оценки эффективности и качества медицинской помощи с введением единых критериев и индикаторов является объективной потребностью здравоохранения.

Вопросы повышения эффективности и качества медицинской помощи неразделимы. Для оценки деятельности ЛПУ необходимы индикаторы как качества, так и эффективности медицинской помощи. Критерии оценки эффективности и качества медицинской помощи должны быть общими (сопоставимыми) для стационарных, амбулаторно-поликлинических, диагностических и обеспечивающих подразделений медицинских учреждений, а также различных ЛПУ.

Предлагаемая система критериев позволяет каждому конкретному медицинскому учреждению самостоятельно выбрать индикаторы КМП, которые будут отражать структуру учреждения, характер заболеваемости обслуживаемого населения, уровень развития специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, помощи, но при этом должны быть выделены единые (стандартные и обязательные) индикаторы для ЛПУ разных уровней.

Сохранение уравнительной системы оплаты труда сотрудников (ставок) без оценки по конечному результату способствует ухудшению КМП в учреждении и препятствует управлению качеством и эффективностью медицинской помощи. Механизм влияния на медицинский персонал, поддерживающий его высокую ответственность за выполнение своих обязанностей, должен быть непрерывным и эффективным. Только экономический фактор позволяет в кратчайшие сроки справиться с инертностью отрицательных организационных и человеческих стереотипов, сложившихся за многие годы.

Сотрудники больницы становятся активными участниками проведенной реформы экономики учреждения и введения системы управления КМП, что является немаловажным фактором ее успеха.

Данная апробированная на практике и подтвердившая свою эффективность методика обеспечивает стабильное финансовое состояние учреждений в момент реформы здравоохранения (перехода ЛПУ в категорию автономных учреждений, к одноканальному финансированию), а следовательно, их способность к оказанию качественной медицинской помощи населению.

*Статья опубликована с сокращениями

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.