Использование методологии ATC/DDD для оценки потребления лекарственных средств и эффективности внедрения клинических рекомендаций в стационаре

3968
Использование методологии ATC/DDD для оценки потребления лекарственных средств и эффективности внедрения клинических рекомендаций в стационаре

… В 2007 г. на основании опыта врачей больницы Святого Георга в Республике Татарстан в медицинском учреждении республиканского уровня был разработан и адаптирован к условиям этого стационара сборник клинических рекомендаций (протоколов) «Руководство по организации мероприятий неотложной медицинской помощи и использованию антимикробных средств» (далее – Руководство). В разработке протоколов приняли участие 17 специалистов, практикующих в стационаре, 12 научных сотрудников кафедры клинической фармакологии Казанской государственной медицинской академии последипломного образования. Руководство состоит из 29 разделов и 10 приложений и включает протоколы по лечению неотложных состояний по 29 клиническим ситуациям и по десяти медицинским вмешательствам...

Так, раздел, посвященный гипертоническому кризу, включает десять лекарственных препаратов, наиболее изученных в клинических исследованиях, эффективность, безопасность и доступность которых является наилучшей. В раздел «Профилактическое использование антибиотиков» включены шесть антибиотиков (цефазолин, цефуроксим, метронидазол, гентамицин, ампициллин/сульбактам, ванкомицин) с учетом факторов риска операции. В Руководстве также отражены организационная структура стационара (отделения, контактные телефоны), врачиспециалисты, возможности инструментально-лабораторного исследования.

С целью оценки влияния Руководства на процесс использования лекарств в стационаре был проведен АВС/VEN-анализ до внедрения протоколов (2006 г.) и в процессе использования протоколов (2007 г.). В исследование были включены данные по всем лекарственным средствам, которые закупались в стационар: за 2006 г. – 780 товарно-транспортных накладных и за 2007 г. – 900 (отчеты аптеки стационара). В итоге АВС/VEN-анализ показал, что в 2006 г. на закупку лекарств в стационаре было израсходовано 15 552 426 руб., в 2007 г. – 51 791 245 руб.

В связи с тем, что в 2007 г. в стационаре были открыты новые отделения, в том числе хирургического профиля, анестезиологии/реаниматологии (в дополнение к имеющимся кардиологическому и неврологическому отделениям), это не позволило провести сравнение результатов АВС/VEN-анализа за 2006 и 2007 гг. Более того, Руководство содержит клинические рекомендации по неотложным состояниям, что также ограничивает оценку использования лекарств по представленным показаниям по результату потребления лекарств в течение года.

Для оценки использования лекарств, включенных в клинические рекомендации (протоколы), выбрали три раздела сборника: «Гипертонический криз», «Протекция от кровотечений пациентов, получающих антикоагулянты», «Профилактическое использование антибиотиков» – как наиболее часто встречающиеся ситуации.

С целью сравнения использования лекарств в изменившихся условиях применили стандартизированную АТС/DDDметодологию, позволяющую с помощью «технической» единицы-измерителя оценить потребление лекарств в стационаре за 2006 и 2007 гг. и сравнить полученные результаты.

Суть АТС/DDD-методологии состоит в следующем. В соответствии с международным стандартом лекарственные средства имеют АТС-код и установленную суточную дозу – DDD.

Анатомо-терапевтическая и химическая классификация (Anatomical Therapeutic Chemical – ATC) подразделяет лекарства на группы в зависимости от их действия на определенный анатомический орган или систему, а также от их химических, фармакологических и терапевтических свойств, и лекарству присваивается код, например А10ВВ01 Глибенкламид. DDD (Defi ned Daily Dose – DDD) – это единица измерения: расчетная средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых. Все официально присвоенные АТС-коды и DDD приведены в АТС Index with DDDs на веб-сайте Сотрудничающего центра ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств и ежегодно обновляются...

Применительно к нашим расчетам использование лекарственных средств в условиях стационара оценили по показателю DDD/100 койко-дней. Для определения суточной дозы препарата в единицах DDD количество препарата в миллиграммах (произведение дозы в одной упаковке на количество упаковок), потребляемого в лечебном учреждении, делили на установленную суточную дозу этого лекарственного средства на данный год, принятую ВОЗ. Расчеты проводили по формуле:

Использование методологии ATC/DDD для оценки потребления лекарственных средств и эффективности внедрения клинических рекомендаций в стационаре

где число койко-дней стационара = число коек × средняя занятость койки – один из отчетных показателей деятельности стационара. Источник: отдел медицинской статистики стационара;

количество лекарства – тот объем лекарств, который был использован пациентами стационара за исследуемый период. Источник: отчет аптеки, составленный по товарно-транспортным накладным лекарственных препаратов.

1. Оценка потребления препаратов, используемых при гипертоническом кризе.

Пациенты с гипертоническим кризом нуждаются в лекарственной терапии, а выбор препаратов зависит от присутствия или отсутствия жизнеугрожающего поражения органов-мишеней. Составителями Руководства в данный раздел были включены 10 лекарственных препаратов для купирования гипертонического криза как для внутривенного введения, так и для приема внутрь...

Оценка потребления лекарств для купирования гипертонического криза за исследуемый период времени выявила увеличение использования каптоприла в два раза (2006 г. – 2,9 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 5,3 DDD/100 койко-дней), уменьшение использования атенолола в 2,3 раза (2006 г. – 1,4 DDD/100 койкодней, 2007 г. – 0,59 DDD/100 койко-дней), нифедипина (ретардная форма) в 2,7 раза (2006 г. – 4,4 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 1,6 DDD/100 койко-дней) (рис. 1).

Использование методологии ATC/DDD для оценки потребления лекарственных средств и эффективности внедрения клинических рекомендаций в стационаре

Оценка использования парентеральных форм лекарств для купирования гипертонического криза показала, что произошло увеличение использования фуросемида в два раза (2006 г. – 2,6 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 5,6 DDD/100 койко-дней). Но, поскольку показания к применению фуросемида не ограничены только купированием гипертонического криза, сложно оценить его использование по данному показанию по результату потребления в течение года.

DDD для парентеральных форм магния сульфата и глицерил тринитрата не установлены из-за больших различий в использовании дозировок, поэтому рассчитать и сравнить их использование по данной методологии не представилось возможным.

Включенные в раздел «Гипертонический криз» препараты нитропруссид натрия, фентоламин и клонидин за исследуемый период не закупались, врачи их не назначали. Эти препараты, по всей вероятности, должны быть исключены из раздела по купированию гипертонического криза при пересмотре сборника клинических рекомендаций.

2. Оценка раздела Руководства «Профилактическое использование антибиотиков».

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции. Препаратами выбора, наиболее приемлемыми с точки зрения эффективности и безопасности для антибиотикопрофилактики в хирургии, являются цефалоспорины I–II поколения и ингибитор-защищенные аминопенициллины. Основным препаратом для антибиотикопрофилактики рекомендован цефазолин, вводимый внутривенно за 30 мин до начала операции...

Оценка потребления вышеперечисленных антибиотиков в 2006 и 2007 гг. не выявила тенденций, по которым можно было бы судить о рациональном использовании антибиотиков с целью профилактики в хирургии. Так, за исследуемый период времени выявлено уменьшение DDD/100 койко-дней цефазолина в 1,5 раза (2006 г. – 5,1 DDD/100 койкодней, 2007 г. – 3,3 DDD/100 койко-дней), ванкомицина в 3 раза (2006 г. – 2,75 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 0,9 DDD/100 койко-дней), увеличение DDD/100 койко-дней метронидазола (2006 г. – 0 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 0,17 DDD/100 койко-дней). В то же время DDD/100 койко-дней гентамицина осталась без изменений (2006 г. – 1,4 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 1,4 DDD/100 койко-дней). Ампициллин/ сульбактам и цефуроксим в 2006 и 2007 гг. не закупались (рис. 2).

Использование методологии ATC/DDD для оценки потребления лекарственных средств и эффективности внедрения клинических рекомендаций в стационаре

Судить об использовании антибиотиков с целью профилактики при хирургических вмешательствах в 2006 и 2007 гг. по полученным DDD/100 койко-дней сложно. Такие результаты, возможно, связаны с политикой аптеки стационара «закупать про запас». Полученные результаты должны учитываться при анализе локальных данных о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам, чтобы своевременно вносить изменения в клинические рекомендации (протоколы) по профилактическому использованию антибиотиков.

3. Использование рекомендаций по безопасному применению лекарств на примере раздела «Протекция от кровотечений пациентов, получающих антикоагулянты».

Кроме рекомендаций по выбору лекарств, Руководство содержит разделы с описанием мероприятий по безопасному применению лекарств, например, разделы «Терапевтический лекарственный мониторинг», «Протекция от кровотечений пациентов, получающих антикоагулянты».

Систематический обзор, посвященный выявлению причин развития нежелательных лекарственных реакций, указывает на четыре группы лекарственных препаратов (антиагреганты, диуретики, НПВС и антикоагулянты), с назначением которых ассоциировано развитие более 50% побочных эффектов, приводящих к госпитализации больных…

Оценка потребления антикоагулянтов за исследуемый период времени выявила увеличение использования эноксапарина в 315 раз (2006 г. – 0,084 DDD/100 койкодней, 2007 г. – 26,5 DDD/100 койко-дней), надропарина в 11 раз (2006 г. – 0 DDD/ 100 койко-дней, 2007 г. – 11,6 DDD/ 100 койко-дней). При этом уменьшилось использование нефракционированного гепарина в 2 раза (2006 г. – 27,7 DDD/100 койкодней, 2007 г. – 14,2 DDD/100 койко-дней).

О тенденциях использования варфарина за изучаемый период сложно судить, поскольку варфарин в 2007 г. не закупался, а в 2006 г. DDD/100 койко-дней варфарина составил 3,3 (рис. 3).

Использование методологии ATC/DDD для оценки потребления лекарственных средств и эффективности внедрения клинических рекомендаций в стационаре

Таким образом, как в 2006 г., так и в 2007 г. в стационаре число пациентов, получающих антикоагулянты, было высоким и имело выраженную тенденцию к увеличению: суммарная DDD/100 койкодней антикоагулянтов (гепарин, эноксапарин, надропарин, варфарин) в 2006 г. составила 31, в 2007 г. – 53.

Согласно инструкции по медицинскому применению эноксапарина, в 0,01– 0,1% случаев сообщалось о развитии тяжелых кровотечений, включая внутричерепные и забрюшинные кровоизлияния. Классификация частоты нежелательных побочных реакций лекарств относит этот диапазон к редким проявлениям побочных реакций. Вместе с тем, учитывая, что в 2007 г. на каждые 100 мест в стационаре каждый день 26 пациентов получали 40 мг эноксапарина, риск развития тяжелых кровотечений нельзя исключить. Пациенты, получающие низкомолекулярные гепарины, не нуждаются в рутинном мониторинге. Однако анализ анти-Xa-фактора рекомендуется проводить в следующих случаях: при повышении креатинина свыше 150 мкмоль/л; если вес пациента более 100 кг, у беременных. АЧТВ (активированное частичное протромбиновое время) при применении низкомолекулярных гепаринов увеличивается только при передозировке, поэтому применяется как индикатор передозировки.

Основным методом контроля безопасности при применении нефракционированного гепарина путем внутривенных инфузий является определение активи рованного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Частота кровотечений при использовании варфарина (непрямого антикоагулянта) составляет от 9 до 26,5%, из них на «большие», т. е. требующие переливания крови, хирургического вмешательства или повлекшие за собой смерть больного (желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт), приходится от 0,3 до 4,2% в год. Основным методом контроля безопасности при применении непрямых антикоагулянтов является определение МНО и активное выявление кровотечений.

Оценка потребления антиагрегантов за исследуемый период времени выявила уменьшение использования ацетилсалициловой кислоты в 2,6 раза (2006 г. – 40 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 15 DDD/100 койко-дней), увеличение потребления клопидогреля в 3,5 раза (2006 г. – 0,5 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 18 DDD/100 койко-дней).

Следует отметить, что при расчетах DDD антиагрегантов и антикоагулянтов отсутствовала информация о том, были ли эти пациенты одними и теми же.

При оценке использования лекарственных средств в стационаре за 2006 и 2007 гг. не проводился анализ числа одновременно принимаемых пациентом препаратов. Однако с учетом высоких показателей потребления в стационаре антикоагулянтов, антиагрегантов и результатов исследований, показавших, что назначение нескольких препаратов значительно повышает возможность развития лекарственных взаимодействий, рекомендации раздела «Протекция от кровотечений пациентов, получающих антикоагулянты» и следование им являются существенным вкладом в обеспечение безопасного использования антикоагулянтов в стационаре…

*Статья приведена с сокращениями 

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль