Новая методика планирования территориальных программ ОМС

2464
Новая методика планирования территориальных программ ОМС

…Медицинские организации должны обеспечить спрос населения на медицинские услуги соответствующими технологиями. Формирование заданий на оказание медицинской помощи требует комплексного решения вопросов интеграции и модернизации медицинских организаций.

Исключить противоречия и проблемы можно, решая задачи:

• оценки (анализа) медицинской помощи путем определения потребности застрахованного населения;

• планирования заданий для медицинских организаций;

• оценки стоимости всех ресурсов, необходимых для реализации стандартов и порядков оказания медицинской помощи и проведения открытой и реалистичной тарифной политики;

• выбора мотивационных способов оплаты медицинской помощи, сбалансированных с плановой и тарифной политикой;

• определения размера подушевых нормативов СМО.

Сформулируем новую планово-тарифную парадигму формирования территориальной программы ОМС: за счет общественных (страховых) финансовых источников осуществляется финансирование запланированных медицинских услуг и технологий, а не любая деятельность медицинских организаций.

Чтобы реализовать на практике данную парадигму, придется изменить подходы к анализу результатов деятельности региональной системы здравоохранения. К данным медицинской статистики, оценивающим деятельность медицинских организаций, следует добавить информацию о медицинской помощи (услугам и технологиям), оказываемой пациентам в рамках государственных (страховых) гарантий. Здесь очень важен анализ частоты встречаемости заболеваний различных категорий пациентов и медицинских технологий (или отдельных услуг, не включенных в технологии), используемых для их лечения как в целом по региону, так и по отдельным территориальным образованиям и медицинским организациям.

Определение частоты встречаемости заболеваний с учетом организационной схемы регионального здравоохранения, с выделением видов и условий оказания медицинской помощи позволит выявить меньшую часть заболеваний, потребляющую большую часть ресурсов здравоохранения (80–95%), и сформировать базовую характеристику потребности населения в медицинских технологиях и структуру их потребления.

Дополнительная характеристика потребности населения формируется для большей части редко встречающихся в регионе заболеваний, потребляющих меньшую часть ресурсов здравоохранения (от 5 до 20%).

Частотный анализ проводится как в целом по всем пациентам, так и с учетом демографической структуры для формирования половозрастных групп населения, имеющих близкую структуру потребления.

Анализ медицинской помощи, оказываемой по месту постоянного проживания, передвижения пациентов по территории региона и за его пределами, связанного с необходимостью получения медицинских услуг с помощью соответствующих медицинских технологий, формирует зону (территорию) обслуживания населения

Анализ типов потоков пациентов позволяет определить оптимальную схему взаимодействия медицинских организаций, оценить степень интеграции и взаимодействия региональной лечебной сети. Это может регулироваться не только административными рычагами, например регулированием потоков рожениц при профилактическом закрытии родильных домов, но и экономическими – планирование и оплата медицинской помощи в системе ОМС.

В дополнение к сформированным КСГ необходимо располагать информацией о ресурсных возможностях медицинских организаций. Такими, как статистические данные по оснащению той или иной медицинской организации оборудованием и инструментами, площадями, которые позволяют применять различные технологии, оказывать услуги. Другими словами, разработать и создать технологический паспорт медицинского учреждения. Подобный технологический паспорт медицинской организации должен содержать информацию о текущем состоянии ее кадрового потенциала для оказания медицинских услуг и об освоенных медицинских технологиях в рамках лечебных, диагностических и иных отделений.

Основным функционалом в приведенной схеме является сопоставление результатов частотного анализа с блоком медицинских технологий и услуг, определение совокупности ресурсов, необходимых для выполнения нормативов территориальной программы ОМС, оценка наличия определенного ресурсного потенциала у медицинских организаций, участвующих в реализации программы ОМС.

Результатом данного сопоставления является степень совпадения потребностей населения в медицинских технологиях и возможностей медицинских организаций применения таковых при наличии финансовых ресурсов региональной системы ОМС и адекватного механизма их передачи в медицинские организации.

Результатом поэтапного достижения регионального клинико-экономического баланса служит территориальная программа ОМС, основанная на балансе объемных нормативов регионального здравоохранения и финансовых ресурсов, на совпадении технологической основы потребностей населения с возможностями медицинских организаций. В этом случае территориальная программа ОМС представляет собой сумму клинико-экономических балансов всех медицинских организаций, в которых учтены потребности населения в зоне обслуживания, выраженные с помощью банка медицинских технологий и услуг, а также ресурсных возможностей медицинских организаций с учетом административной и экономической оптимизации лечебной сети и плана мероприятий по ее модернизации.

В отношении меньшей части заболеваний, на которые расходуется 80–95% всех ресурсов здравоохранения, планирование заданий для медицинских организаций может быть выражено не только в койко-днях, посещениях и других подобных единицах. Планирование заданий можно производить в таких показателях, как прогнозируемое число пациентов, которым гарантируется применение соответствующих их заболеваниям (группам заболеваний) медицинских технологий, в т. ч. в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Таким образом, сумма заданий для медицинских организаций и, следовательно, объем территориальной программы ОМС, в зависимости от поставленной цели могут быть представлены в объемных показателях:

• нормативы программы ОМС;

• технологические показатели, определяющие число пациентов с теми или иными заболеваниями;

• объем оказания пациентам требуемых медицинских услуг;

• объем необходимых ресурсов здравоохранения(кадровых и финансовых).

Однако представленная любым из названных способов территориальная программа ОМС рассчитана на застрахованное население и может быть распределена между страховыми медицинскими организациями в зависимости от объема и структуры страхового поля за вычетом тех объемов и ресурсов, которым не располагают медицинские организации региона.

Целесообразность выделения половозрастной группы определяется в рамках существенных отклонений по перечню и структуре базовых заболеваний, например, +20%. Минимальное число таких групп – две: взрослое население и дети.

Число и структура основных заболеваний, характерных для той или иной группы, с учетом банка медицинских технологий и их себестоимости позволяют сформировать относительные коэффициенты объемов медицинской помощи и финансовых затрат. В свою очередь, эти коэффициенты позволят сформировать и распределить годовые объемы плановых заданий медицинских организаций с учетом структуры страхового поля.

Аналогично решается задача ежеквартального или ежемесячного планового распределения, т. к. любое из базовых заболеваний имеет свою характеристику ежегодного распределения.

КСГ является ключевым элементом рассматриваемой методики планирования, т. к. учитывает медицинские технологии, возраст, диагноз и может сопоставляться с порядками и стандартами медицинской помощи. Это позволит определить среднее число медицинских услуг, лекарственных средств, предметов медицинского назначения, рассчитать стоимость необходимых ресурсов для средней медицинской технологии по группе диагнозов.

Для точного распределения плановых объемов медицинской помощи с учетом структуры заболеваемости населения используются данные медицинской статистики (реестры оказанной медицинской помощи) за предыдущие периоды и сформированный массив КСГ.

Индивидуализация планового задания для каждой медицинской организации достигается на основе универсальных (единых) единиц планирования и оплаты медицинской помощи. В работе по формированию плановых заданий участвуют эксперты, главные специалисты департамента здравоохранения округа и медицинские организации. Плановые задания утверждаются решением окружной комиссии по формированию территориальной программы ОМС.

Соотнесение общей стоимости плановых заданий медицинских организаций с рассчитанной плановой стоимостью территориальной программы ОМС и особенностями финансового хозяйствования конкретных организаций позволило определить тарифную группу КСГ и корректно распределить дополнительные бюджетные средства окружного трансферта для обеспечения адекватного исполнения плановых заданий медицинскими организациями.

*Статья приведена с сокращениями,без приложений, полностью публикацию читайте в бумажной версии.

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×