Современные принципы диагностики и лечения нестабильной стенокардии

2145
Современные принципы диагностики и лечения нестабильной стенокардии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострения. Периоды обострения ИБС характеризуются быстрым формированием «осложненной» атеросклеротической бляшки с нарушением целостности ее фиброзной оболочки (разрывы, эрозии) и образованием на месте повреждений пристеночного или закупоривающего просвет сосуда тромба.Обострение ИБС может проявляться нестабильной стенокардией (НС). Этот термин используется для обозначения наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого специфично быстрое прогрессирование коронарной недостаточности, высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ), внезапной сердечной смерти (до 20–25% в течение 1 года).

Своевременная диагностика НС позволяет вовремя оказать доврачебную медицинскую помощь больным с высоким риском фатальных осложнений. В оказании доврачебной медицинской помощи указанной категории больных, которая регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, очень важную роль играют медицинские работники первичного звена.

Этиология и патогенез

В основе клинических проявлений НС лежит механизм острого нарушения коронарного кровообращения в результате тромбоза коронарных артерий на фоне атеросклеротической бляшки с надрывами и изъязвлениями ее фиброзной оболочки, выпадением содержимого

липидного ядра в просвет сосуда и/или повреждением эндотелия.

Диагностика

На современном этапе диагностический поиск при НС преследует

следующие цели:

1) подтверждение диагноза НС и ее клинического варианта и проведение дифференциального диагноза с острым ИМ;

2) оценка характера и степени повреждения миокарда;

3) выделение среди больных НС лиц с высоким риском развития острого ИМ и/или внезапной сердечной смерти.

Для решения этих задач необходимо оценить динамику болевого синдрома на фоне антиангинальной терапии, динамику ЭКГ, динамику концентрации тропонина Т в крови, данные эхокардиографии, коронароангиографии, состояние системы гемостаза.

ЭКГ по Холтеру является наиболее информативным методом изучения электрической активности сердечной мышцы у больных НС. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет выявить ишемические изменения во время спонтанных приступов стенокардии, частоту и продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии, преходящие нарушения ритма и проводимости. У большинства больных НС при суточном мониторировании выявляются транзиторные ишемические изменения сегмента RS-T, в т. ч. эпизоды безболевой ишемии. Чаще наблюдается смещение сегмента RS-Т ниже изоэлектрической линии (на 1 мм и более), что свидетельствует о возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда.

В условиях ФАП решающее значение в диагностике НС имеет оценка клинических проявлений и данных ЭКГ в динамике. Исследование ЭКГ в межприступном периоде имеет ограниченное значение, особенно у больных с впервые возникшей стенокардией и спонтанной стенокардией Принцметала. Лишь при глубокой и распространенной ишемии с очагами повреждения миокарда на ЭКГ в течение 1–4 дней могут регистрироваться преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса.

Чаще наблюдается депрессия сегмента RS-T (более 1 мм) горизонтального или косонисходящего типа, которая сочетается с изменениями зубца Т. Регистрируется сглаженность зубца Т или формирование отрицательных равносторонних и остроконечных («коронарных») зубцов Т (больше 1 мм). В других случаях отрицательная динамика Т является единственным электрокардиографическим подтверждением развившейся ишемии миокарда. Сохранение этих изменений в течение нескольких дней после начала клинических признаков обострения ИБС указывает на более глубокое ишемическое повреждение миокарда. 

Отрицательная динамика ЭКГ может выявляться при прогрессировании безболевой ишемии миокарда, у пациентов без болевого синдрома. Любая более или менее стойкая отрицательная динамика

ЭКГ у больного ИБС, даже если она не сопровождается болевыми ангинозными приступами, требует углубленного обследования на предмет наличия или отсутствия других признаков дестабилизации болезни. Подъем сегмента RS-T выше изолинии может указывать на трансмуральную ишемию миокарда, развившуюся вследствие закупорки коронарной артерии. Стойкий по времени подъем сегмента RS-T выше изолинии характерен для развивающегося ИМ.

Лечение

Основной целью лечения больных НС является снижение риска возникновения ИМ и внезапной смерти, уменьшение последствий острой распространенной ишемии миокарда. Согласно Российским рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (2009), на современном этапе целесообразно использовать следующие медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:

• антиишемические (антиангинальные) лекарственные средства: β-адреноблокаторы, нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов;

• антитромбиновые препараты: гепарины (нефракционированный, низкомолекулярные), прямые ингибиторы тромбина;

• антитромбоцитарные агенты: аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины);

• коронарная реваскуляризация: транслюминальная коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование.

Неотложная медицинская помощь больным с нестабильной стенокардией в условиях ФАП

Первичная доврачебная помощь в условиях ФАП, фельдшерских здравпунктов заключается в своевременной диагностике (по данным обследования больного и ЭКГ) и оказании неотложной медицинской помощи.

Поскольку НС является в большинстве случаев прогностически неблагоприятной, тактика ведения и оказания неотложной помощи на ФАП соответствует таковой при ИМ. Неотложная медицинская помощь начинается со снятия болевого приступа. Для этого необходимо в полном объеме использовать современные обезболивающие средства, предпочтительнее их в/в введение. Наиболее часто для обезболивания используются наркотические анальгетики. Как правило, хорошего обезболивающего и седативного эффекта удается достигнуть в/в введением морфина (10–20 мг 1–2 мл 1% р-ра) дробно, или промедола (20–40 мг 1–2 мл 2% р-ра), или пантопона (20–40 мг 1–2 мл 2% р-ра).

В случае отсутствия эффекта для лечения болевого приступа применяют нейролептаналгезию: комбинированное в/в введение 0,5–0,1 г (1–2 мл 0,005% р-ра) анальгетика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25% р-ра) нейролептика дроперидола. Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех случаях, когда не удается купировать боль с помощью наркотических анальгетиков. Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возникать снижение АД и угнетение дыхательного центра. При возможности используют готовую смесь этих препаратов – таламонал.

Если болевой синдром осложняется кардиогенным шоком (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже уровня «рабочего» систолического АД у пациентов с артериальной гипертонией), то необходимо проводить адекватную аналгезию и оксигенацию, коррекцию гиповолемии. Лечение должно начинаться с в/в капельного введения 1–2 мл 0,2% р-ра норадреналина, разведенного в 250–500 мл изотонического р-ра NaCl. Скорость введения регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца.

После обезболивания, стабилизации гемодинамических показателей, состояния больного НС необходима госпитализация в палату интенсивного наблюдения кардиологического отделения. При ее отсутствии больных НС госпитализируют в терапевтическое отделение ЦРБ. 

Транспортировка осуществляется в машинах скорой медицинской помощи на носилках в положении лежа в сопровождении фельдшера.

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии журнала

Перейти к другим публикациям журнала

Узнать о подписке на журнал 

Инструменты "МЦФЭР Медицина" для экономистов и главных врачей:

Электронная система "Экономика ЛПУ" Получите тестовый доступ и читайте о том, что должна включать в себя маркетинговая политика медицинской организации, оказывающей платные медицинские услуги
Журнал "Правовые вопросы в здравоохранении" Подпишитесь и читайте в журнале "Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, по адвокатскому запросу"


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль