Современные методы диагностики и лечения инфаркта миокарда

4182
Современные методы диагностики и лечения инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – это ишемический некроз (гибель) сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения. ИМ является ведущей причиной смертности и инвалидизации в США, Англии, Германии, Франции, Италии и других экономически развитых странах.

По данным академика РАМН Е.И. Чучалина, в России с 1996 г. отмечается значительный рост заболеваемости ИМ, особенно среди лиц молодого и среднего возраста. В нашей стране ежегодно ИМ развивается у 3–4% мужчин в возрасте 40–59 лет. Общая смертность от данного заболевания остается высокой, достигая 30–50%. Около 30% больных ИМ (примерно 100 тыс.) погибают в течение 1 суток, в основном до госпитализации в лечебное учреждение. В этой связи представляется очень важной роль фельдшера и других медицинских работников первичного звена в оказании своевременной доврачебной медицинской помощи указанной категории больных в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее Приказ № 543н). По сути, именно от слаженной и организованной работы сотрудников первичного звена здравоохранения во многом зависит дальнейшее течение, прогноз и судьба больных ИМ.

…Лечение

Основными целями лечения больных ИМ на догоспитальном и госпитальном этапах являются:

• восстановление кровообращения миокарда (коронарная реваскуляризация), предотвращение тромбообразования;

• ограничение очага некроза миокарда;

• предупреждение или скорейшее устранение осложнений ИМ;

• физическая и психологическая реабилитация больных ИМ.

Все больные с подозрением на наличие формирующегося ИМ с зубцом Q, пациенты с острым коронарным синдромом и стойким подъемом сегмента RS–Т должны быть госпитализированы в блок интенсивной терапии кардиологических отделений.

Базисная терапия, которая осуществляется у всех больных ИМ с зубцом Q, независимо от наличия или отсутствия тех или иных осложнений, включает следующие мероприятия:

• купирование боли (анальгезия);

• тромболитическая терапия;

• антитромботическая и антиагрегантная терапия;

• оксигенотерапия;

• применение антиишемических лекарственных средств;

• применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов к ангиотензину II.

В хирургическом лечении ИМ к настоящему времени получили распространение:

• коронарное шунтирование венечных артерий в условиях искусственного кровообращения;

• коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения;

• трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация – создание многочисленных искусственных трансмиокардиальных каналов от эпикарда до эндокарда ЛЖ с помощью высокомощного лазера.

Потребность в коронарном шунтировании может достигать 1000 вмешательств на 1 млн населения в год. Послеоперационная летальность при коронарном шунтировании варьирует от 0,7 до 4%. Благодаря хирургическому лечению удается достичь улучшения прогноза и качества жизни больных ИМ. При своевременном выполнении оперативного вмешательства у 70–80% больных отмечается значительное урежение или полное прекращение приступов стенокардии в условиях обычной активности до 5 лет.

Помимо открытых хирургических вмешательств на сердце все большее распространение получают эндоваскулярные методики лечения ИМ: баллонная коронарная ангиопластика, стентирование КА, реканализация КА, регионарный тромболизис (введение тромболитических препаратов в инфарктзависимую КА с использованием стандартной техники Джадкинса в остром периоде ИМ). Недостатками эндоваскулярных методик лечения являются высокая частота развития повторной закупорки сосудов, опасность окклюзии и перфорации сосуда.

Неотложная медицинская помощь при ИМ в условиях ФАП

Согласно Приказу № 543н, первичная доврачебная помощь больному с ИМ, которая оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в условиях ФАП, ФП, фельдшерских здравпунктов, заключается в своевременной диагностике (по данным обследования больного и ЭКГ) и неотложной медицинской помощи.

Неотложная медицинская помощь в острой стадии ИМ включает, прежде всего, снятие тяжелого болевого приступа. Для этого необходимо в полном объеме использовать современные обезболивающие средства (предпочтительно в/в). Наиболее часто для обезболивания используются наркотические анальгетики. Как правило, хорошего обезболивающего и седативного эффекта удается достигнуть при в/в введении морфина (10–20 мг – 1–2 мл 1% р-ра), или промедола (20–40 мг – 1–2 мл 2% р-ра), или пантопона (20–40 мг – 1–2 мл 2% р-ра).

Для лечения болевого приступа применяют также нейролептаналгезию: комбинированное в/в введение 0,5–0,1 г (1–2 мл 0,005% р-ра) анальгетика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25% р-ра) нейролептика дроперидола. Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех случаях, когда не удается купировать боль с помощью наркотических анальгетиков. Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возникать снижение АД и угнетение дыхательного центра. При возможности используют готовую смесь этих препаратов – таламонал.

Во всех случаях, кроме тех, когда имеются абсолютные противопоказания, на догоспитальном этапе необходимо начать антикоагулянтную терапию в целях ограничения тромбообразования и тромбоэмболических осложнений. Лечение гепарином начинают с создания достаточной его терапевтической концентрации в крови. Первая доза должна быть не ниже 10 000–15 000 ЕД. Действие гепарина при в/в введении начинается немедленно и продолжается 4–6 ч. Помимо тормозящего действия на все три фазы свертывания крови он оказывает обезболивающий эффект.

При остановке сердца, в случае фибрилляции желудочков восстановление синусового ритма может вызвать удар по грудной клетке над областью сердца. Если этого не произошло, следует немедленно произвести дефибрилляцию импульсом мощностью 5000–7000 Вт.

Между разрядами необходимо проводить закрытый массаж сердца и искусственное дыхание (способом рот в рот либо с помощью мешка АМБУ). Для этого больного следует уложить на твердую поверхность, нанести прекардиальный удар кулаком с высоты примерно 30 см в среднюю треть грудины, после чего начать закрытый массаж сердца. Для его проведения нужно положить одну ладонь на другую и резким толчком надавить на грудину больного в ее нижней трети.

Цель проводимых мероприятий – сдавить сердце между грудиной и позвоночником для пассивного выполнения им насосной функции. При каждом толчке грудина должна смещаться в сторону позвоночника на 4–6 см, затем возвращаться в исходное положение. Частота толчков – 60–80 в мин. Руки реаниматора должны быть выпрямлены в локтях, для надавливания следует использовать вес собственного тела, иначе быстро наступает усталость.

Одновременно нужно проводить искусственное дыхание. Оказывающий помощь должен встать на колени у изголовья пострадавшего, одну руку положить под шею, другую – на лоб и запрокинуть его голову назад. При этом рот больного открывается, дыхательные пути становятся проходимы. Если во рту больного находятся зубные протезы, другие инородные тела или рвотные массы, их необходимо удалить. Голова больного должна быть повернута в сторону из-за опасности аспирации.

Также следует максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть пострадавшего. Для этого ее захватывают с обеих сторон у основания (двумя руками) и смещают так, чтобы зубы нижней челюсти оказались впереди линии зубов верхней челюсти. Для предупреждения западения корня языка у больного в бессознательном состоянии нужно ввести воздуховод. Его размер определяется расстоянием от мочки уха больного до угла рта. Воздуховод берут так, чтобы его изгиб смотрел вниз, к языку, а отверстие – вверх, к небу; вводят в рот и продвигают вглубь, касаясь концом неба. Введя воздуховод на 1/2 длины, его поворачивают на 180° и продвигают дальше, пока фланец на наружном конце не упрется в губы.

Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь зажимает нос больного большим и указательным пальцами, плотно прижимает свой рот к его рту и делает резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка больного не начнет подниматься. Затем следует отстраниться, удерживая голову больного в запрокинутом состоянии, и дать осуществиться пассивному выдоху. Грудная клетка при этом опускается. Данный цикл следует повторять 12 раз в минуту.

Применение аппаратов ИВЛ значительно облегчает и повышает эффективность искусственного дыхания. При их отсутствии из гигиенических и эстетических соображений рот больного следует накрыть салфеткой или платком. Если помощь оказывает один человек, то после 15 компрессий грудины следует сделать 2 вдоха.

Если помощь оказывают вдвоем, после каждых 5 сдавлений следует 1 вдох. Необходимо скоординировать свои действия, чтобы исключить одновременное вдувание воздуха и сдавление грудной клетки. Для этого один оказывающий помощь (обычно тот, кто проводит массаж сердца) громко считает вслух, надавливания на грудину: «Раз! Два! Три! Четыре! Пять!», затем командует: «Вдох!», второй проводит вдувание воздуха, после чего цикл повторяется.

Для стимуляции запуска сердца вводят 1 мл 1% адреналина в/в. При наличии воздуховода можно впрыснуть в него (ввести интратрахеально) смесь 2 мл 1% адреналина и 5–7 мл 0,9% NaCl. В случае отсутствия эффекта можно ввести адреналин в той же дозировке повторно через 2–5 мин (суммарно до 5–6 мл). Признаками эффективности сердечнолегочной реанимации являются сужение зрачков, появление их реакции на свет, порозовение кожи, появление пульса на периферических артериях, восстановление самостоятельного дыхания и сознания. При неэффективности реанимации в течение 30 мин ее прекращают.

Если болевой синдром при ИМ осложняется кардиогенным шоком (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже уровня «рабочего» систолического АД у пациентов с артериальной гипертонией), необходимо проводить адекватную аналгезию и оксигенацию, коррекцию гиповолемии. Лечение должно начинаться с в/в капельного введения 1–2 мл 0,2% р-ра норадреналина, разведенного в 250–500 мл изотонического р-ра NaCl. Скорость введения регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца.

После обезболивания, стабилизации гемодинамических показателей, состояния больного ИМ необходима срочная госпитализация в палату интенсивного наблюдения кардиологического отделения. При его отсутствии больных ИМ госпитализируют в терапевтическое отделение ЦРБ. Транспортировка осуществляется в машинах скорой медицинской помощи на носилках в положении лежа в сопровождении фельдшера. 

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×