text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Лекарственные поражения печени

  • 9 сентября 2013
  • 1791
Лекарственные поражения печени

Начало статьи читайте на сайте 05.09.2013

... Биохимические критерии вариантов прямых гепатотоксических эффектов ЛС:

цитолитический вариант: АЛТ ≥ 5 норм, АЛТ/ЩФ ≥ 5 норм; повышение ЛДГ, билирубина (преимущественно прямой фракции);

холестатический вариант: ЩФ ≥ 2 норм, АЛТ/ЩФ < 2 норм; повышение ГГТП, холестерина, билирубина (преимущественно прямой фракции), желчных кислот в крови;

смешанный вариант: АЛТ ≥ 2 норм, ЩФ ≥ 2 норм, 5 норм ≤ АЛТ/ ЩФ ≥ 2 норм; повышение ГГТП, холестерина, билирубина (преимущественно прямой фракции), а также признаки мезенхимальновоспалительного синдрома (повышение СОЭ, СРБ, глобулинов, титра аутоантител).

Лекарственные поражения печени, связанные с токсическим действием метаболитов ЛС, обычно непредсказуемы. В их развитии имеет значение снижение активности ферментных систем гепатоцита (глутатионовой системы, активности цитохрома Р450, оксидазной активности микросомальной фракции и др.) под влиянием активных метаболитов ЛС. При этом нарушается детоксикационная, белоксинтетическая функции печени, повреждаются клеточные и субклеточные мембраны ввиду снижения их резистентности. Иногда данная группа ЛПП рассматривается в рамках идиосинкразии.

Идиосинкразия – это индивидуальная генетически детерминированная непереносимость ЛС, обусловленная развитием иммуноопосредованных воспалительных реакций печени либо образованием высокотоксичных метаболитов в процессе биотрансформации ЛС.

В ходе различных исследований выявлено, что 13–17% случаев острой печеночной недостаточности, развившейся в общей популяции, связаны с идиосинкразией на ЛС. В случае тяжелой идиосинкразии уровень летальности при невозможности трансплантации печени или применения органозамещающих технологий достигает 80%. Генетическая предрасположенность объясняет возможность повторного развития идиосинкразии при применении того же или аналогичного по структуре препарата.

Иммуноаллергические ЛПП характеризуются поражением печени из-за аллергических реакций на ЛС по типу гиперчувствительности замедленного типа. Отмечается гранулематозное поражение печени в сочетании с системными проявлениями.

Обычно развиваются через 2–4 нед. лечения НПВП, антитиреоидными, противосудорожными средствами, препаратами хинина. Их клиническая симптоматика многообразна: от умеренно активных до высокоактивных форм острого гепатита, с выраженной желтухой, артритом, васкулитом, эозино филией и гемолизом.

Процесс может приобрести аутоиммунный характер с образованием антиядерных и антимикросомальных антител – так называемый аутоиммунный вариант лекарственного гепатита, при котором, в отличие от аутоиммунного гепатита, воспаление в печени может исчезать после отмены ЛС.

Клиническая картина ЛПП

Разнообразие механизмов ЛПП обусловливает многогранность их клинических вариантов (гепатопатий). На сегодняшний день описаны следующие клинические варианты ЛПП: лекарственный стеатоз и стеатогепатит, острый и хронический лекарственный гепатит, митохондриальные цитопатии, лекарственно-индуцированный фиброз печени, лекарственно-индуцированный холестаз, лекарственно-индуцированный склерозирующий холангит, фосфолипидоз, поражение сосудов печени, поражение печени по типу реакций гиперчувствительности, некроз гепатоцитов, фульминантный гепатит.

Лекарственный стеатоз печени ассоциирован с амиодароном, синтетическими эстрогенами, антагонистами кальция, противомалярийными препаратами, тетрациклином, НПВП, глюкокортикоидами, вальпроевой кислотой, противоопухолевыми препаратами. Он клинически разнороден – от бессимптомного повышения уровня трансаминаз до острой жировой дистрофии печени, которая развивается в 2–6% случаев.

Лекарственный стеатогепатит регистрируется реже. Развивается на фоне длительной (более 6 мес.) фармакотерапии (глюкокортикоиды, амиодарон, эстрогены, ацетилсалициловая кислота, антагонисты кальция, аминохинолоны) предрасположенных лиц (больных сахарным диабетом, ожирением или гипертриглицеридемией). Он связан с кумуляцией ЛС, которая обусловливает возможность прогрессирования заболевания даже после отмены ЛС. Исходом лекарственного стеатогепатита может быть цирроз печени, в редких случаях – фульминантный гепатит.

Гепатоцеллюлярный некроз может быть следствием прямого токсического действия ЛС (чаще парацетамола, салицилатов, препаратов железа при приеме внутрь в больших дозах) или идиосинкразии. Его особенностями являются развитие фульминантной печеночной недостаточности (описана при применении более 40 ЛС, включая парацетамол, кетопрофен, нимесулид и кларитромицин) и частое поражение других органов (острый гастрит, энтерит, почечная недостаточность).

Лекарственное поражение печени по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа обычно развивается через 2–4 нед. ле чения, особенно при повторном назначении НПВП, тиреостатиков, препаратов хинина, противосудорожных средств и сульфаниламидов.

Аллергические гепатиты нередко ассоциируются с лихорадкой, сыпью, артритом, кожным васкулитом, эозинофилией, гемолизом. Может развиваться как гепатоцеллюлярное, так и холестатическое поражение печени. При этом клинически отмечается большая вариабельность проявлений: от изолированного острого гепатита умеренной активности до активного гепатита с разнообразными системными поражениями.

Системностью поражений характеризуются также митохондриальные печеночные цитопатии. При них развиваются гипераммониемии, лактацидоз, гипогликемии, диспепсический синдром и полинейропатии, что требует дифференцированного лечебного подхода. Описывается связь митохондриальной цитопатии с применением антибиотиков тетрациклинового ряда (доксициклином, метациклином) и аналогов нуклеозидов при лечении вирусных гепатитов.

К ЛС, вызывающим развитие фиброза печени, относятся цитостатики (метотрексат), витамин А, ретиноиды, соединения мышьяка. Фиброзная ткань откладывается преимущественно в перисинусоидальных пространствах, вызывая нарушение кровотока в синусоидах и функции гепатоцитов. Клиническим проявлением такого типа ЛПП является так называемая нецирротическая портальная гипертензия.

К ЛПП, связанным с поражением сосудов, относятся расширение печеночных синусоидов, пелиоз и веноокклюзионная болезнь (синдром Бадда – Киари). Расширение синусоидов наблюдается при применении контрацептивов, анаболических стероидов и азатиоприна. Пелиоз характеризуется образованием в печени крупных полостей, заполненных кровью. Развитию пелиоза способствуют контрацептивы, андрогены, анаболики, тамоксифен и даназол. Веноокклюзионная болезнь проявляется повреждением и тромбозом печеночных вен. Характеризуется увеличением и болезненностью печени, асцитом, спленомегалией при незначительной выраженности желтухи и цитолиза в начальной стадии (пероральные контрацептивы, азатиоприн, циклофосфан, облучение печени).

(Окончание читайте в следующем номере)

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.