Оказание платных медицинских услуг: требования к организации

15596
Оказание платных медицинских услуг: требования к организации

Эксклюзивное интервью д-ра экон. наук, зам. директора ФГУ “ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения“ Минздрава России Фарита Кадырова журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».

«Нужно понимать, почему государство обратило внимание на платные услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях. Конечно, это источник дополнительных средств. Но ведь задача не ставится так, что увеличивайте объем платных услуг и тратьте все заработанное на зарплату и текущие расходы».


Фарит Накипович, не могли бы Вы дать определение, что такое “деятельность, приносящая доходы”? Относится ли к ней деятельность в сфере ОМС?

К сожалению, однозначного определения приносящей доходы деятельности (в отличие, например, от предпринимательской деятельности – ее определение дано в статье 2 Гражданского кодекса РФ) нет. Тем не менее понятие приносящей доходы деятельности раскрывается, например, в Законе “О некоммерческих организациях”, правда, в неразрывной связке с предпринимательской деятельностью. К предпринимательской и иной приносящей доход деятельности относятся приносящее прибыль производство товаров и услуг, отвечающих целям создания некоммерческой организации, а также приобретение и реализация ценных бумаг, имущественных и неимущественных прав, участие в хозяйственных обществах и участие в товариществах на вере в качестве вкладчика.

Дополнительные пояснения даны в п. 8 ч. 19 ст. 33 Закона № 83-ФЗ2: к этой деятельности отнесены:

а) доходы от собственности по приносящей доходы деятельности;

б) рыночные продажи товаров и услуг;

в) безвозмездные поступления от приносящей доходы деятельности;

г) целевые отчисления от государственных и муниципальных лотерей.

Если говорить о деятельности медицинской организации в сфере ОМС, то по своей сути она является приносящей доходы деятельностью. Если исходить из приведенной выше структуры доходов, относящихся к приносящей доходы деятельности, то формально деятельность в системе ОМС подпадает под рыночные продажи услуг.

В то же время ОМС – вид социального страхования, направленный на реализацию государственных гарантий, и этот рынок очень специфичен. Это не рынок в чистом виде. Плановые объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением комиссии, тарифы ОМС одинаковы для всех организаций в субъекте РФ. В тарифах не учитывается прибыль медицинской организации, а средства, поступающие в оплату за оказанные услуги, являются целевыми (к тому же средства ОМС входят в бюджетную систему) и могут быть потрачены только на соответствующие статьи расходов.

Поэтому для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения планирование и отчетность о деятельности в сфере ОМС ведется отдельно от иной деятельности, приносящей доходы.

Как видим, отсутствует четкое определение видов деятельности государственных муниципальных учреждений: нет дефиниции приносящей доход деятельности, нет четкой классификации деятельности по источникам финансирования.

Действительно, как правильно называть деятельность учреждений, финансируемых их бюджета в случае, когда учреждение является получателем бюджетных средств (казенные учреждения), и тогда, когда учреждение не является получателем бюджетных средств (осуществляя деятельность в рамках государственного или муниципального задания)? Применим ли в обоих случаях термин “бюджетное финансирование”? Сейчас используют довольно размытое понятие: “финансовое обеспечение деятельности”. Наконец, статус средств ОМС тоже четко не определен. Нужно устранить такую нечеткость.

Одно из требований к деятельности государственных и муниципальных учреждений – ее соответствие целям, ради которых учреждение создано. Как это определить в отношении деятельности, приносящей доходы?

Это задача учредителя. Он создает учреждение и определяет, для чего оно создается. Например, органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации принимается решение, что для обеспечения объемов медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой государственных гарантий, необходимо иметь станции скорой помощи, поликлиники и стационары определенной мощности. При этом, если есть неудовлетворенный спрос на определенные услуги и соответствующие мощности учреждений, учредитель может разрешить оказание таких услуг на возмездной основе.

Понятно, что медицинская организация создается для решения задач именно в области здравоохранения. Соответственно, ее деятельность должна быть так или иначе связна с охраной здоровья граждан. Если оказание бытовых, сервисных или транспортных услуг способствует улучшению условий оказания медицинской помощи, пусть даже косвенно, – это соответствует целям учреждения здравоохранения.

Основные экономические аспекты деятельности ЛПУ: одноканальное финансирование, эффективный контракт, госзакупки

15-16 октября 2013г. в Москве состоится III Всероссийская научно-практическая конференция для главных врачей, экономистов и организаторов здравоохранения

Подробнее

Нужно понимать, почему государство обратило внимание на платные услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях. Конечно, это источник дополнительных средств. Но ведь задача не ставится так, что увеличивайте объем платных услуг и тратьте все заработанное на зарплату и текущие расходы.

Если учреждение не получает прибыль – какая от этого выгода государству? Как все понимают, население вряд ли будет довольно наращиванием объемов платных услуг. Некоторое повышение доходов медработников – да, конечно, но это не кардинальное решение проблемы низких зарплат. А вот когда учреждение за счет прибыли может укрепить свою материально-техническую базу, купить оборудование и сделать ремонт, тогда деятельность, в результате которой эта прибыль получена, соответствует целям, ради которых создано учреждение.

А какие услуги медицинская организация вообще не может оказывать за плату?

При наличии угрозы жизни пациента всегда бесплатно оказывается медицинская помощь в экстренной форме. Более того, оставление в опасности является уголовным преступлением. Медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения должны бесплатно оказывать скорую медицинскую помощь.

В отношении всего остального: перечня платных и бесплатных услуг нет. Например, часто как о заведомо платной помощи говорят о косметологии. А как быть, если косметическая операция нужна пациенту после пожара или травмы? Ведь косметология – это все те же пластические хирургические операции, но выполняемые не по медицинским показаниям, а по желанию пациента. То есть пластические операции могут быть и бесплатными, и платными.

Довольно часто используют критерий: входит услуга в программу госгарантий или нет. Действительно, как правило, то, что входит в программу госгарантий, предоставляется бесплатно. Еще раз подчеркну: как правило.

Почему? Потому что любая услуга может быть представлена за плату в соответствии с пожеланием пациента. Кроме того, есть явные исключения, установленные ст. 84 Закона № 323-ФЗ, когда услуга, включенная в программу госгарантий, в определенных случаях может быть представлена исключительно за плату (получение медицинской помощи в палатах люкс, на анонимной основе и т. д.).

То есть услуга должна предоставляться бесплатно, если она предусмотрена территориальной программой госгарантий и гражданин пожелал ее получить именно на бесплатной для себя основе. Та же самая услуга может предоставляться за плату, если она не вошла в территориальную программу госгарантий или если гражданин пожелал ее получить на иных условиях, чем предусмотрено программой госгарантий.

Кстати, нужно понимать, что оказание скорой медицинской помощи и деятельность станции скорой медицинской помощи – не одно и то же. В уставе станций скорой помощи может быть указано, что в целях, ради которых учреждение создано, возможна деятельность, приносящая доходы.

Что это означает? Например, это оказание помощи на дому в тех случаях, когда пациент по состоянию здоровья мог бы обратиться в поликлинику, это дежурство во время проведения массовых спортивных или других мероприятий и т. д.

Другое дело, что сразу возникает вопрос: не ухудшает ли это условия оказания собственно скорой медицинской помощи? То есть может ли главный врач станции скорой медицинской помощи направить часть бригад на обслуживание коммерческих мероприятий? Такая деятельность скорой помощи должна быть хозрасчетной. Заработная плата работников и все другие затраты должны покрываться за счет доходов от оказания платных услуг. Тогда возможно создание отдельных хозрасчетных подразделений, в том числе и в государственных учреждениях скорой медицинской помощи.

Государственные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи достаточно широки, а объемы такой помощи распределяются в основном между государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Когда бюджетное учреждение должно оказывать платные услуги?

В соответствии с п. 4 ст. 9.2 Закона “О некоммерческих организациях” бюджетные учреждения вправе сверх установленного государственного (муниципального) задания оказывать услуги за плату. При этом они не вправе отказаться от выполнения установленного государственного задания.

Если понимать это положение буквально, то учреждения, которым установлено государственное или муниципальное задание, могут приступать к оказанию платных услуг только после того, как выполнят его в полном объеме, например, в конце года. На практике это, конечно, не так.

Отмечу, что плановые объемы предоставления медицинской помощи по ОМС, распределенные комиссией по формированию территориальной программы ОМС, не являются государственным заданием. То есть возможность оказания платных услуг не зависит от того, в каком объеме оказана помощь по ОМС.

В то же время возникает вопрос: можно ли оказывать платные услуги в рабочее время? Может ли платный пациент быть принят врачом или планово госпитализирован вне очереди? Считаю, что для того чтобы не ущемлять права других пациентов, правильнее всего разделить место и время оказания платных услуг и услуг по ОМС.

Сейчас активно идет процесс реорганизации лечебно-профилактической сети, во многих учреждениях появляются дополнительные мощности. И проблемой таких учреждений становится получить объемы медицинской помощи, чтобы загрузить эти мощности.

Если объемы недостаточны, нужно просить учредителя о возможности выделения части коек для оказания платных услуг. Это отдельный поток пациентов, отдельные доходы и расходы. Поэтому вне общей очереди госпитализировать пациента на платную койку (выделенную сверх необходимых для оказания помощи по ОМС) можно, а на койку, предназначенную для оказания помощи по ОМС, – нет.

Если нет специально выделенных помещений, то нужно разделять время для работы с разными потоками пациентов. Правда, этот вопрос не совсем однозначен. Например, в лаборатории используются анализаторы с большой пропускной способностью, и производство платных анализов никак не влияет на своевременность оказания помощи застрахованным по ОМС. Почему бы не разрешить оказывать такие платные услуги в основное рабочее время?

Официальных запретов на оказание платных услуг в основное рабочее время нет. Решать вопрос нужно в каждом конкретном случае отдельно, с учетом, прежде всего, двух факторов: недопустимость ущемления прав граждан на бесплатную медицинскую помощи и недопустимость двойной оплаты труда. Не должно быть ситуаций, когда врач, не выполнив нагрузку по ОМС, получил тем не менее полную оплату и дополнительно к этому доплату за оказанные в основное рабочее время платные услуги.

Хотя, повторюсь, оптимальный вариант – это разделение времени и места.

А вообще, насколько законно оказывать платные услуги в тех же помещениях и на том же оборудовании, которые были отремонтированы или поставлены в рамках программы модернизации?

Сегодня нет ни одного нормативного документа, который бы прямо запрещал это делать. В то же время есть некое представление проверяющих органов, что это неправильно.

Главный врач может, конечно, спросить, где это написано. Но этот вопрос довольно легко парировать. В Законе № 326-ФЗ1 указано, что программы модернизации проводятся с целью повышения качества медицинской помощи застрахованным по ОМС. Значит, использование оборудования, поставленного в рамках программы, для оказания платных услуг – нецелевое.

Другое дело, что иногда контролирующие органы в субъектах РФ считают, что если платные услуги не мешают выполнению программы госгарантий, то можно. Например, в ЦРБ есть один рентгеновский аппарат, поставленный в рамках программы модернизации. И нужно проводить предварительные и периодические профилактические осмотры. Что, направлять этих пациентов в ЛПУ в другой город?

Есть легитимный вариант для решения этой проблемы – установить государственное задание на платные услуги. По законодательству такой вариант возможен. А госзадание – дело государственной важности, и использование для его выполнения оборудования, приобретенного в рамках программы модернизации, не может рассматриваться как нарушение.

Вообще, я считаю, что государство должно четко сформулировать свою позицию. Понятно, что учреждение не может оказывать платные услуги “в чистом поле”. Оно использует помещение, построенное за счет бюджетных средств, оборудование, приобретенное за счет бюджета или средств ОМС, по крайней мере на начальном этапе. Если так нельзя – это фактически запрет на платные услуги в государственных и муниципальных учреждениях. Если можно – то амортизация оборудования не учитывается при расчете цен и они должны быть ниже, чем в негосударственных медицинских организациях.

Можно решить вопрос так: все затраты учитываются в цене платной услуги, а затем средства за использование помещений и амортизацию оборудования ЛПУ возвращает в бюджет. Можно и по-другому: ввести госзадание на платные услуги, объединить все средства в “единый котел” (как это было, например, при “новом хозяйственном механизме”) и облагать налогом полученную прибыль независимо от источника средств.

Как учреждение может запланировать объемы оказания платных услуг и спрогнозировать их количество, платежеспособный спрос?

Если учреждение не первый год оказывает платные услуги, то обычно планирует “от достигнутого”. Если же только начинает оказывать платные услуги, то выход один – применение метода экспертных оценок.

Если экономист ошибется, возможна корректировка плана финансово-хозяйственной деятельности. Все-таки нынешняя финансовая ситуация такова, что расхождение с планом оказания платных услуг не приведет к критической ситуации для учреждения.

Насколько учредителя интересует выполнение плана финансовохозяйственной деятельности в части платных услуг?

Конечно, учредитель отслеживает достижение плановых показателей. Но я думаю, что в первую очередь его интересует выполнение программы госгарантий, отсутствие претензий со стороны территориального фонда ОМС, Росздравнадзора и пациентов.

Другое дело, что при введении эффективного контракта есть интересный момент, связанный с тем, что фонд заработной платы персонала обеспечивается за счет всех источников. И если в системе ОМС или региональном бюджете не хватает средств на то, чтобы повысить заработную плату медработникам в соответствии с поручением Президента России, то источником такого повышения должна стать деятельность, приносящая доходы. Так что, как это ни парадоксально, государственные органы могут оказаться заинтересованы в увеличении объемов платных услуг.

Другое дело, что основной упор должен быть сделан на уход от теневых платежей. Сейчас часто говорят о коммерциализации здравоохранения. Думаю, что основная проблема состоит в том, что большая часть медицинских услуг оплачивается неофициально. Если же будет заключен договор и все платежи будут легально оформлены, пациент только выиграет – у него появится возможность требовать исполнения обязательств со стороны ЛПУ. Это очень положительный момент.

Сегодня во многих ЛПУ недостаточно врачей и медсестер даже для того, чтобы выполнить программу госгарантий. Могут ли они оказывать еще и платные услуги?

Понятно, надлежащее качество медицинской помощи должно быть обеспечено для всех пациентов. Как я уже говорил, лучший вариант – оказывать платные услуги в специально отведенное время. Например, должен врач в поликлинике принять 30 человек по ОМС, регистратура выдает 30 талонов, потом записывает платных пациентов. 31-го по ОМС записывает на следующий день.

Это не нарушение, поскольку комиссия по разработке территориальной программы ОМС установила лимиты, свыше которых объемы медицинской помощи не оплачиваются. Это вполне укладывается в идеологию эффективного контракта – увязка оплаты труда с объемами работы. К тому же перенесение сроков оказания плановой медицинской помощи (в рамках сроков, предусмотренных программой госгарантий) – это вполне законная мера.

Другой вариант – медсестра наряду с 30 бесплатными пациентами обслуживает одного платного пациента. То есть выполняет работу в большем объеме и с большей интенсивностью. И здесь нужен взвешенный подход. В ситуации, когда вместо 30 пациентов медсестра обслуживает 50 или 60 таких же бесплатных, никто не говорит, что страдает качество помощи. Но стоит появиться одному платному…

Все мы знаем, насколько высок процент совместительства. И понимаем, что это не может так или иначе не сказываться на качестве. Поэтому принцип один: считает главный врач, что увеличение объема работы некритично для качества помощи, – разрешает совместительство. Не счи тает – не разрешает.

А в части оплаты – есть стандартные формулировки, предусмотренные Трудовым кодексом: расширение зоны обслуживания, совмещение профессий и т. д. Это все распространяется в том числе и на платные услуги.

Как должна выплачиваться заработная плата врачу, который в свое рабочее время принимает не только бесплатных, но и платных пациентов?

Если врач, как полагается по нагрузке, например, оказал помощь 30 застрахованным по ОМС и принял еще пять платных пациентов, он заслуживает доплаты за интенсивность труда. А вот если он вместо 30 застрахованных принял всего десять, то свою заработную плату он не отработал.

По действующему законодательству удержать с него те суммы, которые были выплачены за основную работу, нельзя. Возможно, эта проблема может быть решена при переходе на эффективный контракт. Поэтому остается другой вариант – уменьшить оплату за оказание платных услуг.

Я бы рекомендовал поступить так. Принял врач 28 пациентов по ОМС вместо 30 – двое просто не пришли – плюс еще пять платных. При оплате учитываются не пять, а только три платных пациента. С экономической точки зрения, это было бы резонно. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль