Значение определения свободных фракций тиреоидных гормонов в сыворотке крови для диагностики функции щитовидной железы

2295
Значение определения свободных фракций тиреоидных гормонов в сыворотке крови для диагностики функции щитовидной железы

…Для продукции достаточного количества тиреоидных гормонов необходимо поступление в организм экзогенного йода в достаточном количестве (60–75 мкг/сут). Для транспортировки йода продуцируется специальный гликопротеин – тиреоглобулин (ТГ). Специфические остатки тирозина в составе ТГ йодируются на поверхности апикальных мембран тиреоцитов, образуя монойод- и дийодтирозины. Тиреопероксидаза катализирует связывание друг с другом двух или одной молекулы дийодтирозина и одной молекулы монойодтирозина, что приводит к продукции Т4 и Т3 соответственно.

Щитовидная железа способна хранить большое количество готовых тиреоидных гормонов, высвобождая их в кровь очень медленно. В среднем за сутки высвобождается не более 1% имеющегося запаса Т3 и Т4. Все этапы синтеза и высвобождения тиреоидных гормонов стимулируются ТТГ, который секретируется в гипофизе. ТТГ повышает синтез гормонов Т4 и Т3 и их выделение в кровь. Кроме того, этот регуляторный гормон способствует росту и увеличению числа клеток щитовидной железы. Количество синтезируемого гипофизом ТТГ тоже, в свою очередь, подвержено регуляции со стороны гормона гипоталамуса – тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ).

Предполагается, что основным действующим гормоном является Т3, а тироксин является его предшественником – прогормоном, обеспечивающим постоянный запас гормона в малоактивной форме. Т4 связывается с рецепторами клеток-мишеней со сродством в 10 раз более слабым, чем Т3, т. е. преобладающей метаболически активной формой гормона действительно является Т3. Доказательством того, что Т4 скорее служит прогормоном Т3, являются исследования с применением радиологического метода, показавшие, что 80% циркулирующего в крови Т3 является продуктом дейодирования Т4, а 20% непосредственно образуется в щитовидной железе.

Трийодтиронин не единственный продукт дейодирования тироксина. Кроме него, образуется реверсивный (обратный) трийодтиронин (рТ3), который является практически неактивным агентом и образуется в относительно больших количествах при некоторых хронических болезнях. В норме 34% Т4 дейодируется до Т3, 42% – до рТ3, а оставшиеся 24% непосредственно участвуют в регуляции обменных процессов, разрушаются и экскретируются. Содержание рТ3 резко повышается при состояниях, когда необходимо сберечь энергию или предохранить организм от перегревания (при голодании, повышении температуры тела, заболеваниях печени и почек, а также в пожилом и старческом возра сте). Определение сывороточного уровня рТ3 помогает при диагностике гипер- и гипотиреоза, связанных с нарушениями дейодирования тироксина. Он повышен при болезни Грейвса и понижен при гипотиреозе.

Большинство йодтиронинов плохо растворяются в воде, вследствие чего обычно находятся в плазме в виде комплексов с белками. Так, Т4 преимущественно связан с тироксин-связывающим глобулином – ТСГ (75–80%), транстиретином и альбумином, аналогично связан и Т3.

Поскольку ТСГ – основной белок плазмы, связывающий тиреоидные гормоны, изменения его количества или способности к связыванию могут сильно влиять на концентрации этих гормонов в крови даже на фоне их неизменной продукции и высвобождения. Скорость удаления ТСГ из плазмы крови и поведение этого белка при изоэлектрофоретическом фокусировании определяются степенью его гликозилирования. ТСГ с повышенным содержанием остатков сиаловых кислот (и следовательно, отрицательно заряженный) устраняется из крови медленнее, чем молекулы ТСГ с положительным зарядом. Сыворотка крови беременных, а также женщин, применяющих пероральные контрацептивы, больных острым гепатитом содержит повышенные количества ТСГ с повышенным содержанием остатков сиаловых кислот.

Клинический случай

На приеме у врача общей практики в медицинском центре пациентка 36 лет, в течение полутора лет принимает оральные контрацептивы, последнее время появились жалобы на сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания, склонность к отекам. За последние полгода – прибавка в весе около 3 кг. Назначены лабораторные исследования: оценка уровня ТТГ, гормонов щитовидной железы и их свободных фракций. Исследования проводилось с использованием наборов реагентов фирмы «Алкор-Био» (г. Санкт-Петербург): «ТироидИФА-ТТГ», «ТироидИФА-тироксин», «ТироидИФА-трийодтиронин», «ТироидИФА-свободный Т4», «ТироидИФА-свободный Т3».

В результатах исследования (ТТГ – 5,2 мкМЕ/мл (0,23–3,4), Т4 общ –160 нмоль/л (53–158), Т3 общ – 2,9 нмоль/л (1,0–2,8), Т4 св – 10,9 пмоль/л (10–23,2), Т3 св – 4,2 пмоль/л (2,5–7,5)) мы видим достаточно высокие значения общего Т4. Однако свободные фракции Т3 и Т4 в данном случае отражают истинную концентрацию тиреоидных гормонов у данной пациентки и в совокупности с повышенным уровнем ТТГ отражают картину развивающегося субклинического гипотиреоза. Обычно концентрации свободного Т4 и ТТГ в сыворотке крови при заместительной терапии субклинического гипотиреоза быстро нормализуются, а концентрация свободного Т3, которая при данной патологии изначально нормальная, практически не меняется. Таким образом, на основании разбора этого клинического случая можно предположить, что половые гормоны стероидного типа (в данном случае в большей степени эстрогены) повышают концентрацию ТСГ.

Другими факторами, влияющими на количество и качество ТСГ в крови, могут быть сепсис и состояние после пребывания пациента в условиях искусственного кровообращения. В таких ситуациях активируются сериновые протеазы полиморфноядерных лейкоцитов, которые частично разрушают этот гликопротеин. В результате константа связывания ТСГ и Т4 значительно падает.

Преимущества определения свободных фракций щитовидной железы для диагностики патологических изменений хорошо выявляются на примере больных с наследственной дисальбуминемической гипертироксинемией. При этом аутосомно-доминантном нарушении в крови больных накапливается минорный вариант альбумина, который способен с высокой аффинностью связывать Т4, но совсем не способен связывать Т3. В результате в крови возрастает общее содержание Т4 (в среднем до 170 нмоль/л), тогда как количество свободного Т4 и свободного и общего Т3 остается в норме. Носители этой патологии не имеют клинических признаков нарушения функций щитовидной железы.

Исследование уровня ТТГ и свободных фракций Т4 и Т3 – оптимальный диагностический скрининг функциональной активности щитовидной железы.

Если вероятность гипотиреоза представляется весьма высокой (у больного зоб) и стоит вопрос о дифференцировании первичного и вторичного («центрального») происхождения заболевания, обязательно следует провести определение концентрации свободного Т4. По мере прогрессирования гипотиреоза концентрация ТТГ возрастает (причем настораживающим следует считать повышение более 2,50 мкМЕ/мл), тогда как концентрация свободного Т4 снижена (субклинические формы имеют концентрацию около 10–11 пмоль/л). Можно предположить,

что длительное сохранение нормального уровня свободной фракции Т3 в крови обусловлено как его постоянной продукцией из Т4, так и активацией продукции Т3 в оставшихся активными тиреоцитах под действием ТТГ.

Следует обратить внимание на тиреоидный статус при хронической почечной недостаточности. Это состояние может сопровождаться развитием анорексии, апатии, отечности вокруг глаз, желтушностью кожи и анемией, что иногда заставляет врача заподозрить гипотиреоз и направить больного на исследование с проведением специфических тестов. При нефротическом синдроме бледность кожных покровов, отечность, гиперхолестеринемия и снижение скорости обменных процессов прямо указывают на возможный гипотиреоз. Часто у таких больных из-за потери значительной доли ТСГ с мочой падает и общая концентрация Т4 в сыворотке (в среднем около 40–45 нмоль/л). Только концентрации свободного Т4 и ТТГ в сыворотке обычно остаются в пределах нормы.

При пернициозной анемии и некоторых психических заболеваниях могут наблюдаться бледность кожи, чувство онемения и покалывания в конечностях, как при гипотиреозе. Нередко подозревают наличие гипотиреоза у больных, находящихся в тяжелом состоянии вследствие той или иной системной патологии, особенно если это больные преклонных лет. В таких случаях общая концентрация Т4 нередко бывает ниже нормы, причем иногда значительно (менее 38–40 нмоль/л). В то же время концентрация свободного Т4 обычно нормальна, вплоть до терминальных стадий присутствующей патологии.

В клинических случаях, сопровождающихся тиреотоксикозом, лабораторные показатели обычно соответствуют патофизиологическим сдвигам. Концентрация ТТГ в сыворотке крови больного чаще всего значительно ниже нормы, а концентрации тиреоидных гормонов увеличены. При этом относительный прирост содержания свободных Т3 и Т4 выше, чем прирост общего количества этих гормонов в крови. При субклиническом тиреотоксикозе концентрация общего Т4 может не выходить за пределы нормальных значений 150–158 нмоль/л, однако концентрация свободного Т4 в таких случаях достигает верхней границы референтного интервала – от 23 пмоль/л и выше. Ориентируясь на значения свободных фракций гормона, врач-клиницист в таких случаях делает вывод о прогрессировании заболевания и меняет терапевтическую тактику.

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×