Здравоохранение

Критерии медико-экономической экспертизы диализной терапии в системе обязательного медицинского страхования

  • 1 мая 2013
  • 3430

… Дефекты оказания медицинской помощи больным, находящимся на хроническом гемодиализе, выявляемые при медико-экономической экспертизе

Опыт экспертной деятельности в сфере диализной помощи позволил сформулировать перечень дефектов оказания медицинской помощи больным, находящимся на хроническом гемодиализе, выявляемых при МЭЭ.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

1. В соответствии с приложением 7 “Правила организации деятельности отделения диализа медицинской организации” к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “нефрология” (далее – Порядок), утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н, следует считать дефектом оказания медицинской помощи:

1) отсутствие обоснования применения методов диализа для лечения пациента с ХПН при снижении уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 15 мл/мин/1,73 м2 и достижении уровня креатинина сыворотки 6–8 мг/дл (коэффициент пересчета в систему СИ: мг/дл . 88,4 = мкмоль/л):

• регулярный гемодиализ и выполнение операции формирования артериовенозной фистулы;

• постоянный автоматический перитонеальный диализ и обучение больного самостоятельному (на дому) его проведению;

• постоянный циклический перитонеальный диализ;

2) отсутствие обоснования применения методов диализа для лечения пациента с ХПН – показаний к диализному лечению:

• снижение СКФ до уровня 10 мл/мин/1,73 м2 (повышение уровня креатинина сыворотки крови более 6–8 мг/дл);

• гиперкалиемия (более 6,5 ммоль/л), некорригируемая консервативно;

• гипергидратация с неконтролируемой гипертензией с признаками хронической сердечной недостаточности/начинающегося отека легких;

• прогрессирующая уремическая периферическая полинейропатия;

• декомпенсированный метаболический ацидоз;

• уремический перикардит, уремическая прекома;

• белково-энергетическая недостаточность, гиперкатаболизм;

3) отсутствие записи о планировании результата лечения вопреки требованию п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Закон № 323-ФЗ), который определяет КМП как степень достижения запланированного результата (в отсутствие записи о планировании результата лечения отсутствует предмет экспертизы КМП);

4) отсутствие в протоколе добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство информации, предусмотренной ст. 20 Закона № 323-ФЗ:

• полной информации о целях медицинского вмешательства, в т. ч. наименования;

• полной информации о методах оказания медицинской помощи, 

• полной информации о риске, связанном с вмешательством и методами оказания помощи;

• полной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства (перечисление вариантов);

• полной информации о последствиях медицинского вмешательства;

• формулировки предполагаемого результата оказания медицинской помощи;

• подписи пациента;

• подписи медицинского работника;

5) отсутствие в протоколе отказа пациента от медицинского вмешательства (одного из его методов или вариантов) перечисления последствий такого отказа для жизни и здоровья пациента;

6) неисполнение требований стандартов и рекомендаций по ведению больных, проходящих лечение в отделении гемодиализа с частотой предоставления медицинских услуг 100% (п. 6.1 Порядка), отсутствие письменного обоснования отказа в выполнении медицинских услуг стандарта с частотой предоставления менее 100% в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 13.03.2006 № 150;

7) отсутствие подробного протокола формирования диализного сосудистого доступа;

8) отсутствие рентгенологического контроля причинения возможного ятрогенного гемопневмоторакса при катетеризации подключичной вены в сроки через 3–4 ч после катетеризации;

9) отсутствие рекомендаций для пациента и медицинского персонала по применению мер профилактики осложнений функционирования сосудистого доступа и мер ухода за ним (п. 6.2 Порядка);

10) отсутствие протоколирования результатов и процесса контроля за возникновением осложнений диализного доступа в ходе лечения диализом (п. 6.2. Порядка):

• отсутствие записи об осмотре и проверке функционального состояния диализного доступа в ходе лечения диализом;

• отсутствие диагностики осложнений и невыявление осложнений диализного доступа в ходе лечения диализом;

• отсутствие назначения консультации и лечения осложнений диализного доступа в ходе лечения диализом;

11) отсутствие обоснования и расчета выбора диализного времени (продолжительность диализа), необходимого клиренса мочевины (в соответствии с типом диализатора и скоростью кровотока через диализатор), белковой квоты (количество белка в рационе питания), исходя из роста, массы тела, возраста, пола пациента, величины остаточной функции почек и концентрации мочевины до и после сеанса диализа;

12) отсутствие обоснования выбора варианта расчета дозы диализа: а) метод определения доли снижения мочевины (URR – минимально достаточный уровень адекватности гемодиализа – 65,0%) по формуле: URR = 100 × (1 U после/U до), где U до и U после – концентрация мочевины до и после гемодиализа;

б) метод коэффициента клиренса мочевины Kt/V (минимально достаточный уровень адекватности гемодиализа – Kt/V = 1,2) по формуле: Kt/V= -ln (R 0,008t) + (4 3,5R) × UF/W, где In – натуральный логарифм, R – отношение постдиализной концентрации азота мочевины (BUN) к додиализной, t – длительность диализа (ч), UF – объем ультрафильтрации (л), W – масса тела больного после диализа (кг);

в) метод определения эквилибрированного показателя eqKt/V по формулам: – для артериовенозного доступа:

eqKt/V = Kt/V {0,6 × {Kt/V)/ t]} + 0,03;

– для центрального венозного катетера:

eqKt/V = Kt/V {0,4 × {Kt/V)/ t]} + 0,02,

где Kt/V получено с использованием немедленной пробы крови на азот мочевины после диализа и при артериовенозном и венозном доступе;

г) метод кинетического моделирования мочевины по специализированной компьютерной программе;

д) метод определения степени катаболизма белка;

13) отсутствие собственно расчета дозы диализа 1 раз в месяц;

14) отсутствие протоколирования результатов и процесса контроля за состоянием пациента (п. 6.3 Порядка) с целью необходимости коррекции режима диализа;

15) отсутствие протоколирования результатов и процесса контроля за состоянием пациента (п. 6.3 Порядка) с целью выявления медицинских показаний для госпитализации больных, находящихся на амбулаторном гемо-или перитонеальном диализе (осложнения диализного доступа и (или) диализной терапии; осложнения терминальной хронической почечной недостаточности, в т. ч. инфекционные, кардиоваскулярные и др.) в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 13.03.2006 № 150;

16) отсутствие результатов лабораторного контроля качества диализной терапии путем биохимических исследований во время диализа и в междиализном периоде (п. 7 Порядка) в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 13.03.2006 № 150;

17) неисполнение требований Инструкции о порядке назначения лекарственных средств, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 “О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания” (пп. 1.3, 1.5–1.6), в т. ч. в части коррекции дозы лекарственных средств с учетом имеющейся у больного степени ХПН, коррекции дозы при применении диализа, а также наличия противопоказаний к назначению препарата при нахождении больного на диализе;

18) отсутствие обоснования и расчета дозы антикоагулянта (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины), отсутствие контроля за состоянием гемокоагуляции (активированное частичное тромбопластиновое время, активированное время свертывания, время свертывания по Ли – Уайту).

2. В соответствии с методическими указаниями МУ 3.1.2792-10 “Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за гепатитом В”, утвержденными Главным государственным санитарным врачом 20.12.2010, следует считать дефектом оказания медицинской помощи:

• невыявление, отсутствие протоколирования данных о выявлении инфицированности гепатитом В (пп. 6.2.6 и 9.5 методических указаний);

• отсутствие данных о плановой вакцинации больных отделения гемодиализа (п. 11.2 методических указаний);

• отсутствие направления на вакцинацию непривитого пациента отделения гемодиализа или на ревакцинацию каждые три года пациента отделения гемодиализа (п. 11.4 методических указаний).

3. В соответствии с письмом Росздравнадзора от 22.05.2006 № 01И421/06 “О результатах проверок реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения в 2005 году и I квартале 2006 года” следует считать дефектом оказания медицинской помощи отсутствие в дневниковых записях гемодинамических показателей.

4. В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 “Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10” (раздел 10.13) следует считать дефектом оказания медицинской помощи:

• отсутствие лабораторного контроля за состоянием пациента в течение гемодиализа;

• выполнение хирургических манипуляций вне помещения малой операционной;

• отсутствие отдельных залов и оборудования для пациентов, являющихся носителями маркеров парентеральных инфекционных заболеваний.

5. В соответствии с указаниями Минздрава СССР от 29.12.1988 № 1339-У “Об учете и регистрации внутрибольничных инфекций” следует считать дефектом оказания медицинской помощи:

• отсутствие протоколирования результатов и процесса контроля за возникновением гнойно-воспалительных осложнений (гнойно-септических) внутрибольничных инфекций, связанных с гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов.

6. В соответствии с обычаем делового оборота и обычно предъявляемыми требованиями (приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н “Об утверждении номенклатуры медицинских услуг”) следует считать дефектом оказания медицинской помощи:

• невыполнение требований о составе медицинской услуги “B03.025.003. Комплекс исследований оценки состояния больного, получающего лечение хроническим гемодиализом”: исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога повторный, анализ мочи общий;

• невыполнение требований о составе медицинской услуги “В03.025.001. Комплекс исследований для диагностики и оценки степени тяжести почечной недостаточности”: исследования уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование функции нефронов (клиренс), тесты тубулярной реабсорбции, прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, анализ мочи общий;

• невыполнение требований о составе медицинской услуги “В03.025.001. Комплекс исследований для диагностики и оценки степени тяжести почечной недостаточности” о мониторинге показаний к проведению дополнительных исследований и собственно невыполнение их при наличии показаний: сцинтиграфия почек, клиренс изотопа, ультразвуковое исследование почек, ультразвуковое исследование мочевого пузыря, ультразвуковое исследование мочеточников;

• невыполнение требований о составе медицинской услуги “В03.025.001. Комплекс исследований функции почек”: исследования уровня общего белка в крови, уровня креатинина в моче, исследование функции нефронов (клиренс), тесты тубулярной реабсорбции, анализ мочи общий;

• невыполнение требований о составе медицинской услуги “В03.025.001. Комплекс исследований функции почек” о мониторинге показаний к проведению дополнительных исследований и собственно невыполнение их при наличии показаний: сцинтиграфия почек, клиренс изотопа, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня фосфатов (неорганических) в крови, исследование уровня магния в крови.

7. Отсутствие вкладыша (отсутствие заполнения обязательных полей и таблиц) к истории болезни “Карта динамического наблюдения диализного больного” (форма № 003-1/У, утвержденная приказом Минздрава России от 13.08.2002 № 254).

8. Формальные критерии несоответствия медицинской документации требованиям, предъявляемым к учетно-отчетной документации – медицинской карте стационарного больного, по признакам: отсутствия даты и номера документа; несоответствия даты и номера документа данным журнала учета документов и датам закрытия документа, т. е. оформления выписного эпикриза (выписки); несоответствия даты и номера документов выпискам, выданным на руки пациентам или направленным в адрес амбулаторно-поликлинического учреждения по месту жительства пациента, а также времени изготовления (печати или заполнения чернилами) документа, что может потребовать назначения криминалистической экспертизы при последующем рассмотрении претензии медицинской организации. 

*Статья опубликована с сокращениями без приложений, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.