text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Оформление карты вызова скорой медицинской помощи

  • 7 марта 2018
  • 33356

Оформление карты вызова скорой медицинской помощиПри оформлении карты вызова скорой помощи необходимо стремиться к ясности, полноте, точности и однозначности. 

Ясно изложенный, но сложный текст поймет специалист, в то время как простой, но неясный текст понять не сможет никто.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Полнота описания – это указание всех факторов, влияющих на суждения фельдшера, поставленный диагноз, оказанную помощь, тактику и прогноз.

Главное в статье:


Требования к оформлению карты вызова скорой медицинской помощи

Писать в карте надо только самое существенное, чтобы врач-эксперт смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и фельдшер при выполнении вызова к пациенту.

Более подробно следует описывать жалобы, анамнез и объективные данные того заболевания, которое послужило поводом к вызову бригады СМП.

Не следует писать лишнего, например описывать стул или мочу, если вызов был по поводу травмы конечности, или подробно расшифровывать термин «сознание ясное», если исчерпывающие жалобы и анамнез получены от самого пострадавшего.

В то же время необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра пациента не выявлено.

Например, пациенту был выставлен диагноз «ОРВИ», но в карте вызова скорой медицинской помощи есть запись «ригидности затылочных мышц нет». Она указывает, что фельдшер думал о возможном менингите и провел дифференциальную диагностику.

Стремясь к полноте описания, избегая лишних слов и выражений, использовать короткие и простые слова…

Примеры заполнения карты: жалобы

Важно выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. Заполнение этого раздела необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП. Именно они являются отправной точкой для установления диагноза. Затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости.

Что указывать в карте вызова скорой помощиВажно не просто перечислить жалобы, но и дать их характеристику. Например, боль (одна из самых частых жалоб при вызове СМП) имеет 9 характеристик: сила, характер, локализация, распространенность, иррадиация, продолжительность, наличие или отсутствие провоцирующих факторов (поворот туловища, кашель, физическая нагрузка и др.), наличие факторов, облегчающих боль (определенное положение тела при остеохондрозе, прием нитропрепаратов при стенокардии, антацидов при патологии желудка и др.), время появления.

Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они появились, впервые или нет они возникли; если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев.

Не следует думать, что подробный сбор жалоб и их характеристики – слишком трудоемкая работа. По мере накопления опыта сбор жалоб станет быстрым и привычным делом, которое облегчит и ускорит последующее объективное обследование и постановку диагноза.

Фельдшеру СМП, особенно начинающему, при сборе жалоб и анамнеза очень важно уметь контролировать беседу с больным. Не следует длительно выслушивать неконкретные жалобы или многолетний, но неинформативный анамнез. Нередко бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях. Поэтому, чтобы получить достаточную и однозначную информацию, следует формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные пациенту и позволяющие ему дать короткие ответы.

Должностная инструкция врача скорой медицинской помощи

Должностная инструкция врача скорой медицинской помощи
посмотреть/скачать>>

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Анамнез болезни и анамнез жизни

Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова СМП.

Нельзя подменять описание анамнеза (например: «со слов родственников: 20 мин назад в течение 3–4 мин был приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка, в момент приступа он лежал на кровати») диагнозом («со слов родственников: у пациента был приступ эпилепсии»), поскольку это неизбежно приведет к диагностическим ошибкам.

В этом разделе нужно указать и другие сведения: цифры привычного и максимального АД (например, для больных инфарктом миокарда или гипертонической болезнью), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление о его адекватности и эффективности (например, для больных бронхиальной астмой прием системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов).

Необходимо также указать препараты, принятые до прибытия СМП, их дозы и время приема.

При инфекционном заболевании следует подробно описать эпидемиологический анамнез в пределах инкубационного периода предполагаемого заболевания.

Анамнез жизни должен отражать ту патологию, которая имеет прямое отношение к заболеванию, в какой-то мере объясняет общее состояние или влияет на оказание экстренной помощи и тактику ведения пациента.

Указание анамнеза при оформление карты вызоваКрайне важно выяснить наличие лекарственной непереносимости или аллергии, указать ее вид (острая крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок и т. п.) и те препараты, которые ее провоцировали.

Указать источник полученной информации: со слов пациента, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет достоверность информации. Если выяснить какие-либо анамнестические сведения невозможно (человек без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация со слов соседей), то указать: «достоверный анамнез выяснить не удалось» и перечислить полученные сведения.

Иногда пациент отрицает наличие каких-либо заболеваний, т. к. до использования карты вызова СМП считал себя здоровым, в этом случае можно указать «до настоящего времени считал(а) себя здоровым(ой)».

Локальный статус в карте вызова скорой помощи

Описывая локальные патологические изменения (раны, кровоизлияния, рубцы, элементы сыпи и др.), указывают их размер, точную локализацию относительно анатомической области тела, опознавательных точек или линий.

Нельзя заменять описание выявленных изменений (например, «кровоточащая линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны является подкожно-жировая клетчатка») диагнозом (в данном случае: «резаная рана»).

Ошибки в оформлении карты вызова скорой помощиОшибкой является указание для резаных, колото-резаных, рубленых ран двух размеров (длины и ширины), эти раны имеют только один размер – длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев. То, что нередко считают шириной, является зиянием раны, которое зависит от расположения повреждения.


Экстренная помощь

В случае отказа пациента или его законного представителя от медицинской помощи и/или госпитализации необходимо оформить отказ (см. ниже).

Оказание медицинской помощи без согласия пациента или его законного представителя на этапе СМП допускается в следующих случаях:

  • если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека
  • если состояние человека не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в этом случае причину оказания экстренной помощи без согласия пациента или его законного представителя необходимо указать в карте вызова скорой помощи);

  • наличие заболевания, представляющего опасность для окружающих;

  • наличие тяжелого психического расстройства;

  • совершение больным общественно опасного деяния.

Все экстренные медицинские мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе в подавляющем большинстве случаев возможно проведение только патогенетических и/или симптоматических мероприятий. При этом патогенетические мероприятия как наиболее важные должны быть проведены раньше, чем симптоматические.

Карта вызова скорой помощи должна содержать описание экстренной помощи в той последовательности, в которой она проведена. Например, больному с острым коронарным синдромом были последовательно введены препараты нитроглицерин, морфин, ацетилсалициловая кислота, беталок (метопролол), гепарин и проведена ингаляция кислорода.

Но если в описании будет указана иная последовательность, например: ингаляция кислорода, гепарин, нитроглицерин, беталок, ацетилсалициловая кислота, морфин, то это будет ошибкой, т. к. нитроглицерин, морфин, беталок занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при остром коронарном синдроме и применять их последними – значит затягивать болевой синдром.

Описание экстренной помощи в карте вызова Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте экстренной помощи (например, при остром коронарном синдроме не применен морфин), то из карты должно быть ясно, почему это было сделано (например, в анамнезе у больного – бронхиальная астма). В любом случае отход от общепринятых стандартов или схем лечения должен быть абсолютно обоснован.

У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, перечисляются не только проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указывается точное время проведения мероприятий. Только это позволит оценить своевременность и адекватность экстренной помощи. В противном случае правильность экстренной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия (например, трактоваться как ошибка в оказании помощи).

В карте также описывают эффект от проведенных лечебных мероприятий. При этом не следует пользоваться малоинформативной записью «самочувствие пациента улучшилось», необходимо отметить, в чем заключалось это улучшение, например «болевой синдром купирован».

Нередко фельдшер СМП дает рекомендации. В данном случае не следует ограничиваться в карте вызова СМП записью «даны рекомендации», необходимо их расшифровать.

Отказа от медицинской помощи госпитализации

Госпитализация

Следует указывать способ транспортировки, а в случае несоблюдения установленных правил (например, отказ пациента с острым коронарным синдромом от транспортировки на носилках) – их причины.

При транспортировке тяжелобольного в стационар нужно оповестить приемное отделение, о чем сделать запись в карте вызова скорой помощи (например, через диспетчера СМП в приемное отделение сообщено о его госпитализации  с диагнозом «астматический статус»).

Запись о госпитализации в карте вызова скорой медицинской помощиВ карте вызова указывается время доставки больного в стационар и врачу какой специальности он передан (в сложных, конфликтных, криминальных случаях это нужно делать под роспись). Если пациент отказывается от медицинского вмешательства и/или госпитализации, отказ необходимо грамотно оформить.

Требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства

  • в доступной форме пациенту должны быть разъяснены все последствия отказа;
  • отказ с указанием возможных последствий подписывается больным (или его законным представителем) и медицинским работником.

В случае отказа пациента от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику (для участкового врача) или оформить активное посещение пациента для бригады СМП (желательно, чтобы его провел тот же фельдшер).



 

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.