Рекомендации по заполнению медицинских карт с позиции защиты врача и медицинской организации

13857
Рекомендации по заполнению медицинских карт с позиции защиты врача и медицинской организации

В связи с отменой приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и активизацией защиты прав пациентов стало совершенно неясно, каких правил заполнения медицинских карт необходимо придерживаться врачам. Есть ли какие-то наработки и рекомендации по заполнению медицинских карт с позиции защиты врача и медицинской организации?

За последние 20–30 лет изменились не только условия работы врачей, но и в целом система взаимоотношений «врач – пациент» начинает постепенно меняться с патерналистской на партнерскую, что, в свою очередь, требует некоторых изменений и корректировок в документальном оформлении приема пациента. Наши рекомендации ориентированы на медицинские организации вне зависимости от их формы собственности, специалиста, ведущего прием, цели приема (консультация либо хирургическое вмешательство).

Все требования, имеющие значение для юридической защиты врача, можно разделить на две группы.

1. Требования к форме медицинской документации

Количество и наименование граф в медицинской карте может быть любым, главное, чтобы их содержание (информация о пациенте) позволило доказать, что пациенту оказана качественная помощь по смыслу ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) и соблюдены все его права, предусмотренные законодательством. За основу можно взять и те формы, которые были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, допустимо их доработать, дополнить и утвердить скорректированную форму внутренним приказом (т. е. юридически ввести ее в действие для применения в медицинской организации).

Листы в медицинскую карту должны вклеиваться либо быть изначально прошиты и пронумерованы, но не скрепляться скоросшивателем (это лишний повод обвинить клинику в «переписывании» и подлоге).

Медицинская карта либо заполняется от руки разборчивым почерком, либо набирается на персональном компьютере. При пациенте лист с записями распечатывается, подписывается врачом и пациентом и вклеивается в карту.

Нечитаемая карта не оценивается экспертами в случае конфликта с пациентом. Даже если врач сделал все от него зависящее и все описал, но прочесть это невозможно, защитить врача будет крайне сложно. Вести и хранить медицинскую карту только в компьютере нельзя, если вы не соблюдаете условия ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения», а также требования Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» по защите данных пациентов о здоровье и биометрических данных.

Медицинская карта заполняется только на русском языке: не должно быть приписок на латыни, английском и иных языках.

Поскольку, как правило, медицинские карты (их титульный лист) могут видеть люди, не имеющие отношения к лечению пациента, не следует на титульном листе прописью и красным маркером писать «Гепатит С!» или «ВИЧ!» – для этого есть принятые в медицине условные обозначения. Подобное предупреждение может явиться фактом разглашения врачебной тайны и персональных данных о здоровье пациента.

Не допускается исправление записей путем многочисленных зачеркиваний, замазывания «штрихом», заклеивания листом бумаги. Исправление делается зачеркиванием неверной записи одной чертой и написанием верной записи с указанием: «Исправлено врачом Ивановной И.И. 01.08.2013. Подпись». Все исправления квалифицируются экспертами, как правило, не в пользу медицинских работников. Более того, неправильное исправление при определенных обстоятельствах (например, судебный спор с пациентом) может быть расценено как служебный подлог, т. е. уголовно наказуемое деяние по ст. 292 Уголовного кодекса РФ.

По мнению медицинских юристов, медицинская карта является ничем иным, как частью договора с пациентом (своеобразной спецификацией, актом выполненных работ). Поэтому для защиты врача и медицинской организации важно, чтобы пациент ставил свою подпись после приема. Этим пациент подтверждает, что с его слов жалобы записаны верно и может их дополнить, что ему выполнены только те манипуляции, которые описаны в медицинской карте, что он ознакомлен с рекомендациями и назначениями, знает о необходимости консультации дополнительных специалистов, об установленных гарантийных сроках и сроках службы (если это стоматология), о необходимости повторной явки на прием. Тогда все эти действия не придется доказывать в суде, а пациент не сможет апеллировать к тому, что он не был должным образом проинформирован об оказанной услуге.

2. Требования к содержанию медицинской карты

Одно из самых главных требований к содержанию медицинской документации – это ее полнота. Текст записей не должен содержать общих фраз, односложных предложений, необоснованных сокращений слов, словосочетаний. Не может быть процесс осмотра пациента описан в виде аббревиатуры «ЖПнеП», что, как оказалось, означало «желчный пузырь не пальпируется». Минимум, который должен быть описан в медицинской документации: жалобы пациента, назначенные дополнительные исследования и консультации специалистов, результаты диагностики, диагноз, предложенный план лечения (профилактики, реабилитации), назначения, рекомендации, течение болезни, дата повторной явки.

Отдельный важный момент – жалобы пациента. Часто встречающаяся фраза «жалоб нет» влечет за собой закономерный вопрос эксперта, юриста: на каком основании назначено то или иное исследование, лечение? Жалобы пациента должны быть описаны очень подробно. Если есть специфика в том, как их описывает пациент – лучше записать их с его слов, не интерпретируя. Каждый из симптомов должен быть подробно описан (например, боль: локализация, самопроизвольная или причинная, когда появилась или усиливается, интенсивность и характер, длительность болевых приступов, какие меры предпринимал пациент для облегчения и пр.). Важно уточнить условия труда, жизни пациента, аллергические реакции, перенесенные заболевания, болезни ближайших родственников. Жалобы – это то, с чем пациент пришел на прием. Их подробная фиксация «спасает врача», когда встает вопрос о том, что пациенту после медицинского вмешательства стало хуже (или он думает, что стало хуже), когда в судебном заседании пациент начинает ссылаться на свое состояние «аффекта», «невменяемости» из-за испытываемых болей, а следовательно, неспособности адекватно воспринимать действительность.

Диагноз должен быть изложен полно, развернуто и сформулирован в соответствии с МКБ-10. Допускается уточнение, расширение диагноза с указанием даты. Неправильно сформулированный, зафиксированный в карте диагноз не позволяет экспертам оценить адекватность избранных методов лечения, ставит под сомнение его результаты.

Имеет смысл отражать в медицинской карте все особенности приема пациента, в частности: опоздания, неявки на прием; эмоциональное и физическое состояние пациента; отказы подписать документы (информированное добровольное согласие, направление на госпитализацию, отказ от продолжения лечения); предыдущий опыт взаимоотношений с другими клиниками и врачами; вопросы, которые задает пациент и краткие ответы на них; претензии, которые высказывает пациент, и т. д. Полный перечень таких фактов составить невозможно, поэтому важно понять главный критерий: в медицинской карте фиксируется все, что сможет послужить защитой врачу в случае конфликта с пациентом. Запись о неявках – это свидетельство несоблюдения режима лечения пациентом и возможное основание отказа ему в дальнейшем лечении на основании ст. 70 Закона № 323-ФЗ. Зафиксированные вопросы пациента не дадут ему возможности ссылаться впоследствии на то, что «врач вообще не разговаривал со мной».

Важным является правильное оформление назначений и отражение их в медицинской документации. Неточность в формулировках, неполнота могут привести к причинению вреда здоровью пациента. Нельзя формулировать назначения, как «полоскание ротоканом», «мезим длительно», «дюфастон 1 таблетка 3 раза в день», – возникает масса вопросов о том, как разбавлять раствор, как долго полоскать, в течение какого периода времени, что значит «длительно». Не должно быть также общей фразы «Даны рекомендации». Если назначается лекарственный препарат, должны быть указаны: наименование, дозировка, форма, кратность, сроки приема, дата отмены. Если назначены процедуры, указываются наименование, интенсивность, продолжительность, иные характеристики, обеспечивающие безопасность процедуры. Если имеют место типовые манипуляции (например удаление зубов), можно составить подробную памятку для пациента, вклеивать ее в карту и выдавать на руки пациенту.

Если речь идет о стоматологической клинике и планируется длительная комплексная реабилитация пациента, важно, чтобы в карте был отражен согласованный с пациентом план реабилитации, в т. ч. финансовый, если клиника частная.

Мы перечислили самые важные моменты, которые необходимо помнить при заполнении любой медицинской документации. В медицинских вузах будущих врачей уже не один десяток лет учат, что медицинская карта «пишется для прокурора». Хотелось бы поставить несколько иной акцент: медицинская карта пишется врачом прежде всего для самого себя. Чтобы жить спокойно, уверенно и не бояться конфликтов с пациентами, которые неизбежны в силу специфики профессии.

*Статья опубликована с сокращениями без приложений, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль