Актуальность формирования нормативов ресурсного обеспечения программы государственных гарантий

1292
Актуальность формирования нормативов ресурсного обеспечения программы государственных гарантий

«Глубина» и способы государственного регулирования системы здравоохранения существенно отличаются в зависимости от организационно-экономической модели, принятой в стране.

На рис. 1 приведены типовые схемы взаимодействия субъектов экономических отношений в системе здравоохранения. На практике в национальных системах используются механизмы взаимодействия, характерные для тех или иных организационно-экономических моделей.

Актуальность формирования нормативов ресурсного обеспечения программы государственных гарантий

В модели частного здравоохранения (А) активно взаимодействуют домохозяйства и частные медицинские организации. Первые получают медицинские услуги и несут все финансовые издержки, а вторые эти услуги предоставляют и получают финансовый доход.

Участие коммерческих страховых компаний в процессе производства, распределения и финансирования медицинских услуг необязательно. Однако, при их участии происходит снижение финансовых рисков домохозяйств через экономический механизм добровольного медицинского страхования.

Компании-работодатели оплачивают медицинские услуги (или программы ДМС) для своих сотрудников за счет прибыли, формируя тем самым корпоративный социальный пакет. Государство, как правило, поощряет эту инициативу фирм через налоговый механизм.

Страховые компании, выступая в роли «информированного покупателя» медицинских услуг для застрахованных домохозяйств, консолидируют финансовые ресурсы и значительно снижают индивидуальные финансовые риски при получении медицинской помощи.

Цены на медицинские услуги равновесные и определяются спросом и предложением на рынке, имеют низкую эластичность по спросу и тенденцию к постоянному росту.

… Такая модель реализуется в США и, в виде платных услуг и добровольного медицинского страхования, во многих других странах, охватывая от 15 до 40% всех расходов на здраво охранение.

Вторая организационно-экономическая модель использует обязательное медицинское страхование (Б).

Она отличается от первой тем, что обязательным субъектом организационно-экономических отношений является институт страхования. В разных странах он организован в разных формах: государственные страховые компании в Японии; больничные кассы в Германии и Израиле, национальный страховой фонд во Франции; коммерческие страховые компании в Голландии, Швейцарии и России. Хотя исторически страховая модель возникла раньше, чем государственное здравоохранение (в конце XIX в.), в настоящее время ее используют только около 30% стран...

Третья организационно-экономическая модель – государственное здравоохранение (В), реализуемое за счет части общих налоговых поступлений от домохозяйств и фирм, организующее и финансирующее медицинские услуги и лекарственные средства. Зачастую государство предоставляет медицинские услуги всем гражданам страны в собственных медицинских организациях, в которых врачи и средний персонал являются государственными служащими.

Государственная система здравоохранения реализуется в 70% стран, и к работе в ней, как правило, привлекаются представители частного здравоохранения, преимущественно врачи первичного звена (в меньшей степени – частные больницы).

Государственная организационно-экономическая модель была реализована в СССР в начале XX в. и пришла на смену фабричному страхованию и земской медицине. Организованная в период военного коммунизма советская система здравоохранения (так называемая «система Семашко») тотально контролировала весь организационно-экономический процесс оказания медицинской помощи через нормативы ресурсного обеспечения государственных медицинских организаций (имеющих организационно-правовую форму учреждений), и жесткую систему послевузовского распределения специалистов и административных назначений.

Жесткость вертикального управления государственной системой здравоохранения, наличие детальной системы нормирования ресурсов и государственный контроль за их стоимостью позволили в исторически короткий период кардинально улучшить показатели индивидуального и общественного здоровья на всей территории СССР.

Показатели здоровья в СССР, в период рассвета «системы Семашко» были соизмеримы, а иногда даже лидировали среди аналогичных показателей других экономически-развитых стран. При этом совокупные финансовые затраты были значительно, в 2–3 раза, ниже, чем в других странах, что и было отмечено международным медицинским сообществом в 1970-е гг.

… До принятия Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) отечественная практика планирования медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) вообще исключала из процедуры планирования страховые медицинские организации, которые на тот период являлись страховщиками.

Практика планирования в большинстве регионов России являлась процессом распределения норматива программы ОМС между медицинскими организациями с учетом результатов их предыдущей деятельности и с учетом имеющихся финансовых средств.

Необходимо отметить, что в России страховая модель здравоохранения, в отличие от традиционного общемирового подхода, формировалась на базе государственной организационно-экономической модели, которая определяет сегодня основную форму собственности для «провайдера» медицинских услуг – государственную (или муниципальную).

…Вторым существенным отличием при создании отечественной страховой модели стала существенная недооценка необходимых финансовых ресурсов ( минимум в три раза), что обеспечило только частичную компенсацию расходов на ресурсы здравоохранения из средств обязательного медицинского страхования.

Все это привело к созданию бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и консервации прежних дореформенных «нормативных» принципов планирования деятельности медицинских организаций, в которых пациент со своими проблемами был далеко не на первом месте.

Организационно-экономический дуализм в здравоохранении не позволил развиться новым страховым отношениям, обеспечивающим эффективность системы за счет экономической заинтересованности страховщика, врача, медицинской организации и самого пациента.

С другой стороны, было ослаблено административное и нормативное управление отраслью, характерное для государственных организационно-экономических моделей здравоохранения, к которым относилась и советская «система Семашко», достигшая пика своего развития в 1970-е гг. и имевшая ряд достижений, признанных международным медицинским сообществом.

Важно! Дефицит (фактическая необеспеченность государственных гарантий в сфере здравоохранения) стал хроническим и, хотя в последние годы появилась тенденция его уменьшения, все еще является значительным, не позволяющим обеспечить полноценную медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий

В отчете Минздрава России по исполнению Программы государственных гарантий за 2012 г. отмечен дефицит финансирования в 164,5 млрд руб. (19%, а в ряде регионов он еще выше: например, в Дагестане – 40%), что не позволяет обеспечить приобретение современных лекарств изделий медицинского назначения и ограничивает медицинские организации в оказании бесплатной медицинской помощи в рамках государственных гарантий.

Хотя с принятием ряда федеральных законов в сфере здравоохранения отечественная организационно-экономическая модель стала постепенно сдвигаться в направлении страховой медицины, двадцатилетняя «бюджетно-страховая» стагнация здравоохранения, отсутствие методологической базы и страховой практики будут еще долго тормозить развитие организационно-экономических отношений в здравоохранении, особенно на региональном уровне.

Реальное выполнение программы государственных гарантий имеет некоторую тенденцию к увеличению (около18% за последние три года), но при этом затраты на здравоохранение падают относительно доли ВВП страны и в три с лишним раза ниже аналогичных показателей в других экономически-развитых странах, использующих страховые модели здравоохранения, а это порядка 2,5 тыс. долл. США на «душу» населения (паритет покупательной способности рубля к доллару принимается равным 15).

Одновременно с достаточно скромным уровнем финансирования здравоохранения и сохраняющимся дефицитом программы государственных гарантий для 66 российских регионов существенными в долевом отношении являются расходы федерального бюджета – 24%, имеющие выраженное целевое и инвестиционное назначение, не связанное с текущими затратами на лечение заболеваний.

Из ресурсных расходов здравоохранения в 2012 г. самыми существенными являются расходы по заработной плате медицинского персонала (64%), выплаты по которым осуществляются на основе отраслевых систем оплаты в здравоохранении субъектов федерации, которые хотя и имеют ряд региональных отличий, но в целом отражают подходы, используемые в единой тарифной сетке (далее – ЕТС) по оплате труда в бюджетном здравоохранении, повсеместно применяемой в «системе Семашко».

ЕТС гарантирует нормативный уровень заработной платы, зависящий от тарифного разряда, категории специалиста, его стажа и места работы, и не имеет формализованных связей с объемом оказанной медицинской помощи, результатом работы и качеством медицинских услуг. Тем не менее получение заработной платы по данной схеме гарантировано специалисту и не зависит от наличия дефицита финансирования региональной программы государственных гарантий (19% на 2012 г.).

Следовательно, в 66 субъектах РФ данный дефицит уменьшает финансирование по другим направлениям расходов, особенно направляемых непосредственно на лечебный процесс, а это медикаменты, расходные материалы, продукты питания и мягкий инвентарь. Пациент стоит перед выбором – либо недополучить медицинскую помощь, либо участвовать в софинансировании лечебного процесса. Хотя софинансирование в страховых моделях экономически развитых стран допускается и нормативно регулируется, в России данный процесс выливается в рост платных услуг по бесплатной помощи или в неформальные платежи.

Еще одним существенным аспектом, не позволяющим полноценно использовать текущие инвестиционные преимущества здравоохранения, является нерациональная лечебная сеть здравоохранения России (таблица).

Актуальность формирования нормативов ресурсного обеспечения программы государственных гарантий

Хотя уже заметны результаты реструктуризации лечебной сети за последние три года: растут расходы на амбулаторную (первичную) помощь и стационарозамещающие технологии, уменьшаются расходы на стационарную (вторичную) помощь и на скорую медицинскую помощь, тем не менее расходы на стационары почти вдвое превышают расходы на поликлиники.

…Объективная сложность планирования медицинской помощи и специфика оказания медицинских услуг, гарантируемых государством, а также необходимость построения новой системы экономических нормативов ресурсного обеспечения здравоохранения, связана со следующими основными причинами:

1. Традиционные для отечественного здравоохранения подходы к планированию медицинской помощи рассматривают необходимый объем услуг через призму медицинских организаций и их взаимодействия с органами управления здравоохранением, а не через оценку потребности пациентов в услугах, с учетом клинических рисков связанных с утратой здоровья...

2. В страховом периоде отечественного здравоохранения, начиная 1993 г., страховые медицинские организации не были участниками планирования объемов медицинской помощи в системе ОМС, и каждая медицинская организация, выполняющая территориальную программу ОМС «получала» объемы от органа управления здравоохранением, который привлекал к данной работе территориальный фонд ОМС – основного «держателя» финансов медицинского страхования. Следовательно, к 2013 г., когда легитимность участия страховых медицинских организаций была определена федеральным законом, опыта в планировании объемов медицинской помощи, которую необходимо получить застрахованным лицам, у страховых медицинских организаций просто не было.

3. В соответствии с правом граждан Российской Федерации самостоятельно выбирать и менять страховую медицинскую организацию существует определенная динамика страхового поля, требующая постоянного пересмотра доли плановых объемов, относимых к финансовой ответственности конкретных СМО, и постоянной корректировки плановых объемов как для медицинской организации в целом, так и для ее страховых сегментов, и внесение данных изменений в приложение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

В России законодательный переход на страховую модель произошел в 1994 г. после внесения поправок в Закон № 1499-1, но схема планирования медицинской помощи в рамках данного закона не рассматривалась.

… Фактически страховые медицинские организации и медицинские организации исключались из процесса планирования и ставились перед фактом необходимости сокращения существующих мощностей стационарной помощи и развития дневных стационаров в рамках реструктуризации лечебной сети. Этот процесс проходил достаточно сложно во всех субъектах РФ, особенно там, где условия проживания населения, транспортные потоки, климатические и географические особенности требовали наличия медицинских организаций для обеспечения доступности медицинской помощи.

…В положениях Закона № 326-ФЗ можно выделить четыре основных принципа формирования территориальной программы ОМС:

1. Программа ОМС и ее финансовое обеспечение формируются с учетом уровня медицинских технологий, определенных порядками и стандартами медицинской помощи, едиными для всей страны.

2. Коллегиальность принятия решений по вопросам планирования в рамках программы ОМС и обязательное участие в этом процессе не только страховых медицинских организаций и медицинских организаций, но и общественных организаций в лице ассоциаций и профессиональных союзов.

3. Объемы медицинской помощи распределяются по страховым медицинским организациям и медицинским организациям исходя не только от количества «прикрепленных» застрахованных граждан, но и с учетом их потребности. При этом объем запланированной помощи учитывает помощь, оказываемую за пределами субъекта, в котором выдан страховой полис.

4. Стоимость утвержденной программы не должна превышать суммы, предусмотренной бюджетом территориального фонда ОМС на финансирование этой программы. Начиная с 2013 г. изменения в законодательстве по финансированию отечественного здравоохранения коснулись еще одного значимого вопроса – ценообразования. Все расходы, связанные с оказанием медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, за исключением инвестиционных расходов, включающих строительство и ремонт зданий и сооружений, а также приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб., отнесены на расходы системы ОМС. В 2013 г. «двухканальное» финансирование в системе ОМС начали заменять «преимущественно одноканальным», т. е. все затраты лечебного процесса, кроме капитальных вложений, финансируются за счет средств ОМС страховыми медицинскими организациями по согласованным тарифам ОМС … 

*Статья приведена с сокращениями 

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль