«Острый живот» – ошибки в диагностике на догоспитальном этапе

6413
«Острый живот» – ошибки в диагностике на догоспитальном этапе

«Острый живот» – собирательное понятие, указывающее на абдоминальную катастрофу. Самостоятельного диагноза «острый живот» не существует.

Для острых заболеваний брюшной полости, которые объединены в понятие «острый живот», важнейшими являются 2 характеристики:

• внезапное начало (нередко среди полного здоровья);

• быстрое прогрессирование патологического процесса.

Таким образом, «острый живот» включает в себя заболевания, которые с самого начала сопровождаются воспалением брюшины либо при которых перитонит развивается позже:

• острые воспалительные процессы (аппендицит, холецистит, панкреатит, острый сальпингоофорит и др.);

• острые невоспалительные процессы (перфорации полых органов при язвах или опухолях ЖКТ, пищеводно-гастродуоденальные кровотечения, ущемленные грыжи, острая кишечная непроходимость, нарушения мезентериального кровообращения, нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника и др.);

• травматические повреждения (повреждение полых и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства).

Большинство перечисленных заболеваний требуют срочного хирургического вмешательства.

Диагностика

Основными признаками, позволяющими заподозрить заболевания из группы «острого живота», являются:

• боль;

• напряжение передней брюшной стенки;

• наличие симптомов раздражения брюшины.

Фельдшеру скорой помощи нужно помнить, что отсутствие любого из этих признаков часто свидетельствует против наличия у больного заболеваний из группы «острый живот». Исключение могут составлять только пищеводно-гастродуоденальные кровотечения.

Абсолютных признаков, которые бы рано проявлялись и всегда легко распознавались, у больных с «острым животом» не существует. Многие признаки являются либо неспецифическими, «предупреждающими» (тошнота, рвота, повышение температуры тела и др.), либо поздними («доскообразный» живот, вздутие живота, икота и др.).

На догоспитальном этапе важнейшими и наиболее постоянными оказываются 2 признака:

• внезапное появление интенсивной постоянной или приступообразной боли в животе;

• напряжение передней брюшной стенки (именно напряжение передней брюшной стенки называют сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф).

Поэтому первым важнейшим диагностическим мероприятием при подозрении на «острый живот» является внимательная пальпация передней брюшной стенки в целях выявления мышечной защиты! Чуть позже возникновения напряжения брюшной стенки выявляется положительный симптом Щеткина – Блюмберга…

Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», всегда указывать диагноз заболевания. Естественно, к этому надо стремиться. Однако в практике на догоспитальном этапе такое не всегда осуществимо. Поэтому на догоспитальном этапе основное значение принадлежит диагностике самого факта абдоминальной катастрофы и тактике ведения пациента:

• не проводить никаких мероприятий, которые могли бы «затушевать» клинические проявления (введение анальгетиков) до установления точного диагноза;

• экстренная госпитализация;

• максимально быстрая и точная расшифровка диагноза;

• определение показаний и срока проведения оперативного лечения.

Если у больных с «острым животом» правильный диагноз установлен в первые 6 ч от начала заболевания, летальность минимальна, если этот срок увеличивается до 12 ч, летальность возрастает в 2 раза, до 24 ч – в 3 раза, до 48 ч – в 4 раза.

Большие трудности для диагностики представляют ситуации, при которых боль и напряжение передней брюшной стенки выражены слабо или отсутствуют:

• малосимптомное течение острых заболеваний у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с тяжелой соматической патологией (хроническая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, ранее перенесенные тяжелые травмы или инсульты и др.);

• пищеводно-гастродуоденальные кровотечения, для которых характерны рвота с кровью или рвота цвета «кофейной гущи», мелена, снижение АД, тахикардия и др. при отсутствии боли в животе и мышечной защиты.

Большую трудность представляет диагностика «острого живота» у детей, беременных, пожилых и стариков. Здесь чаще встречаются диагностические ошибки. Среди пожилых пациентов летальных исходов достоверно больше, чем среди больных молодого и зрелого возраста.

Исходя из вышеперечисленного, следует помнить правило Коупа: если острая боль в животе, возникающая на фоне полного благополучия, продолжается более 6 ч, требуется срочная операция, т. к. речь идет об острой хирургической патологии брюшной полости.

Кроме острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих срочной операции, существует свыше 80 заболеваний, которые могут симулировать картину «острого живота», но при этом совершенно не требуют хирургического вмешательства: сахарный диабет, инфаркт миокарда, перикардит, нижнедолевая пневмония, диафрагмальный плеврит, острый гепатит, описторхоз, геморрагический васкулит, остеохондроз позвоночника, опоясывающий герпес, альгодисменорея, эндометриоз, истерия и др.

Практика работы скорой помощи показывает, что чаще всего ошибки в диагностике «острого живота» возникают при следующих заболеваниях:

• острый аппендицит;

• острая кишечная непроходимость;

• язвенные гастродуоденальные кровотечения (до появления явных симптомов: рвоты «кофейной гущей» и мелены);

• прервавшаяся внематочная беременность;

• апоплексия яичника;

• острый сальпингоофорит, пельвиоперитонит;

• травмы живота с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка).

Острый аппендицит

Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений. И.И. Греков* образно назвал его «хамелеоноподобным заболеванием», И.И. Джанелидзе** – «многоликим» и «коварным». Почти все симптомы острого аппендицита неспецифичны, т. е. могут быть и при других болезнях живота. Ошибки в диагностике острого аппендицита возникают при обращении больного в первые часы от начала заболевания. Примерно у 50–80% больных боль вначале локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера – Волковича) и только спустя некоторое время (через 1–6 ч) опускается в правую подвздошную область.

Если больной обращается за медицинской помощью в тот период, когда боль еще не локализована в правой подвздошной области, это создает серьезные трудности в диагностике аппендицита, т. к. живот еще остается мягким, а характерные «аппендикулярные» симптомы выявляются лишь спустя некоторое время.

Именно в первые часы развития острого аппендицита допускается самое большое количество диагностических ошибок! Нередко больным ставят диагноз острого гастрита, обострения хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей. Чтобы диагностическая ошибка не привела к ошибке тактической, необходимо во всех случаях обращения больных в службу скорой помощи по поводу боли в эпигастрии в первые часы заболевания (после регистрации ЭКГ и исключения острой коронарной патологии) госпитализировать больного в хирургическое отделение.

Также нужно помнить, что далеко не всегда острый аппендицит протекает в типичной форме. Основной причиной атипичного течения является атипичное расположение отростка. Поэтому при неясном диагнозе «острый аппендицит» должен стоять на первом месте.

Острая кишечная непроходимость

Эта группа состояний, основным признаком которых является нарушение продвижения содержимого кишечника по направлению к прямой кишке.

Главные симптомы начального периода: боль, тошнота и рвота, нарастающая задержка газов. Эти симптомы характерны для всех видов механической кишечной непроходимости, независимо от ее уровня и причины.

Для ранней диагностики кишечной непроходимости очень важно тщательно собрать анамнез заболевания. И.И. Джанелидзе говорил, что одной из главных причин поздней диагностики острой кишечной непроходимости является «вопиющая неполнота анамнеза».

При сборе анамнеза И.И. Джанелидзе рекомендовал обязательно уточнять следующее:

• острое или медленное начало?

• первый приступ или повторный?

• были ли операции на органах брюшной полости?

• была ли травма живота?

• применялось ли дома самолечение?

На этапе скорой помощи в диагностике острой кишечной непроходимости очень удобно пользоваться правилом профессора Ю.И. Датхаева: «Если хотя бы один из главных признаков кишечной непроходимости – жестокая боль, рвота, полная задержка газов – выражен со всей интенсивностью – этого должно быть достаточно, чтобы заподозрить непроходимость кишечника».

Язвенные гастродуоденальные кровотечения, прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника

Эти три заболевания из группы «острого живота» проявляются в первую очередь нарастающей кровопотерей. Поэтому общими для них являются следующие признаки: головокружение, слабость, сердцебиение, бледность кожных покровов, одышка, снижение АД, обмороки. Указанные жалобы нередко трактуются фельдшерами скорой помощи как вегетососудистая дистония, поэтому больной не госпитализируется. Только после появления развернутой картины геморрагического шока (а при гастродуоденальном кровотечении – рвоты «кофейной гущей» или мелены), нередко при повторном вызове скорой помощи через несколько часов больному выставляется правильный диагноз и проводится госпитализация.

Чтобы избежать ошибки, фельдшеру скорой помощи нужно пользоваться правилом: при любом немотивированном снижении АД, приступообразной слабости с бледностью кожных покровов следует подумать о внутреннем кровотечении, для правильной диагностики у всех женщин детородного возраста надо тщательно собирать гинекологический анамнез, у мужчин– «язвенный» анамнез, у всех больных предполагать возможность травмы живота с повреждением паренхиматозных органов!

«Острый живот» в гинекологии

Диагностика «острого живота» в гинекологии – непростая задача для фельдшера скорой помощи. Но именно на догоспитальном этапе решается жизнь и дальнейшая судьба молодой женщины. Поэтому нужно отдельно остановиться на вопросах сбора жалоб, анамнеза и объективного исследования гинекологических больных.

Непременное условие для сбора анамнеза – спокойная обстановка в отсутствие других лиц (в т. ч. ближайших родственников), что позволяет задать пациентке необходимые вопросы и получить точные и достоверные ответы. Несоблюдение только одного этого условия может повлечь сознательную дезинформацию и привести фельдшера к трагической диагностической ошибке.

Прежде всего необходимо выяснить основные жалобы, послужившие поводом для вызова скорой помощи: боль, кровотечение, повышение температуры тела, появление патологических выделений из влагалища, тошнота, рвота, диарея, расстройство мочеиспускания, обморок, нарушение общего состояния и т. д.

Жалобы на боль, слабость, головокружение, обморочное состояние, рвоту, кровотечение необходимо выяснить детально (время появления, возможную причину, продолжительность, прием медикаментов и их эффективность и др.).

При сборе гинекологического анамнеза нужно получить сведения о половой жизни, беременностях, родах, абортах, использовании внутриматочных контрацептивов, гинекологических заболеваниях, операциях. По возможности, следует точно выяснить начало и окончание последней менструации, ее характер, обильность, длительность, отличие от предыдущих менструаций (это связано с тем, что женщина может принять за очередную менструацию боль и мажущие кровянистые выделения из влагалища при начавшемся самопроизвольном аборте или при прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта).

Обязательными методами объективного обследования гинекологических больных является измерение АД, определение ЧСС, термометрия и пальпация живота. Пальпацию живота проводят планомерно, бережно, внимательно, соблюдая общепринятую методику, обязательно определяют симптомы раздражения брюшины (симптом Куленкампфа, симптом Щеткина – Блюмберга).

Сальпингоофорит – воспаление придатков матки (яичников и маточных труб). Среди гинекологических заболеваний острый сальпингоофорит занимает первое место.

Пельвиоперитонит (от pelvis – таз, peritoneum – брюшина) – локализованное воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза.

При проведении дифференциального диагноза на этапе скорой помощи нередко возникают трудности в связи с тем, что большинство острых воспалительных заболеваний органов малого таза не имеют строго специфичных симптомов.

При осмотре больных сальпингоофоритом и пельвиоперитонитом (независимо от причины их развития) можно отметить, что передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания (этот признак помогает отличить пельвиоперитонит от «хирургического» перитонита, например при остром аппендиците).

Если воспалительный процесс локализован только в полости малого таза, то при пальпации передней брюшной стенки мышечная защита отсутствует или выражена слабо (что также отличает пельвиоперитонит от «хирургического» перитонита). Несмотря на отсутствие мышечной защиты, пальпация в гипогастрии резко болезненна, здесь же выражен симптом Щеткина – Блюмберга. При аускультации кишечника при пельвиоперитоните (в отличие от «хирургического» перитонита) практически всегда можно выслушать перистальтические шумы кишечника (при «хирургическом» перитоните перистальтика не выслушивается).

Фельдшеру скорой помощи важно помнить, что в сомнительных случаях, когда невозможно провести дифференциальную диагностику острой гинекологической и острой хирургической патологии, больная должна быть доставлена в первую очередь в хирургический стационар.

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

  

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×