КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОТКРЫВАЮТ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРЕД ГОРОДСКИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ БОЛЬНИЦАМИ – ОСНОВНОЙ ФОРМОЙ ЛПУ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕЙ СТАЦИОНАРНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ НАСЕЛЕНИЮ, И КАКИЕ СЛОЖНОСТИ ПРИДЕТСЯ ИМ ПРЕОДОЛЕТЬ?
В последние годы мы наблюдаем попытки государства реорганизовать и улучшить существующую систему здравоохранения. Так, в период с 2005 по 2011 г. реализовывалась национальная приоритетная программа «Здоровье», а в январе 2013 года после 5 лет пилотных испытаний в РФ повсеместно введена система одноканального финансирования бюджетных и казенных ЛПУ. В декабре 2012 года распоряжением Правительства №2511-р утверждена «Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации» на период до 2020 года.
Судить о результативности и эффективности вводимых преобразований будут пациенты и медицинский персонал, то есть мы с вами. В данной статье мы обсудим, какие возможности открывают проводимые в сфере здравоохранения преобразования перед бюджетными городскими клиническими больницами (ГКБ) – основной формой ЛПУ, предоставляющей стационарные медицинские услуги населению, и какие сложности им придется преодолеть.
По данным Департамента здравоохранения Москвы (рисунок 1), услуги по стационарному лечению пациентов предоставляют примерно 140 лечебных учреждений города. Большая часть стационаров столицы (75% всех больниц) – это бюджетные ГКБ (40%) и специализированные клиники (например, психиатрические, детские, инфекционные). Остальные стационары – это ведомственные больницы (17% всех больниц) и частные клиники (8%). За 2012 год только в ГКБ Москвы пролечено более 200 тысяч пациентов.
ГКБ – это бюджетные лечебные учреждения, предоставляющие населению широкий спектр лечебных услуг. Среднестатистическая московская ГКБ – это 1-2 тысячи коек, 500- 1000 врачей и медсестер, 40 тысяч пролеченных пациентов ежегодно. В период с 2011 по 2013 г. столичные власти потратили на ремонт московских ЛПУ (включая ГКБ) более 36 млрд руб. Эти деньги пошли на капитальный ремонт зданий, подавляющее большинство которых было построено в 50-60-е годы прошлого века и после развала СССР пришло в упадок.
В рамках приоритетной программы «Здоровье» российские бюджетные ЛПУ получили современное технологическое оборудование, позволяющее эффективно проводить диагностику и контролировать прогресс в лечении пациентов. Во многих бюджетных ЛПУ продолжается внедрение электронных систем записи и учета посещений больных, планируется дальнейшая компьютеризация историй болезни. Российские ЛПУ, включая ГКБ, продолжают работать над совершенствованием профилактических мероприятий и лечения населения.
ИЗ КАКИХ КЛЮЧЕВЫХ ИСТОЧНИКОВ ФИНАНСИРУЕТСЯ РОССИЙСКАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ?
Система российского здравоохранения финансируется из 3 основных источников – бюджетных средств (которые включают в себя как средства бюджетов субъектов федерации, так и средства фондов обязательного медицинского страхования ФОМС); средств ДМС (добровольного медицинского страхования) и средств самих пациентов (платные услуги). Рисунок 2 демонстрирует, что бюджетные средства были и остаются основным источником финансирования системы: в 2013 году они составят 84% всего финансирования отрасли.
Методы распределения бюджетных средств по ЛПУ в последние годы претерпели значительные изменения:
Во-первых, в 2012 г. Принят федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому пациенты вправе самостоятельно выбирать клинику, в которой предпочитают проходить лечение. Новые правила распределения позволяют напрямую связать поступления бюджета именно с количеством пролеченных больных, а не с затратами, связанными с лечением. Таким образом, новый закон мотивирует ГКБ на увеличение числа пролеченных пациентов и на сокращение неэффективных и не рациональных расходов, связанных с лечением. Для информации: норматив на пребывание пациента в московском стационаре в 2012 г. составил 99 тысяч рублей.
Во-вторых, с января 2013 года в лечебной сети бюджетных ЛПУ во всех регионах России введена система одноканального бюджетного финансирования. Такое решение Правительство приняло после завершения пилотного проекта, который проводился с 2005 по 2011 год в 19 субъектах РФ. В рамках новой системы средства за каждого пролеченного пациента поступают из ФОМС (нормативно покрываются все основные расходы, связанные с обслуживанием пациента, а не выборочные 30-50%, как раньше), а не из двух источников (раньше они поступали ФОМС и бюджета). По новым правилам средства из бюджета выделяются лечебным учреждениям только на цели капитального ремонта и приобретение основных средств на значительные (более 100 тыс.руб.) суммы. Одноканальная система опять же призвана мотивировать бюджетные ГКБ на сокращение неэффективных и нерациональных затрат, а также на рост самостоятельности в расходовании полученных средств.
Другие источники финансирования здравоохранения – это платные услуги, т.е. средства, получаемые клиниками от предоставления платных услуг и обслуживания пациентов по полисам добровольного медицинского образования (ДМС).
Платные медицинские услуги могут оказываться всеми медицинскими учреждениями РФ, независимо от формы собственности. Появившись в 90-е годы, платные медицинские услуги заняли определенную нишу, однако рост их объемов напрямую зависит от двух основных факторов - роста благосостояния населения и возможностей по оказанию таких услуг лечебными учреждениями. Низкие доходы населения, не до конца однозначные правила оказания таких услуг бюджетными организациями и возможность получения бесплатной медицинской помощи в примерно тех же условиях – основные ограничители для роста объемов платных услуг ГКБ. На сегодняшний день практически все ГКБ предлагают населению платные медицинские услуги (в первую очередь это палаты повышенной комфортности и обслуживание пациентов без ОМС), однако только небольшая их часть заключила договора на оказание услуг по ДМС.
Эксперты отмечают, что охват населения полисами ДМС (по нашим оценкам 15-20% населения РФ) уже близок к насыщению.
Основные приобретатели ДМС – крупные компании, компенсирующие медицинское обслуживание для своих сотрудников, уже вошли в систему. Частный рынок ДМС не только недостаточно востребован среди потребителей, но и непопулярен среди страхователей (слишком велики риски того, что приобретатели полисов либо уже болеют, либо подозревают наличие у себя серьезного заболевания).
В настоящее время около половины московских ГКБ уже участвуют в системе ДМС, однако доля доходов от этого вида деятельности в общих доходах бюджетных больниц очень невелика. Во-первых, только небольшая часть полисов ДМС (около 30% предложений рынка) покрывает услуги стационара, поэтому общее число пациентов по ДМС в стационарах незначительно. Во-вторых, услуги стационара покрываются только дорогими и наиболее полными полисами ДМС, и потребители таких полисов предпочитают госпитализацию в частные стационары со сравнительно высоким уровнем обслуживания. И, в-третьих, средняя загрузка стационарных коек в ГКБ столицы довольно велика (более 90%), поэтому ДМС – пациентам в стационарах ГКБ просто не хватает места.
В будущем для обеспечения дальнейшего роста рынка ДМС страховщики будут заинтересованы в предложении новых форм, позволяющих предлагать полисы ДМС по более низким ценам. Скорее всего, это будет некая комбинация услуг по ОМС и ДМС, которая позволит застрахованным лицам получить стандарт медицинского обслуживания по ОМС с некоторыми гарантиями дополнительных услуг в случае необходимости (например, дополнительных обследований, консультаций дополнительных специалистов, нахождения в палате повышенной комфортности). Такая бизнес-модель будет активно привлекать в систему ДМС бюджетные лечебные учреждения. Это сотрудничество, безусловно, должно увеличить приток дополнительных источников финансирования в систему бюджетного здравоохранения (при условии, что ГКБ смогут сократить загрузку коек при сохранении числа пролеченных больных по ДМС). С ростом объемов сотрудничества между ДМС - страховщиками и бюджетными ЛПУ неизбежно активизируется контроль деятельности больниц со стороны страховщиков, что может быть очень полезным в налаживании эффективности работы бюджетных ГКБ.
Страховщики, которые будут стремиться к постоянному снижению расходов на лечение при сохранении качества услуг, будут вовлекаться в операционные процессы больниц, распространяя эффективные и действенные методы работы среди лечебных учреждений, входящих в их сеть.
КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ БАРЬЕРЫ, МЕШАЮЩИЕ БЮДЖЕТНЫМ КЛИНИКАМ УВЕЛИЧИТЬ ОБЪЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ИЗ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ?
На рисунке 3 предоставлены некоторые характеристики для сравнения российской системы с системами здравоохранения в развитых (США, Германия) и развивающихся (Китай) странах. Динамика РФ с 2008 г. демонстрирует рост средней ожидаемой продолжительности жизни (основной индикатор качества системы здравоохранения в стране), а также приближение некоторых показателей (числа врачей и количества коек на 1 тыс. человек) к показателям Европы и США. Тем не менее, без кардинальных изменений в системе управления ЛПУ дальнейшие улучшения вряд ли возможны.
Российское здравоохранение меняется и преобразуется, и существующие на сегодняшний день методы управления уже не справляются с возложенными на ЛПУ задачами. Это значит, что необходимо активно выстраивать новые, более актуальные системы управления больницами. Согласно обновленным в 2012 году правилам оказания платных медицинских услуг, у казенных и бюджетных ЛПУ нет ограничений на оказание платных медицинских услуг. Главврачу больницы необходимо лишь согласовать тарифы на услуги с организацией-учредителем (в случае ГКБ это муниципалитеты).
Правительство постоянно говорит о своей заинтересованности в увеличении самостоятельности бюджетных клиник в распределении получаемых средств, активном использовании бюджетными клиниками альтернативных источников финансирования, а также целенаправленном повышении эффективности и качества лечения и снижении затрат. По нашим оценкам, в период с 2011 по 2012 г. Средний объем финансирования московских ГКБ из внебюджетных источников (то есть от платных услуг ДМС) не превышал 10-15% общего бюджета больниц. В 2013 г. Ситуация практически не изменилась. К тому же, до тех пор, пока средняя продолжительность лечения в московских ГКБ составляет 10-15 дней, главным врачам нет смысла даже задумываться о возможностях увеличения объемов альтернативного финансирования. Все койки заняты, лечить платных больных некогда и негде. Для сравнения, этот показатель в американских клиниках составляет 5-6 дней. Если предположить, что в среднем американцы болеют примерно теми же болезнями, а качество здравоохранения в США не только не хуже, но в некоторых областях и лучше российского, объяснить такую разницу можно лишь отсутствием навыков и мотивации российских врачей в работе по эффективному снижению затрат на лечение.
Что же необходимо сделать российским ГКБ для того, чтобы увеличить объемы финансирования из внебюджетных источников и повысить эффективность расходования получаемых средств?
Во-первых, для перехода на качественно новый уровень управления ГКБ требуется пересмотреть организационную структуру и привлечь к управлению больницей кадры с опытом работы в корпоративных структурах. В западных клиниках руководителем клиники является генеральный директор клиники, которому подчиняются главный врач (осуществляет контроль за медицинским персоналом и управляет основной функцией больницы – лечением больных) и другие прямые заместители директора, отвечающие за все вспомогательные функции работы больницы –финансы и бухгалтерию, ИТ, закупки, юридическую службу и т.д. Пример такой организационной структуры приведен на рисунке 4. Отдельные службы больницы, занимающиеся маркетингом, ценообразованием и другими функциями должны управляться лицами, уже обладающими опытом работы в этих новых для ЛПУ сферах бизнеса.
В российских же лечебных учреждениях роль руководителя практически всегда исполняет главный врач. Управление главным врачом всеми аспектами деятельности больницы было оправдано в период, когда российские ЛПУ имели минимальную самостоятельность в планировании распределении бюджетных средств и расходов, мотивации персонала, управлении закупками и внутренними процессами. Однако теперь, когда взят курс на повышение самостоятельности и автономности ЛПУ, от руководителя клиники требуется уделять значительно больше внимания вспомогательным функциям работы больницы, отличным от лечения. Поэтому руководитель ГКБ должен делегировать отдельному руководителю (главному врачу больницы) процессы контроля и принятия оперативных решений в управлении главной функцией больницы – лечения пациентов.
Во-вторых, мы считаем, что адаптация к новым условиям управления клиниками может быть более успешной при привлечении внешних консультантов, способных поддержать руководство ГКБ в планировании и последовательном внедрении преобразований.
Во всем мире лечебные учреждения активно используют консультантов для самых различных целей – например, для определения новых направлений специализации клиник, разработки системы мотивации и постановки показателей эффективности работы врачей, выявления наиболее перспективных рычагов по сокращению затрат или анализу ценообразования и установке оптимальных тарифов на услуги. Советы и рекомендации от страховщиков ДМС, зачастую имеющих собственные сети эффективно работающих клиник, могут восприниматься бюджетными ЛПУ как вторжение партнеров в сферу чужих интересов. Наем в штат больницы специалистов, обладающих компетенциями и опытом в отстраивании отдельных бизнес-функций не имеет смысла, так как усилия требуются временные (скорее всего это период такой опыт не будет в полной мере востребован больницей. Отдельная команда консультантов, обладающая набором знаний по налаживанию работы бизнесов, а также опытом работы с российскими бюджетными организациями – это наиболее эффективный способ своевременного перехода ГКБ к работе по новым правилам.
В-третьих, и это, пожалуй, самое главное, руководство ГКБ должно действительно осознать необратимость изменений в системе здравоохранения. Государство недвусмысленно дает понять, что расходы бюджета на систему здравоохранения будут постепенно сокращаться и не превысят 3-5% ВВП. В таких условиях ГКБ придется либо вернуться к состоянию 90-х годов, когда больницы просто не в состоянии были оказывать медицинскую помощь населению из-за нехватки средств на содержание больниц (т. е. на закупку медицинских препаратов и расходных материалов или оплату коммунальных услуг), либо научиться эффективно расходовать получаемые из бюджета средства (например, сократить среднее число койко-дней на пациента, научиться эффективно проводить тендеры на закупку расходных материалов и сопутствующих товаров) и увеличить потоки финансирования из альтернативных источников (и это не только платные услуги, но и гранты или фандрайзинг).
Работа в новых условиях потребует от главных врачей ГКБ значительных усилий и перестройки мышления всего персонала больниц. Однако только такие кардинальные преобразования могут вывести российскую систему здравоохранения на качественно новый уровень развития и открыть нашим врачам новые возможности для успешного лечения пациентов.
