Тернистый путь от системы Семашко к новой модели здравоохранения

1814
Тернистый путь от системы Семашко к новой модели здравоохранения

В Российской Федерации вопросам охраны здоровья уделяется все больше внимания, и на их решение выделяется больше средств, чем когда-либо ранее. Игорь Шейман, российский экономист в области здравоохранения, беседует с Фионой Флек (Fiona Fleck).

«Сегодня тенденция к специализации достигла уровня абсурда. Кроме того, участковые врачи более не несут ответственности за здоровье людей, находящихся у них на учете. В результате кажется, что система теперь «плывет без капитана»».


Вопрос: Централизованная система здравоохранения Семашко добилась огромных успехов в области охраны здоровья населения бывшего Советского Союза, который стал в некоторых отношениях одной из первых стран, достигших чего-то близкого к обеспечению всеобщего охвата основными услугами здравоохранения. В чем был секрет успеха этой системы?

Ответ: Я также высоко ценю ту роль, которую сыграла система Семашко в первые десятилетия советской власти. Эта система предоставляла приемлемый уровень медицинской помощи, необходимой для лечения наиболее распространенных болезней и обеспечивала всесторонний охват населения медико-санитарными услугами. Она работала относительно хорошо до 1970-х годов, когда стали доступны новые медицинские технологии и люди начали требовать улучшения качества предоставляемой помощи. Модель Семашко была построена как многоуровневая система медицинской помощи с четко дифференцированной структурой поставщиков услуг, в которой каждый из пяти уровней соответствовал тяжести заболевания (районные, центральные районные, городские, областные и федеральные больницы), и все они были объединены эффективной системой направления больных для оказания специализированной помощи. Центральное место в этой модели занимал участковый врач, который отвечал за предоставление и координацию медицинской помощи населению на его или ее участке. Эта модель позволяла интегрировать деятельность других медицинских служб и была очень эффективной с экономической точки зрения: не требовала больших затрат, медико-санитарные услуги могли быть доступны для всех и предоставлялись бесплатно.

Вопрос: Почему успешное развитие здравоохранения замедлилось в 1970-е годы? Что пошло не так?

Ответ: В 1970-е годы мы перешли от модели Семашко к модели, в которой основное внимание уделялось специализированной амбулаторной помощи. Роль участкового врача значительно уменьшилась. Сегодня тенденция к специализации достигла уровня абсурда. Кроме того, участковые врачи более не несут ответственности за здоровье людей, находящихся у них на учете. В результате кажется, что система теперь «плывет без капитана», предоставляя пациентам самим находить свой путь в море медицинских технологий, и население потеряло доверие к участковым врачам. Согласно данным опросов, рейтинг одобрения деятельности этих врачей населением составляет лишь 14%. Люди стараются обходить участковых врачей и обращаться прямо к специалистам, что, в свою очередь, подстегнуло неудовлетворенный спрос на специалистов. В принципе, у нас по-прежнему сохраняется всеобщий охват, однако, хотя большинство услуг считаются бесплатными, люди часто платят за них, и главным образом потому, что объем медицинских льгот плохо связан с имеющимися финансовыми ресурсами.

Вопрос: Распад Советского Союза привел к развалу экономики Российской Федерации. В последние годы вину за резкое снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1990-е года возлагают на так называемую экономическую «шоковую терапию», которая была рекомендована экономистами из Всемирного банка. Следовало ли осуществлять экономический переход иным образом и, оглядываясь назад, справедлива ли эти критика?

Ответ: К сожалению, так называемая «шоковая терапия» была неизбежной. Старая система контроля над обществом полностью исчерпала себя: плановая экономика и система централизованного руководства не были способны обеспечить даже минимальное улучшение уровня жизни. Началу экономических реформ в 1992 году предшествовал полный развал экономики. Этот развал привел к тому, что «шоковая» реформа достигла высокого накала. Некоторые элементы этой реформы могли быть осуществлены лучше, одним из таких примеров является приватизация. Однако при той отчаянной экономической ситуации возможные варианты были ограничены. Роль Всемирного банка преувеличивается, как в положительном, так и отрицательном смысле, поскольку реформа была разработана и осуществлена правительством того времени.

Вопрос: Улучшила ли ситуацию финансовая реформа сектора здравоохранения?

Ответ: Систему финансирования здравоохранения в 1990-е годы можно сравнить с красивым автомобилем, владелец которого забыл заправить бак бензином. Договорные отношения, новые методы оплаты медицинской помощи, схемы создания фондов и другие новшества в области финансирования здравоохранения реализовывались в условиях острой нехватки финансовых средств, и это не позволило значительно снизить негативное воздействие общей экономической ситуации на здоровье населения.

Вопрос: Каковы результаты реформы 1990-х годов?

Ответ: В секторе здравоохранения серьезных реформ не было. Была изменена модель финансирования: мы перешли от бюджетного финансирования к модели обязательного медицинского страхования. Это помогло сдержать общий спад финансирования медицинской помощи. Благодаря фиксированным страховым взносам страна вышла из кризиса переходного периода в начале 1990-х годов с относительно меньшими финансовыми потерями в секторе здравоохранения, чем в других общественных секторах. Однако на систему обязательного медицинского страхования возлагались слишком большие надежды, и, в конечном счете, страховые взносы не привели к значительному увеличению финансирования общественного здравоохранения. Кроме того, новая система финансирования не очень способствовала созданию более рациональной системы предоставления услуг.

Вопрос: Когда Вы возглавляли группу экспертов, предоставляя рекомендации правительству в отношении реформы здравоохранения в середине 2000-х годов, Вы говорили, что система здравоохранения страдает от нехватки финансовых средств и неэффективного распределения ресурсов, что примерно 30% обращений в стационарные медицинские учреждения не вызваны необходимостью и что в 80-90% случаев помощь могла быть оказана на первичном уровне. Улучшились ли ситуация в этой области?

Ответ: Система первичной медико-санитарной помощи сегодня все еще остается слабой. За последние пять-шесть лет правительство предприняло важные шаги в целях улучшения инфраструктуры и оборудования служб первичной медико-санитарной помощи. Была повышена заработная плата участковых врачей и врачей общей практики. Более серьезные изменения произошли в системе вторичной медицинской помощи. По словам мэра Москвы [Сергея Собянина], технический уровень больниц в Москве не ниже, чем средний уровень больниц во Франции и Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, однако структура оказания медицинской помощи не изменилась. Стационарное лечение продолжает доминировать: на его долю приходится около 60% всего финансирования здравоохранения, и это соотношение не меняется. Исследования, проведенные в нашем университете, показывают, что значительная доля пациентов поступает в больницы, минуя учреждения первичной медицинской помощи, что происходит дублирование диагностических тестов в поликлиниках и больницах и что врачи, работающие в больницах, отзываются отрицательно об адекватности медицинской помощи, оказываемой на первичном уровне. Кроме того, деятельность учреждений первичной медицинской помощи и больниц плохо координируется, в результате чего непрерывность оказания медицинской помощи обеспечивается слабо. Таким образом, данная система предоставления услуг все еще требует значительных изменений.

Вопрос: Как много из того, к чему призываете Вы и Ваши коллеги, уже сделано?

Ответ: Не много. Во-первых, рост заработной платы не сопровождался серьезными усилиями со стороны участковых врачей повысить уровень своей квалификации и улучшить координацию. Основные принципы традиционной модели Семашко, такие как важное значение первичной медико-санитарной помощи, постоянное наблюдение за хроническими больными, упреждающий подход и непрерывность оказания помощи , были почти утрачены. Во-вторых, переход к модели сильного врача общей практики, к которому мы призывали, осуществляется очень медленно. Министерство здравоохранения признает, что эти врачи необходимы в сельской местности, однако ставит под сомнение их широкое использование в городах. Модель участкового врача с очень ограниченными лечебными и координирующими функциями все еще превалирует. В-третьих, методы расчетов с поставщиками услуг по-прежнему основываются преимущественно на ретроспективном возмещении по числу визитов к врачу, койко-дней и так далее. У больниц имеются финансовые стимулы для принятия большего числа пациентов. Частота случаев нецелесообразной госпитализации остается высокой, а средняя продолжительность пребывания в больнице — неоправданно длительной, превышая почти в два раза средние показатели в странах Европейского союза.

Вопрос: Что делается в настоящее время для улучшения этой ситуации?

Ответ: За последние годы вопросам здравоохранения придавалось намного большее значение с точки зрения финансирования и внимания. Министерство здравоохранения приступило к проведению новых мер профилактики и укрепления здоровья, и они уже начинают приносить плоды с точки зрения улучшения показателей здоровья. В период с 2006 года по 2012 год ожидаемая продолжительность жизни возросла с 66,6 до 70,3 лет, а младенческая смертность снизилась с 10,2 до 7,3 случаев смерти на 1000 живорожденных. Однако система здравоохранения в целом все еще плохо финансируется и требует больших затрат. Сохраняются структурные диспропорции. Поэтому существующей системе здравоохранения постоянно присущи потребность в дополнительных финансовых средствах и рост числа врачей.

Вопрос: Насколько успешным был переход страны от фрагментированной системы медико-санитарной помощи к интегрированной модели? В докладе в 1996 году Вы сказали, что система здравоохранения является «ориентированной на болезни и затратной, а не направленной на улучшение здоровья или сдерживание расходов». Изменилась ли эта ситуация?

Ответ: Российская система здравоохранения по-прежнему является одной из самых затратных в Европе. Имеется целый ряд факторов, способствующих росту затрат, однако, в отличие от западных стран, эти затраты не «материализуются», поскольку доля государственных средств, расходуемых страной, составляет лишь 3,5% от валового внутреннего продукта по сравнению с 6-10% в странах Западной Европы. В число основных факторов входят следующие: слабый уровень врачей первичной медико-санитарной помощи, чрезмерная специализация амбулаторной помощи (например, в Российской Федерации лишь 16% всех врачей являются участковыми врачами или врачами общей практики по сравнению с 30-48% в странах Западной Европы), слабая реабилитационная помощь, а также слабая дифференциация между неотложной и длительной стационарной помощью (что приводит к высокой средней продолжительности госпитализации) и плохое взаимодействие между отдельными службами здравоохранения. Все это приводит к тому, что системе здравоохранения требуются дополнительные деньги.

Вопрос: Сократились ли платежи из собственных средств с момента реформ в 2000-е годы?

Ответ: Нет, они возрастают более быстрыми темпами, чем государственные расходы на здравоохранение, особенно ввиду роста расходов на лекарственные средства, которые не субсидируются. Растет также спрос на частную медицину, особенно на амбулаторную помощь. Частные службы обычно предлагают альтернативные возможности получения услуг, уже имеющихся в государственном секторе. Доля частных расходов на здравоохранение составляет около 40% всех расходов на цели здравоохранения, в то время как в странах, входящих в состав Организации экономического сотрудничества и развития, она составляет, в среднем, 15%. В настоящее время относительно обеспеченные люди среднего класса могут позволить себе обращаться в частные службы здравоохранения, однако ситуация может измениться с приходом новых дорогостоящих технологий. Частное медицинское страхование расширяется, однако в настоящее время не более 5% населения имеет такое страхование.

Вопрос: Вы изучали опыт реформы сектора здравоохранения Восточной Германии в начале 1990-х годов. Что было в нем полезного для условий России?

Ответ: В Восточной Германии в начале 1990-х годов традиционные поликлиники по модели Семашко были трансформированы в независимые медицинские практики. Позднее этот процесс частично дал обратный ход и частнопрактикующие врачи общего профиля начали сотрудничать друг с другом в рамках групповых врачебных практик, нескольких схожих с поликлинической моделью. Этот опыт показался привлекательным для нас и других постсоветских государств. Некоторые страны перешли на модель независимых медицинских практик, но мы не сделали этого, и я не думаю, что это было ошибкой.

Вопрос: Почему?

Ответ: Поликлиническая модель позволяет интегрировать работу отдельных специалистов, но ее слабость заключается в том, что каждый врач получает примерно одинаковую заработную плату и, таким образом, мотивация этих врачей не очень высока. Наше правительство планирует разработать высокодифференцированную шкалу заработной платы, и на эти цели были выделены значительные дополнительные финансовые средства на период до 2018 года. Иными словами, поликлиническая модель имеет большие потенциальные возможности, однако ее организационные преимущества не могут проявиться, пока врачи также не получат экономические стимулы.

Игорь Шейман является профессором Национального исследовательского университета «Высшей школы экономики» в Москве. В качестве приглашенного профессора он также читает лекции в Бостонском университете, Соединенные Штаты Америки, и университете Деусто в Бильбао, Испания. За последние 20 лет Шейман принимал активное участие в разработке политики в области здравоохранения и правового регулирования финансирования здравоохранения в Российской Федерации в качестве члена экспертных групп различных государственных органов. Он работал во многих странах с переходной экономикой, входивших в состав Советского Союза, в качестве консультанта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирного банка и является автором девяти книг и около 200 научных трудов по вопросам финансирования здравоохранения и политике здравоохранения.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×