Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

6673
Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

... Принципы управления качеством медицинской помощи в Костромской областной больнице

В связи с вышесказанным представляет интерес опыт решения проблемы экономической эффективности лечебного процесса, управления КМП через внедрение модели организационно-экономического управления лечебным учреждением в МУЗ “Сходненская городская больница” городского округа Химки с января 2007 г., который был применен в Костромской областной больнице (далее – областная больница).

Модель, внедренная в областной больнице с марта 2010 г., основана на принципах условного (виртуального) фондодержания и хозяйственного расчета, реализованных через механизмы отраслевой системы оплаты труда, ориентированной на конечный результат, управление эффективностью и качеством медицинской помощи, с разработкой критериев и индикаторов КМП, включая экономические, в условиях норм и ограничений финансирования ЛПУ, работающих в системе ОМС.

Заработная плата в областной больнице до марта 2010 г. зависела от числа ставок, занимаемых конкретным сотрудником. Свободные ставки распределялись, т. е. фонд заработной платы учреждения полностью разбирался независимо от результатов труда – как конкретного работника, так и учреждения в целом. Кроме того, оплата за интенсивность труда планировалась на квартал вперед. В такой ситуации говорить об экономии средств, ресурсов учреждения не приходилось, заинтересованности персонала в конечных результатах своего труда быть не могло.

Внедрение системы оплаты труда, ориентированной на конечный результат, в областной больнице было осуществлено на основе требований ст. 129, 132, 135, 143 Трудового Кодекса РФ и Положения об оплате труда работников здравоохранения Костромской области.

Эффективный контракт: оценка деятельности работника, руководителя и медицинской организации

Семинар позволяет получить разъяснения по основным положениям федеральных нормативных документов по оплате труда в здравоохранении, получить рекомендации по нормированию труда и разработке локальных нормативных актов, критериев эффективности труда.

Подробнее

Для внедрения данной системы потребовалось:

• разделение фонда оплаты труда больницы, состоящего преимущественно из средств ОМС, на три части: основной оклад по занимаемой должности (обязательные выплаты); выплаты за интенсивность, качество, высокие результаты работы и ее дополнительный объем (процент ИНТ); премиальные выплаты по итогам работы;

• осуществление выплаты заработной платы сотрудникам больницы по следующей схеме: основной оклад по занимаемой должности выплачивается за текущий месяц, оплата за интенсивность труда (процент ИНТ) – за предыдущий месяц, т. к. экономическая служба больницы должна иметь время для обработки сведений и расчета процента ИНТ;

• формирование фонда базовой заработной платы подразделений и специалистов (обязательные выплаты) в соответствии со штатным расписанием и тарификационными списками сотрудников (каждый сотрудник тарифицируется только по одной ставке):

– на основании должностных окладов и ставок с учетом квалификационной категории, ученой степени, почетного звания, руководства подразделением;

– с учетом доплат за работу в ночное время, выходные и праздничные дни, за совмещение профессий (должностей) или исполнение обязанностей временно отсутствующего работника; врачам-руководителям и их заместителям – за работу по специальности в пределах рабочего времени по основной должности с оплатой в размере до 25% должностного оклада врача соответствующей специальности;

– с учетом надбавки за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения;

– за замещение сотрудников на время основных и учебных отпусков;

– с учетом доплат, установленных в соответствии с постановлениями Администрации Костромской области;

• разработать схемы расчета процента ИНТ для работников поликлиники и отделений стационара:

– определение суммы средств, заработанных отделением или специалистом, по данным статистической службы, отчетов подразделений и врачей;

– вычет суммы штрафных санкций за дефекты в оказании медицинской помощи по результатам экспертизы КМП в учреждении, проводимой страховой медицинской организацией;

– вычет средств на закупку медикаментов и расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря;

– исключение из оплаты единого социального налога (26,2% – в 2010 г., 34,2% – в 2011 г.);

– исключение из оплаты параклинических затрат по конкретному количеству анализов, рентгеновских снимков, физиотерапевтических процедур и т. д. через внутреннюю стоимость этих услуг;

– исключение из оплаты административно-хозяйственных расходов, премиального фонда, фонда дополнительной заработной платы;

– размер оплаты за интенсивность труда определяется полученной суммой за вычетом расчетной основной заработной платы;

• осуществление контроля КМП со стороны трудового коллектива за счет объединения сотрудников единой производственной задачей;

• отсутствие нездоровой конкуренции в коллективе ввиду единого процента ИНТ, что способствует созданию благоприятного психологического микроклимата в организации и опосредованно повышает КМП;

• заведующие стационарными отделениями получают тот же процент оплаты за интенсивность труда, что и рядовые сотрудники; заведующие поликлиническими отделениями – средний процент, рассчитываемый исходя из показателей работы подчиненных им врачей участковой службы и кабинетов;

• оплата труда сотрудников диагностических, вспомогательных и обслуживающих отделений, кабинетов складывается из фактической суммы перечислений основной группы подразделений за параклинические исследования и процедуры, исходя из внутренних цен на эти услуги;

• решение о размере штрафных санкций за допущенные дефекты и осложнения и выплате процента ИНТ принимает главный врач учреждения по согласованию с членами экономического совета, заседания которого проходят ежемесячно;

• размер оплаты за интенсивность труда заместителей главного врача зависит от совокупного результата работы курируемых ими подразделений учреждения и определяется главным врачом;

• процент ИНТ для хозяйственных и обеспечивающих подразделений устанавливается исходя из возможностей больницы, наличия финансовых средств, внутренней политики стимулирования того или иного специалиста, внешней конъюнктуры;

• введение квартальной премии из премиального фонда для специалистов с хорошими экономическими показателями работы. Решение о размере премии принимает главный врач учреждения по согласованию с членами экономического совета.

Индикатор, отражающий интенсивность, качество и результаты работы конкретного сотрудника или отделения (процент ИНТ), находится в одном ряду со следующими показателями, которые используются для оценки эффективности и качества медицинской помощи в больнице:

• размер оплаты за интенсивность труда отделений и отдельных сотрудников;

• процент выполнения плана-задания по количеству (за месяц):

– больных, лечившихся в стационаре;

– койко-дней, проведенных пролеченными больными в стационаре;

– посещений пациентами врачей амбулаторно-поликлинического звена;

• средняя длительность лечения;

• наличие умерших и причины летальных исходов;

• наличие осложнений и дефектов в лечении больных;

• благодарности и обоснованные жалобы пациентов.

Кроме того, используются пять индикаторов качества Мэрилендской ассоциации госпиталей:

• приобретенные госпитальные инфекции;

• хирургические раневые инфекции;

• больничная летальность;

• операционная летальность;

• незапланированные возвраты в операционную.

Основным источником сбора информации для индикаторной оценки являются истории болезни, карты выбывших из стационара, амбулаторные карты, которые обрабатываются медицинскими статистиками. Выявленные дефекты вносятся в ежемесячные и квартальные отчеты, предоставляемые главному врачу. Дополнительно оценка индикаторов проводится на комиссиях по исследованию летальных исходов, комиссиях по предупреждению внутрибольничных инфекций, а также в ходе разборов сложных клинических случаев.

Эффективный контракт: оценка деятельности работника, руководителя и медицинской организации

Семинар позволяет получить разъяснения по основным положениям федеральных нормативных документов по оплате труда в здравоохранении, получить рекомендации по нормированию труда и разработке локальных нормативных актов, критериев эффективности труда.

Подробнее

В областной больнице акцент сделан на внутрибольничную экспертизу КМП. Создана служба, ежедневно контролирующая этот вопрос, – постоянно действующая комиссия во главе с заместителем главного врача по медицинской части, в состав которой вошли врач-методист по качеству и клинический фармаколог, имеющие широкие полномочия по проверке работы отделений больницы. Выявленные дефекты медицинской помощи разбираются на врачебной комиссии, а те из них, что нанесли больнице экономический ущерб, разбираются экономическим советом, который принимает решение о снижении доли стимулирующих выплат виновным лицам. Размер этих штрафных санкций и санкций, налагаемых страховой медицинской организацией за отчетный период, как и количество и характер самих дефектов, также являются индикаторами КМП.

Таким образом, в областной больнице с апреля 2010 г. для оценки эффективности и качества медицинской помощи на основе комплексного подхода и принципа всеобщего управления качеством были использованы следующие общие для клинических, диагностических и вспомогательных кабинетов, отделений и подразделений учреждения критерии оценки:

• статистический;

• экспертизы КМП;

• медико-экономический;

• общественного мнения о КМП в больнице.

Результаты внедрения новой системы оплаты труда в областной больнице

Введение критериев КМП и механизмов оценки эффективности работы персонала, реализованных через систему оплаты труда по конечному результату, дало быстрый положительный эффект, позволило справиться с воздействием отрицательных организационных и человеческого факторов, действующих в российских медицинских организациях последние 15–20 лет.

Внедрение хозяйственного расчета уже через девять месяцев (декабрь 2010 г.) позволило существенно улучшить медико-экономические показатели (табл. 1).

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

При поквартальной оценке расходов средств ОМС за 2010 г. (табл. 2) выявлено, что фактические расходы на заработную плату возросли с 34,8 до 36,3 млн руб., на медикаменты – с 4,9 до 6,8 млн руб., на питание больных – с 2,69 до 3,56 млн руб.

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

Реформа отвечает интересам сотрудников: средняя заработная плата врачей больницы с марта по декабрь 2010 г. выросла до 21,6 тыс. руб., а среднего медицинского персонала – до 10,5 тыс. руб. (табл. 3). Увеличение прибыли от приносящей доход деятельности позволило расширить размер социальной помощи сотрудникам (при заболеваниях, несчастных случаях, смерти родственников, тяжелом материальном положении и т. д.) с 20 тыс. руб. в 2009 г. до 250 тыс. руб. в 2010 г. Таким образом, внедрение системы организационно-экономического управления в областной больнице стимулировало:

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

• прирост заработанных средств за счет интенсификации труда, ресурсосбережение, а следовательно, формирование положительного баланса между доходами и расходами больницы в средствах ОМС, что позволило направить большие средства на улучшение медикаментозного обеспечения и питания больных;

• увеличение фонда оплаты труда, величины заработной платы сотрудников и размеров социальной помощи, оказываемой администрацией ЛПУ.

Статистические показатели работы областной больницы (табл. 4) говорят о более эффективном использовании стационарной койки по сравнению с 2008–2009 гг., число оперированных больных и хирургическая активность по сравнению с предыдущим годом практически не изменились, при этом увеличилось количество выполненных операций.

Увеличение нагрузки на приеме в поликлинике до 97 785 посещений произошло в первую очередь за счет приема в рамках ОМС (до 85 239 посещений) и в меньшей степени – за счет добровольного медицинского страхования и “платных” больных, соответственно до 2541 и 9822 посещений.

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

Показатели больничной, послеоперационной летальности, расхождения диагнозов, процента вскрытий за последние три года практически изме-нений не претерпели (табл. 5).

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

Таким образом, статистические показатели работы областной больницы подтверждают положительные изменения в организации работы больницы: повысилась эффективность использования стационарной койки, интенсификация труда сотрудников в амбулаторно-поликлиническом звене.

Показатели экспертизы качества медицинской помощи

Наиболее наглядным является показатель числа дефектов в историях болезней, выявленных при проверке КМП и ведения документации за первые шесть месяцев 2011 г. (табл. 6). Имеет место снижение суммарного количества дефектов в целом по больнице с января по июнь 2010 г. в 2,2 раза (с 304 до 138), или с 39,4 до 12,7%. Во всех отделениях, за исключением неврологического, эта тенденция выражена в большей или меньшей степени. Причина отставания неврологического отделения – недостаточный контроль со стороны руководства отделением.

Управление качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда по конечному результату

Таким образом, созданная в больнице служба контроля КМП подтвердила положительное влияние системы организационно-экономического управления на КМП и оформление медицинской документации.

Оценка эффективности деятельности поликлиники проводится с использованием коэффициентов функции врачебной должности и финансовых затрат поликлиники.

Коэффициент функции врачебной должности (отношение фактического числа посещений врачей поликлиники к плановому числу посещений) в 2009 г. составил 0,98 (98%), в 2010 г. – 1,11 (111%).

Коэффициент финансовых затрат поликлиники (отношение фактических и утвержденных сумм расходов поликлиники) в 2009 г. составил 0,93 (93%), в 2010 г. – 0,88 (88%).

Таким образом, в 2009 г. при финансовом обеспечении в 93% функция врачебной должности выполнялась на 98%, в 2010 г. показатель улучшился – при финансовом обеспечении 88% функция врачебной должности возросла до 111%.

Оценка эффективности деятельности стационара проводится на основе коэффициентов экономической эффективности использования коечного фонда и финансовых затрат стационара.

Коэффициент экономической эффективности использования коечного фонда – интегральный показатель, отражающий степень как рационального, так и целевого использования коечного фонда, рассчитывается как произведение коэффициента рационального использования коечного фонда на коэффициент целевого использования, выраженное в процентах. Коэффициент экономической эффективности в 2009 г. составил 0,98 (98%), в 2010 г. – 0,93 (93%).

Коэффициент финансовых затрат стационара – соотношение фактических и утвержденных сумм расходов стационара, в 2009 г. составил 1,01 (101%), в 2010 г. – 0,89 (89%).

Таким образом, в 2009 г. стационар больницы работал неэффективно, т. к. при финансовом обеспечении в 101% коечный фонд использовался на 98%, в 2010 г., напротив, эффективно – при финансовом обеспечении 89% коечный фонд использовался на 93%.

Выводы

Эффективный контракт: оценка деятельности работника, руководителя и медицинской организации

Семинар позволяет получить разъяснения по основным положениям федеральных нормативных документов по оплате труда в здравоохранении, получить рекомендации по нормированию труда и разработке локальных нормативных актов, критериев эффективности труда.

Подробнее

Опыт управления качеством и эффективностью медицинской помощи путем внедрения системы оплаты труда медицинского персонала по конечному результату свидетельствует о том, что необходимость реформирования системы оценки эффективности и качества медицинской помощи с введением единых критериев и индикаторов является объективной потребностью здравоохранения.

Вопросы повышения эффективности и качества медицинской помощи неразделимы. Для оценки деятельности ЛПУ необходимы индикаторы как качества, так и эффективности медицинской помощи. Критерии оценки эффективности и качества медицинской помощи должны быть общими (сопоставимыми) для стационарных, амбулаторно-поликлинических, диагностических и обеспечивающих подразделений медицинских учреждений, а также различных ЛПУ.

Предлагаемая система критериев позволяет каждому конкретному медицинскому учреждению самостоятельно выбрать индикаторы КМП, которые будут отражать структуру учреждения, характер заболеваемости обслуживаемого населения, уровень развития специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, помощи, но при этом должны быть выделены единые (стандартные и обязательные) индикаторы для ЛПУ разных уровней.

Сохранение уравнительной системы оплаты труда сотрудников (ставок) без оценки по конечному результату способствует ухудшению КМП в учреждении и препятствует управлению качеством и эффективностью медицинской помощи. Механизм влияния на медицинский персонал, поддерживающий его высокую ответственность за выполнение своих обязанностей, должен быть непрерывным и эффективным. Только экономический фактор позволяет в кратчайшие сроки справиться с инертностью отрицательных организационных и человеческих стереотипов, сложившихся за многие годы.

Сотрудники больницы становятся активными участниками проведенной реформы экономики учреждения и введения системы управления КМП, что является немаловажным фактором ее успеха.

Данная апробированная на практике и подтвердившая свою эффективность методика обеспечивает стабильное финансовое состояние учреждений в момент реформы здравоохранения (перехода ЛПУ в категорию автономных учреждений, к одноканальному финансированию), а следовательно, их способность к оказанию качественной медицинской помощи населению.

*Статья опубликована с сокращениями

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль